连枷胸合并血气胸机械通气护理个案

2026/06/16连枷胸合并血气胸机械通气护理个案汇报人：胸外科护理组目录疾病概述与病理机制病例资料汇报护理评估与诊断机械通气护理胸腔闭式引流护理并发症预防与管理康复护理与总结01020304050607疾病概述与病理机制01连枷胸的定义与分型连枷胸定义多根多处肋骨骨折（通常≥3根相邻肋骨的双处骨折）后，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，形成"浮动胸壁"的严重胸部创伤。严重胸部创伤临床分型前壁型侧壁型最常见后壁型浮动胸壁位于胸廓前侧，反常呼吸最显著，对循环影响最大浮动胸壁位于胸廓侧壁，临床最常见类型浮动胸壁位于胸廓后侧，因背部肌肉丰厚，反常呼吸相对较轻流行病学特征41-60岁男性好发冬季夜间高发交通事故为首要致伤因素占创伤病例5%-10%反常呼吸的病理生理机制反常呼吸是连枷胸的核心病理表现，其发生机制与危害呈级联放大效应反常呼吸形成机制吸气时胸腔负压增大，软化区胸壁内陷，限制肺膨胀呼气时胸腔正压增大，软化区胸壁外凸，阻碍气体排出双侧胸腔压力不平衡，导致纵隔左右摆动级联危害通气障碍有效潮气量锐减，肺泡通气不足换气障碍肺挫伤致肺毛细血管通透性增加，间质水肿，弥散功能下降循环抑制纵隔摆动影响腔静脉回流，心输出量下降低氧血症通气/血流比例失调，肺内动静脉分流增加连枷胸合并血气胸的临床特点病情危重程度15%-35%死亡率94.4%合并血气胸占比（68/72例）血气胸形成机制肋骨骨折断端刺破胸膜及肺组织，致气胸与血胸并存肺挫伤致肺实质出血，加重胸腔积血叠加危害胸腔积血积气压迫肺组织，加重肺不张与低氧血症失血导致有效循环血量不足，诱发失血性休克血液刺激胸膜产生剧烈胸痛，抑制咳嗽反射，痰液淤积凝固性血胸及脓胸风险显著升高临床数据68/72例94.4%连枷胸患者合并血气胸占比基于72例连枷胸病例统计机械通气的治疗地位与指征"呼吸内固定"机械通气是纠正连枷胸反常呼吸、改善低氧血症最有效的方法内固定作用正压通气消除反常呼吸运动，稳定胸壁氧合支持纠正低氧血症及呼吸性酸中毒，改善组织供氧通气模式常用SIMV+PSV+PEEP或容量控制+PEEP，PEEP水平从5cmH₂O开始调节机械通气指征PaO₂<60mmHg胸壁固定后仍无法纠正的严重低氧血症ARDS先兆呼吸窘迫综合征先兆呼吸频率>30次/分进行性呼吸困难意识障碍自主呼吸不能维持有效通气病例资料汇报02患者基本信息与主诉基本信息姓名：张某性别/年龄：男，45岁职业：货车司机主诉与现病史主诉：车祸致左侧胸痛、呼吸困难2小时车祸撞击：2小时前驾驶货车与轿车相撞，左侧胸壁直接撞击方向盘疼痛特征：当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈刺痛样，随呼吸、咳嗽及体位变动明显加重呼吸困难：表现为呼吸急促、自觉空气不足，无咯血、无意识障碍急救处理：急救车送入我院，途中予鼻导管吸氧2L/min既往史既往体健：否认高血压、糖尿病等慢性病史无手术外伤史：无既往手术及重大外伤记录无药物过敏史：否认药物及食物过敏史吸烟史20年：每日约10支，为胸部损伤高危因素入院查体与辅助检查入院查体体温37.2℃脉搏102次/分呼吸26次/分血压128/82mmHg血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）急性痛苦面容，强迫半坐卧位左侧胸壁3cm×4cm皮下气肿左侧第4-7肋腋前线至腋后线区域压痛明显，可触及骨擦感该区域胸壁反常呼吸运动（吸气内陷、呼气外凸），范围约3cm×4cm左肺下叶呼吸音明显减弱辅助检查胸部CT左侧第4-7肋多发骨折伴断端移位，左侧胸腔少量积液，双肺下叶斑片状模糊影（肺挫伤）血气分析pH7.38PaO₂85mmHgPaCO₂38mmHgBE-1.2mmol/L血常规WBC11.5×10⁹/LN%82%Hb130g/L治疗经过与转科急诊处理高流量吸氧6L/min，SpO₂波动于85%-88%急行左侧胸腔闭式引流，引出淡红色液体约150ml静脉予帕瑞昔布钠镇痛40mgq12h胸带加压外固定浮动胸壁病情变化与转科反常呼吸持续，低氧难以纠正入院6小时后转入ICU行气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂50%，PEEP5cmH₂O）后续治疗入院第3天行气管切开术持续镇静镇痛，加强气道管理抗感染、营养支持、雾化化痰等综合治疗护理评估与诊断03呼吸功能评估26次/分呼吸频率R浅快呼吸·代偿低氧3×4cm反常呼吸范围吸气内陷·呼气外凸92%SpO₂氧合饱和度临界状态·鼻导管2L/min85mmHgPaO₂动脉血氧分压进展为Ⅰ型呼吸衰竭胸廓运动对称性左侧胸廓扩张受限，双侧呼吸运动不对称痰液情况入院时无明显咳痰，肺挫伤可能导致后期痰液增多；患者因疼痛不敢咳嗽，咳嗽无力风险预警痰液淤积风险高，需加强气道管理呼吸肌疲劳警示R26次/分浅快呼吸为机体代偿低氧的表现，需警惕呼吸肌疲劳Ⅰ型呼吸衰竭提示SpO₂92%、PaO₂85mmHg提示氧合处于临界状态，病情进展后出现Ⅰ型呼吸衰竭疼痛与循环功能评估疼痛评估7分NRS数字评分法深呼吸及咳嗽时疼痛加剧疼痛导致呼吸变浅、咳嗽无力，严重影响有效通气患者抗拒翻身、咳嗽及肺部康复锻炼疼痛成为康复训练的主要障碍102次/分心率128/82血压mmHg心率、血压尚在代偿范围需警惕失血性休克早期表现：心率进行性增快、脉压差缩小、皮肤湿冷中心静脉压监测评估容量状态神志清楚，急性痛苦面容，焦虑明显，需关注心理状态护理诊断与目标气体交换受损与反常呼吸、肺挫伤、血气胸压迫肺组织有关清理呼吸道无效与剧烈胸痛抑制咳嗽反射、痰液黏稠有关急性疼痛与多根肋骨骨折、胸腔闭式引流管刺激有关有感染的危险与气管切开、胸腔闭式引流、肺挫伤有关焦虑/恐惧与突发创伤、呼吸困难、气管切开丧失语言功能有关护理目标急性期SpO₂≥95%，疼痛NRS≤3分，引流通畅稳定期成功撤机，肺复张良好，无感染征象康复期掌握呼吸训练方法，生活自理能力恢复急性期目标SpO₂≥95%疼痛NRS≤3分，胸腔闭式引流通畅，生命体征平稳稳定期目标成功撤机肺复张良好，影像学改善，无肺部感染征象康复期目标自理能力恢复掌握呼吸训练方法，日常生活活动能力达标机械通气护理04呼吸机参数设置与监测参数设置值临床意义通气模式SIMV+PSV+PEEP保留自主呼吸，减少人机对抗潮气量6-8ml/kg（理想体重）采用小潮气量策略，防止气压伤PEEP5-15cmH₂O内固定浮动胸壁，改善氧合FiO₂40%-50%维持PaO₂60-80mmHg，避免氧中毒平台压<27cmH₂O防止呼吸机相关肺损伤监测要点：每日监测动脉血气分析，当FiO₂>60%时优先增加PEEP而非继续提高氧浓度，避免吸收性肺不张人工气道管理气管插管护理使用牙垫固定，避免咬闭导管，专用固定带牢固固定于面颊部每日检查固定松紧度（能容纳1指为宜），记录插管外露长度并班班交接观察口腔黏膜有无压疮，每日口腔护理2次气管切开护理套管固定牢靠，定时检查防止脱出，套管与呼吸机连接后妥善固定保持套管在气管内居中，避免偏位压迫气管黏膜每日更换切口敷料，保持清洁干燥，敷料浸湿时及时换药必要时做分泌物细菌培养及药敏检查气囊管理气囊压力在维持气道密闭条件下尽量调至最低，常规每4-6小时监测气囊压力定期放松气囊气道湿化与吸痰管理37℃绝对湿度33-44mg/L采用加热湿化器，温度设置为37℃，使吸入气体绝对湿度达33-44mg/L避免气道黏膜干燥结痂，保持黏液-纤毛清除系统正常运作动态评估痰液性状，黏稠时调整湿化参数或联合雾化吸入15秒每次吸痰控制时间时机剧烈咳嗽、气道压力升高报警、SpO₂进行性下降、听诊痰鸣音时准备吸痰前给予1-2分钟高浓度氧疗（FiO₂调至100%）操作选择直径不超过人工气道内径1/2的吸痰管，严格无菌操作，旋转上提方式吸痰时间每次吸痰控制在15秒以内监测吸痰中持续观察心率、血压、SpO₂，异常时立即停止人机对抗的识别与处理烦躁不安呼吸频率与设定不一致气道压力波动潮气量不稳定SpO₂下降心率增快胸腹运动呼吸运动不协调常见原因与处理措施原因处理措施气道分泌物堵塞及时吸痰，保持气道通畅呼吸机参数不适根据血气分析调整参数疼痛刺激加强镇痛，调整镇静深度焦虑紧张心理疏导，必要时遵医嘱镇静气胸加重紧急检查胸腔闭式引流RASS-2至+1分减少人机对抗降低氧耗镇静镇痛目标撤机评估与护理呼衰病因基本纠正，血流动力学稳定自主呼吸试验（SBT）成功咳嗽反射有力，气道分泌物减少意识清楚，合作能力良好逐步降低呼吸支持SIMV→PSV→CPAP→脱机参数调整后观察每次调整参数后观察

30-60分钟

，评估自主呼吸能力脱机后监测脱机后继续低流量吸氧，密切监测SpO₂及呼吸频率气管切开伤口每日换药，保持清洁干燥，观察愈合情况鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，促进肺复张

伤口长期不愈合

时通知医生处理胸腔闭式引流护理05引流管固定与密闭性维护妥善固定引流管绝对避免引流管脱出引起开放性气胸留出足够长度避免牵拉和扭曲，确保引流管活动空间搬运与更换操作搬运患者及更换引流瓶时必须双重夹管定期检查管道检查引流管道有无脱开、有无漏气水封瓶长管深度3-4cm没入无菌水面下引流瓶位置高度低于胸腔60cm以上防止逆流患者及家属宣教告知引流的重要性及危险性，防止自行开放引流避免压迫扭曲定时挤压引流管，保持管路通畅观察水柱波动水封瓶内水柱判断引流是否通畅引流不畅处理查找原因，必要时通知医生引流液观察与拔管护理正常警示紧急颜色观察淡红色正常·鲜红色活动性出血·暗红色陈旧积血200ml/h量监测每小时记录·持续3小时超阈值需紧急处理气体观察持续漏气监测·漏气量变化追踪引流量达标24小时引流量<50ml，颜色转淡漏气停止漏气停止，咳嗽时无气泡溢出影像确认胸部X线示肺复张良好拔管操作嘱患者深吸气后屏气，迅速拔管，凡士林纱布覆盖即时观察观察有无胸闷、气促、皮下气肿持续监测24小时内密切监测呼吸音及SpO₂变化并发症预防与管理06呼吸机相关性肺炎的预防VAP是机械通气患者最常见且最严重的并发症，需采取集束化预防策略床头抬高30°-45°减少胃内容物反流与误吸风险每日口腔护理2次使用氯己定漱口液，减少口腔细菌定植声门下分泌物引流减少病原菌沿气囊旁流入下呼吸道每日评估撤机指征缩短机械通气时间，降低感染风险呼吸管路管理定期更换呼吸管路，及时倾倒冷凝水气囊压力监测25-30cmH₂O维持适宜压力，防止分泌物下漏感染监测每日观察体温变化观察痰液性状，疑似感染时留取痰培养定期复查血常规及炎症指标肺不张与肺部感染的防控气道湿化吸痰加强气道湿化与吸痰，保持呼吸道通畅咳嗽深呼吸训练鼓励患者有效咳嗽与深呼吸训练翻身拍背引流每2小时定时翻身拍背，促进分泌物引流支气管镜治疗支气管镜检查及盥洗治疗顽固性肺不张严格无菌操作严格无菌操作，防止医源性感染早期合理使用抗生素早期合理使用抗生素，根据药敏结果调整营养支持与免疫加强营养支持，提高机体免疫力；一旦病情允许尽早应用肠内营养老年患者特殊关注合并慢支的老年患者排痰能力差，需加强以下措施雾化化痰加强雾化化痰，稀释痰液促进排出辅助排痰辅助排痰，必要时支气管镜吸痰其他并发症的观察与护理气压伤监测气道峰压<35cmH₂O，平台压<27cmH₂O观察有无皮下气肿（颈部、胸部握雪感）张力性气胸紧急处理立即排气减压深静脉血栓（DVT）长期卧床患者使用间歇充气加压装置鼓励下肢主动屈伸运动观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高压疮预防

每2小时

翻身，避免

骶尾部及足跟

持续受压保持床单位清