主动脉夹层诊疗中国专家共识（2024版）

2026/06/16主动脉夹层诊疗中国专家共识（2024版）汇报人：心血管内科目录概述与流行病学定义、分型与分期临床诊断策略紧急处理与药物治疗StanfordA型外科治疗StanfordB型腔内治疗特殊问题与围术期管理随访与预后0102030405060708概述与流行病学01共识制定背景与意义50%48小时内死亡率70%一周内危重风险10~15岁较欧美平均年龄低我国AD诊疗现状发病率上升，区域差异大发病率逐年上升，但不同区域诊疗水平差异较大，规范化程度不足高血压为主，青壮年多发病因以高血压为主，青壮年多，高血压知晓率和控制率低于发达国家患者年轻，预期寿命长患者平均年龄较欧美低10~15岁，预期寿命长，首次手术应重视长期效果医疗发展不平衡医疗水平发展不平衡，部分患者无法得到及时有效诊治共识目标结合我国人群发病特点与临床研究证据，统一诊疗标准，改善患者预后我国流行病学特征51岁较欧美年轻10~15岁我国AD平均发病年龄我国患者发病年龄显著早于欧美人群，这一"中国特征"对早期筛查策略和长期治疗方案制定具有重要指导意义3~5:1男女发病比例男性显著高发70~80%高血压合并率最突出危险因素3.41例/10万人/年标准化发病率·逐年上升病因差异欧美病因特征以动脉粥样硬化为主要病因我国病因特征以高血压控制不佳为核心驱动因素治疗策略差异患者年龄与预期寿命我国患者更年轻、预期寿命更长，治疗策略需兼顾长期效果一级预防缺口我国高血压知晓率与控制率偏低，一级预防缺口大危险因素分层可干预因素可控不可干预因素先天高血压与动脉粥样硬化长期血压波动、控制不达标致主动脉壁弹力纤维变性坏死，动脉粥样硬化斑块破溃可诱发内膜撕裂医源性损伤心血管介入操作、主动脉插管等妊娠妊娠期血流动力学改变增加夹层风险可卡因滥用急性血压骤升诱发撕裂遗传性结缔组织病5%~10%马方综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征，与基因突变相关先天性主动脉发育异常4~10倍二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉窦瘤，发病风险显著升高大动脉炎/巨细胞动脉炎系统性血管炎症累及主动脉定义、分型与分期02定义与病理生理主动脉夹层是指各种原因导致主动脉内膜撕裂后，血液经撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁真假两腔分离状态的危急重症真假腔双腔结构主动脉内膜破裂后，高压血流沿中膜层剥离，形成"真腔-假腔"双腔结构假腔压迫效应假腔可压迫真腔导致脏器缺血，或因破裂引发大出血主要诱因中膜退变（囊性中层坏死）、高血压、遗传因素是主要诱因两腔流动状态真假腔可相通或不通，血液可在两腔间流动或形成血栓分支血管缺血分支血管受压或闭塞：脑、脊髓、肾、肠系膜等器官缺血主动脉瓣受累急性主动脉瓣关闭不全心包填塞心包受累：心包积血、心包填塞Stanford分型与DeBakey分型分型系统分型病变累及范围StanfordA型任何部位破口，累及升主动脉StanfordB型仅累及降主动脉，不累及升主动脉DeBakeyI型破口位于升主动脉，累及升弓及降主动脉以远DeBakeyII型破口位于升主动脉，仅局限累及升主动脉DeBakeyIII型破口位于降主动脉，不累及升主动脉本共识推荐临床优先使用Stanford分型指导治疗策略选择。StanfordA型相当于DeBakeyI型和II型，StanfordB型相当于DeBakeyIII型。Stanford分型更简洁实用，对治疗方案选择具有更直接的指导意义临床分期与孙氏细化分型分期时间范围临床意义急性期发病14天以内死亡率最高，需紧急干预亚急性期15~90天病理变化趋于稳定，治疗窗口调整慢性期超过90天假腔可部分血栓化，预后相对较好由我国学者提出，对选择手术时机、确定手术方案及初步判断预后具有重要指导意义在Stanford分型基础上进一步细化破口位置与累及范围已作为复杂A型AD首选手术方法（孙氏手术）的全国推广依据临床诊断策略03典型临床表现突发撕裂样剧烈胸背疼痛最常见初始症状，约占90%以上典型症状特征疼痛可向颈部、腹部、腰部或下肢放射升主动脉夹层常表现为前胸痛或胸骨后疼痛降主动脉夹层多表现为后背或肩胛间区疼痛约半数患者伴随出汗、恶心、晕厥等症状不典型表现警示部分患者仅表现为胸闷、腹痛、腰痛、声嘶，容易漏诊误诊"无痛性夹层"：多见于慢性夹层或合并严重神经系统并发症者75岁以上老人和糖尿病患者约15%无典型撕裂样胸痛，仅表现为胸闷、头晕、意识模糊重要体征与鉴别要点双侧上臂收缩压差超过20mmHg提示锁骨下动脉受累主动脉瓣区舒张期叹气样杂音A型常见，提示主动脉瓣关闭不全心包摩擦音提示心包受累脉搏减弱或消失分支血管闭塞所致脏器/肢体缺血体征偏瘫、肢体发凉无脉、少尿、便血等需警惕的特殊类型低血压型AD心包填塞表现假腔破裂或心包填塞导致休克，易误诊为其他原因休克血压下降、颈静脉怒张、心音遥远与急性心肌梗死鉴别主动脉夹层(AD)撕裂样、可迁移、双侧血压不对称急性心梗压榨性闷痛、胸骨后为主、血压多降低鉴别诊断要点胸痛性质差异：AD为撕裂样剧痛，心梗为压榨性闷痛疼痛迁移特征：AD疼痛可沿夹层扩展迁移，心梗位置相对固定血压变化特点：AD常表现双侧血压不对称，心梗多表现为血压降低影像学检查策略检查方法敏感度核心优势适用场景CTA>95%首选确诊，显示破口/真假腔/分支受累，检查速度快急诊血流动力学稳定者MRA高无辐射，评估主动脉瓣/心包受累更优慢性期或肾功能不全者TTE中快速筛查升主动脉夹层、心包积液急诊初步筛查TEE约98%破口显示清晰，术中实时监测术中/床旁（半侵入性）CTA核心地位诊断敏感度和特异度均达95%以上清晰显示破口位置、真假腔形态、病变累及范围及分支血管受累情况检查速度快，适合急诊使用注意事项CTA需警惕对比剂过敏及肾功能不全风险MRA耗时较长，不推荐急诊使用TEE不适用于烦躁或颈椎疾病患者实验室检查与诊断流程1突发撕裂样胸背痛患者，首查双侧上肢血压快速筛查血压不对称体征2血压不对称或高度怀疑者，立即行CTA检查确诊首选影像学手段3CTA确诊后明确Stanford分型及病变范围指导后续治疗策略制定4结合D-二聚体、心肌标志物排除其他急症鉴别诊断肺栓塞、急性心梗5血流动力学不稳定者，TTE/TEE床旁快速评估危急情况床旁超声优先D-二聚体>500ug/L急性AD时多显著升高，阴性预测值高，可用于排除诊断，但需与肺栓塞、心梗等鉴别心肌损伤标志物cTnI/cTnTA型累及冠状动脉时可升高，需结合心电图排除心梗心电图无特异性主要用于排除急性心肌梗死紧急处理与药物治疗04紧急处理原则疑似AD患者需立即收入急诊/ICU，启动紧急处理流程核心措施绝对卧床：减少活动，避免血压剧烈波动镇痛：静脉注射吗啡，缓解疼痛所致交感兴奋，避免血压剧烈波动持续监测：心电、血压（双侧上肢）、氧饱和度监测建立静脉通路：至少两条大静脉通路，备血禁食：为可能急诊手术做准备处理优先级1稳定血流动力学2控制血压和心率3明确分型与病变范围4根据分型决定手术或保守策略药物治疗核心方案核心目标：控制收缩压<120mmHg，心率60~80次/分，降低主动脉壁剪切力静脉泵注硝普钠起始0.5ug/kg/min，依血压调整，快速降压联合β受体阻滞剂如美托洛尔，先控制心率再降压，避免单纯扩血管导致反射性心动过速替代方案β受体阻滞剂禁忌者，选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）先降心率再降血压避免反射性心动过速加重夹层进展持续静脉泵注避免血压波动，维持血流动力学稳定达标后逐步过渡目标血压达标后逐步过渡至口服药物StanfordA型外科治疗05A型手术指征与时机50%A型48小时死亡率是B型的1.5倍，凸显升主动脉受累的致命风险手术时机StanfordA型主动脉夹层一经确诊原则上均应紧急手术发病12小时内干预死亡率显著降低合并心包填塞、脏器缺血需立即手术A型48小时死亡率50%是B型的1.5倍手术目标封闭原发破口重建主动脉真腔处理主动脉瓣反流处理冠状动脉受累术前评估快速明确破口位置与累及范围评估主动脉瓣、冠状动脉受累情况评估重要分支血管灌注状态A型手术方式推荐术式：主动脉根部/弓置换+象鼻支架植入孙氏手术作为复杂A型AD的首选手术方法在全国推广，对选择手术时机和判断预后具有重要指导意义主动脉根部置换处理主动脉瓣反流及根部病变主动脉弓置换重建弓部血管，恢复头臂干血流象鼻支架植入促进降主动脉假腔血栓化，为远期处理创造条件分支支架血管置入术处理分支血管受累杂交手术结合外科与腔内技术，适用于复杂病变手术关键彻底切除病变血管重建正常血流通道保护重要脏器灌注StanfordB型腔内治疗06B型治疗策略选择无并发症B型首选药物治疗药物治疗为核心，控制血压与心率密切监测病情变化适用于无并发症患者复杂B型需紧急干预判断标准（出现任一即需干预）：持续性疼痛，药物控制不佳器官灌注不良（脑、脊髓、肾、肠系膜缺血）主动脉直径快速增大假腔快速扩展或破裂先兆顽固性高血压干预方式：腔内修复术（TEVAR）治疗原则B型治疗核心策略药物治疗为基础，贯穿全程腔内修复术（TEVAR）为复杂B型首选干预方式根据患者个体情况决定干预时机与方式腔内修复术（TEVAR）通过覆膜支架封闭原发破口，重建主动脉真腔，促进假腔血栓化术前精确测量锚定区长度与主动脉直径近端锚定区要求至少15~20mm确保支架固定左锁骨下动脉受累chimney技术或杂交手术重建TEVAR优势创伤小手术时间短死亡率低并发症发生率低适应广适合高龄高危患者注意事项警惕内漏、逆撕A型夹层等并发症术后需长期影像随访支架选择需根据病变解剖特点个体化特殊问题与围术期管理07合并冠心病的诊疗策略StanfordA型合并冠心病优先处理主动脉夹层，确保主干血管通畅同期或分期处理冠状动脉病变，根据病情灵活选择根据血流动力学稳定性决定手术顺序，保障术中安全StanfordB型合并冠心病夹层进展风险高者需紧急干预，防止病情恶化冠心病治疗可择期进行，但需评估心肌缺血程度冠脉评估时机术前紧急冠脉造影疑似STEMI且需排除冠脉开口夹层时，应在杂交手术室进行，兼顾安全性与效率术中即时评估体外循环建立后，通过冠脉探条或OCT检查开口病变，实时决策术后功能学评估出院前行FFR或IVUS检查，明确是否需二期PCI/CABG，完善治疗闭环灌注不良综合征的处理脑缺血晕厥、意识障碍、偏瘫脊髓缺血截瘫肠系膜缺血腹痛、腹胀、肠坏死肾缺血少尿、无尿、肾功能衰竭肢体缺血脉搏减弱、肢体发凉处理原则灌注不良是紧急干预的强指征A型合并灌注不良需立即手术B型合并灌注不良首选TEVAR必要时联合分支支架或开窗术恢复脏器灌注围术期管理要点术前管理持续控制血压与心率至目标范围完善影像学评估，明确手术方案保护重要脏器功能，纠正内环境紊乱术中管理精细体外循环管理，缩短停循环时间脑保护：选择性脑灌注，监测脑氧饱和度脊髓保护：维持适当灌注压，脑脊液引流术后管理严格控制血压，避免吻合口出血及夹层进展监测脏器功能，及时发现灌注不良抗感染、营养支持、早期康复随访与预后08随访策略与远期预后随访方案出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期复查，此后每年至少一次首选CTA随访，评估假腔血栓化程度、主动脉直径变化及支架位置持续严格控制血压，目标收缩压<120mmHg60%→25%及时治疗可将1年死亡率从60%降至25%50%A型48小时死亡率高危33%B型48小时死亡率中等风险增加慢性期假腔持续通畅者远期不良事件远期并发症假腔持续扩大或动脉瘤形成远端破口进展支架相关并发症（内漏、移位等）预后改善核心早期诊断及时干预规范药物治疗长期严格随访共识