石家庄市基本医疗保险特药使用评估表_第1页
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附件6：石家庄市基本医疗保险特药使用评估表评估日期:姓名性别年龄身份证号人员类别城镇职工☑城镇居民□家庭住址联系电话申请人（或监护人）签字以下内容由责任医师填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称开始使用时间定点医院评估意见当前治疗方案：评估具体指标变化：是否继续用药：是□否□评估后特药用法用量：责任医师签字：年月日医保科盖章：年月日注：一、本表一式一份，协议医疗机构医保科留存；二、每半年评估一次（个别药品按照特药目录限制要求），评估指标由责任医师确定。

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