武汉市基本医疗保险“双通道”用药申请表_第1页
武汉市基本医疗保险“双通道”用药申请表_第2页
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文档简介

附件1：武汉市基本医疗保险“双通道”用药申请表登记流水号：申请时间：年月日姓名性别年龄社保卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□大学生医保□工作单位家庭住址联系电话申请使用药品名称定点医院名称：编号：责任医师姓名：工号：定点药店申请人签字（患者本人）以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日申请使用药品名称定点医院意见用药依据用法用量复查建议请于年月日前，进行病情复查和用药评估。责任医师意见签名：签章：医保办意见（盖章）定点药店（盖章）填表说明：1、本表格用于参保人员首次使用“双通道”药品进行备案时填报。2、定点医院是设有“双通道”药品适用专业学科的三级医疗机构以及部分二级眼科专科医疗机构，为参保人员提供“双通道”用药资格认定、用药和病情复查评估等服务。3、定点药店是具有“双通道”药品服务资格的定点零售药店。4、附报：社保卡、身份证、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告等病历资料。

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