支气管扩张大咯血抢救护理查房

支气管扩张大咯血抢救护理查房一、前言支气管扩张是呼吸系统常见的慢性结构性疾病，以支气管不可逆扩张、反复感染和咯血为核心特征。其中，大咯血（24小时咯血量＞500ml或单次咯血量＞100ml）是其最凶险的并发症——血块阻塞气道可瞬间引发窒息，失血量过大则导致失血性休克，病死率高达20%~30%。护理作为抢救链中的关键环节，需精准识别危险信号、快速干预气道、动态监测病情，更要兼顾患者的心理需求与长期康复。本次护理查房以一例支气管扩张大咯血患者的全程护理为例，结合临床实践与最新护理共识，聚焦“抢救-稳定-康复”全周期的护理要点。我们希望通过复盘护理决策的逻辑、细化操作的细节，为一线护士提供可复制的临床参考——毕竟，每一次对病情的敏锐观察、每一次对患者的共情安慰，都是守护生命的重要拼图。二、病例介绍（一）基本信息患者男性，62岁，退休工人，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴咯血2小时”急诊入院。（二）现病史患者10年前因“重症肺炎”遗留支气管扩张，此后反复出现咳嗽、黄绿色脓痰（50~100ml/日），偶有痰中带血，未规律治疗。2小时前受凉后突发剧烈咳嗽，随即咯出鲜红色血液，总量约500ml，伴胸闷、气急、大汗淋漓，家属紧急送医。（三）入院时状态生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压98/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）；

症状体征：神志清楚但烦躁，面色苍白、口唇发绀，右下肺可闻及固定湿啰音，咯血压迫感强烈，每510分钟咯出1020ml鲜红色血液；

辅助检查：胸部CT提示“右下肺支气管扩张伴感染，支气管壁增厚伴周围渗出”；血常规示白细胞12.5×10⁹/L（中性粒细胞85%），血红蛋白102g/L；凝血功能正常。（四）初始治疗入院后立即启动抢救：

-气道管理：取右侧卧位（患侧），鼻导管吸氧3L/min；

-止血：静滴垂体后叶素（6U+5%葡萄糖250ml，15滴/分），肌注血凝酶1U；

-抗感染：静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠3gq12h；

-补液：快速输注0.9%氯化钠500ml维持血容量。治疗2小时后，患者咯血量减少至每小时20ml，颜色转为暗红；4小时后血压回升至110/70mmHg，血氧饱和度96%。三、护理评估护理评估是精准干预的基础。我们从生理-心理-社会-认知四维展开，全面捕捉患者的需求与风险：（一）生理评估症状动态：咳嗽仍频繁（因胸痛不敢用力），痰量减至30ml/日（黄绿转浅黄），咯血次数降至23次/日（每次1020ml，暗红带小血块）；

体征变化：呼吸22次/分，心率98次/分，血氧饱和度96%（吸氧3L/min），右下肺湿啰音较前稀疏；

指标监测：复查血常规示白细胞10.2×10⁹/L，血红蛋白98g/L；动脉血气无酸碱失衡。（二）心理评估患者因“突然喷血”陷入恐慌，反复询问“我会不会憋死？”“这病是不是治不好？”，夜间入睡困难（每夜醒3~4次），对医护操作过度敏感（如测血压时会问“是不是又要咯血了？”）。（三）社会评估患者与老伴同住，子女在外地，住院期间由老伴陪护；家庭经济一般，能承担基础治疗，但担心“长期吃药负担重”。（四）认知评估已知晓“支气管扩张会咳嗽咳痰”，但对“大咯血的诱因（如受凉）”“急救体位（头低足高）”“止血药副作用（如垂体后叶素会腹痛）”完全不了解；

误认为“咯血时要憋着不咳”，曾因屏气导致胸闷加剧。四、护理诊断结合评估结果，按优先顺序梳理护理诊断（附诊断依据）：有窒息的危险：与大咯血致血块阻塞气道、咳嗽无力有关。

依据：患者咯血量曾达500ml，现仍有小血块；因胸痛不敢用力咳嗽，气道清除能力下降。气体交换受损：与支气管扩张伴感染、咯血阻塞气道有关。

依据：入院时血氧饱和度92%，活动后呼吸急促，右下肺湿啰音持续存在。焦虑：与突然大咯血、担心窒息及预后有关。

依据：患者烦躁、失眠，反复询问病情，对治疗信心不足。体液不足：与咯血量大、摄入不足有关。

依据：入院时血压98/60mmHg，血红蛋白102g/L；因胸闷、焦虑，每日进食量仅为平时的1/2。知识缺乏：缺乏支气管扩张大咯血的预防、急救及护理知识。

依据：患者不知晓大咯血时的正确体位，误认为“憋咳能止血”，不了解药物副作用。潜在并发症：失血性休克、肺不张、肺部感染加重。

依据：咯血量大存在血容量不足风险；气道阻塞易致肺不张；感染未完全控制（体温仍37.5℃）。五、护理目标与措施针对每个诊断，我们制定可测量的目标与落地的措施，确保干预“有方向、可验证”：（一）有窒息的危险护理目标：住院期间不发生窒息；患者能正确描述“大咯血时的体位与咳嗽技巧”。护理措施：

1.体位管理：

-绝对卧床（急性期1周），取右侧卧位（患侧），床头抬高15°（避免血液流入健侧肺）；

-咯血时立即转为头低足高位（床头向下45°），面部偏向一侧——我们用“比喻”让患者记住：“就像‘倒控’饮料瓶，让血块顺着重力流出来，别堵在气管里。”气道通畅维护：指导“有效轻咳”：深吸一口气→屏气2秒→轻轻咳1~2声（用“吹蜡烛”的力度），避免用力加剧胸痛或咯血；

床边常备急救包（吸引器、气管插管包、喉镜），每班检查设备性能（如吸引器负压是否达标）；

每15分钟观察1次“窒息先兆”：若患者突然胸闷加剧、呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度下降（＜90%），立即叩背（手掌呈杯状，叩击两肩胛骨之间，10次/组）+吸引（压力＜150mmHg，每次＜15秒）。用药监护：垂体后叶素需严格控制滴速（15滴/分），每小时测血压（若收缩压＞140mmHg，立即减慢滴速）；

告知患者“滴这个药可能会肚子痛，是正常反应，不用怕”——提前预警减少患者恐慌。（二）气体交换受损护理目标：血氧饱和度维持≥95%；活动后呼吸急促缓解（步行10米无气急）。护理措施：

1.氧疗优化：

-持续鼻导管吸氧（3L/min），每日更换鼻导管（用石蜡油润滑鼻腔防干燥）；

-每4小时监测血氧饱和度——若患者下床如厕后血氧降至92%，立即扶回床上休息并增加氧流量至5L/min（10分钟后恢复96%）。感染控制：雾化吸入：布地奈德+乙酰半胱氨酸（每天2次，每次20分钟）——我们教患者“用嘴吸气、鼻子呼气，深吸后屏气5秒”，提高药效；

痰液管理：用带刻度的容器收集痰液，观察量（＜50ml/日）、色（浅黄）、质（稀）——若痰液变回黄绿，提示感染加重，需及时报告医生。活动指导：急性期（1周）绝对卧床，可在床上翻身（护士协助，避免牵拉胸部）；

病情稳定后（咯血停止3天），指导“床上坐起→床边站立→室内慢走”（每次5分钟，每日2次），活动时携带氧气袋，若出现气急立即停止。（三）焦虑护理目标：患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；夜间睡眠≥6小时。护理措施：

1.共情沟通：

-每天花10分钟“拉家常”：“张叔，今天感觉咳嗽轻了点吧？”“阿姨（老伴）熬的粥看着真香，您多喝两口。”——用“生活化语言”拉近距离；

-用“数据”缓解恐慌：“您看，今天咯血量只有昨天的1/3，血压也稳定了，说明止血有效，再养几天就能出院啦。”放松训练：教患者“深呼吸法”：吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒（用鼻子呼吸），每日3次（早中晚各10分钟）；

夜间播放“白噪音”（如雨声、海浪声），拉上窗帘减少光线刺激——患者睡眠从3小时延长至6小时。家庭参与：告诉老伴：“您可以多跟他聊聊孙子的事，转移注意力”——老伴每天给患者看孙子的视频，患者笑的次数明显增多。（四）体液不足护理目标：血压维持110130/7080mmHg；血红蛋白≥110g/L；24小时出入量平衡（入量＞出量500ml）。护理措施：

1.补液与监测：

-遵医嘱输注0.9%氯化钠500ml+5%葡萄糖500ml/日，每小时测尿量（若＜30ml/h，提示血容量不足，立即报告医生）；

-记录24小时出入量：用“便签纸”贴在床头，每小时填写（如“8:00喝温水200ml”“10:00咯血30ml”）——让患者直观看到“入的比出的多，不用怕缺水”。饮食指导：选择温凉半流质（如小米粥、鸡蛋羹、软面条），避免热食（如热汤）——“热的会扩张血管，容易再出血”；

鼓励“少量多次饮水”（每天1500ml），用“吸管”喝（减少颈部活动，避免诱发咳嗽）；

若患者食欲差，给予“静脉营养”（复方氨基酸250ml/日）——3天后患者进食量恢复至平时的80%。（五）知识缺乏护理目标：出院前患者能正确回答“大咯血的3个诱因”“2个急救动作”“1个药物副作用”。护理措施：

1.分层教育：

-基础层（保命知识）：用“口诀”教急救：“咯血时，头低下，脸侧着，轻轻咳，叫医生”；

-进阶层（预防知识）：用“清单”列诱因：“①受凉（别吹冷风）；②劳累（别干重活）；③剧烈咳嗽（别用力咳）”；

-细节层（药物知识）：用“卡片”写副作用：“垂体后叶素——可能肚子痛，若痛得厉害告诉我，我调滴速”。互动验证：每天用“提问”巩固：“张叔，今天再考您：大咯血时要躺什么姿势？”——患者答对后，我们会夸“对啦，记住这个就能保命！”；

让老伴参与：“阿姨，您帮叔叔记着‘别让他喝热汤’，好不好？”——家属的参与能强化患者的依从性。（六）潜在并发症预防护理目标：住院期间不发生失血性休克、肺不张；肺部感染控制（体温≤37.2℃，痰量＜30ml/日）。护理措施：

1.失血性休克预防：

-每30分钟测血压、心率——若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，立即快速补液（开放两条静脉通路）；

-观察“休克体征”：若患者突然四肢湿冷、出冷汗、尿量减少（＜30ml/h），立即报告医生（可能需要输血）。肺不张预防：每2小时协助翻身拍背（从下往上、从外往内），拍背时问“张叔，疼不疼？”（调整力度）；

指导“深呼吸训练”：每天3次，每次10分钟（深吸气→鼓肚子→慢呼气）——促进肺扩张，防止痰液淤积。感染加重预防：口腔护理：每天用生理盐水漱口2次（“减少口腔里的细菌，别让它们跑到肺里”）；

环境消毒：病房每天通风2次（30分钟/次），用含氯消毒液擦拭床头柜（每周2次）——避免交叉感染。六、并发症的观察及护理支气管扩张大咯血的并发症“凶、急、险”，需“早识别、快处理”。我们总结了3类常见并发症的观察要点+急救流程：（一）窒息（最凶险）观察要点：

-主观信号：患者突然说“胸闷得慌”“喘不上气”，或烦躁抓床单；

-客观信号：发绀（嘴唇变紫）、呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度骤降（＜90%）、突然意识丧失。急救流程（黄金5分钟）：

1.体位：立即抱患者成“头低足高”（脚比头高30cm），面部偏向一侧；

2.排痰：用手掌快速叩击背部（10次/组），同时用吸引器吸出口腔血块（压力＜150mmHg）；

3.给氧：面罩吸氧10L/min（高流量改善缺氧）；

4.插管：若患者意识丧失、呼吸停止，立即配合医生气管插管（连接呼吸机）；

5.后续：抢救后持续监测24小时，每30分钟测1次生命体征，记录咯血量。（二）失血性休克观察要点：

-早期：头晕、乏力、心悸（“站起来眼前发黑”）；

-中期：面色苍白、四肢湿冷、血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞120次/分）；

-晚期：意识模糊、无尿（＜10ml/h）。急救流程：

1.补液：开放两条静脉通路（一条输晶体液如氯化钠，一条输胶体液如羟乙基淀粉），快速输注500ml/30分钟；

2.输血：若血红蛋白＜80g/L，输浓缩红细胞（输血前严格“三查八对”，输时观察有无发热、皮疹）；

3.保暖：用热水袋（50℃以下）敷手脚（避免烫伤），别盖太厚被子（防止外周血管扩张加重休克）。（三）肺不张观察要点：

-症状：突然呼吸困难加剧（“吸不上气”）、胸闷；

-体征：患侧呼吸音减弱（“医生用听诊器听不到声音”）、血氧饱和度下降（＜90%）；

-检查：胸部X线提示“肺叶萎缩”。护理措施：

1.体位引流：根据肺不张部位调整体位（如右下肺不张取左侧卧位），每次15分钟，每日2次；

2.支气管镜干预：若痰液黏稠无法排出，协助医生做支气管镜（吸出痰液和血块）；

3.呼吸训练：术后指导“吹气球”（每天3次，每次10分钟）——促进肺复张。七、健康教育健康教育是“预防复发的最后一道防线”。我们采用“三阶段”教育法（入院-住院-出院），确保患者“听得懂、记得住、做得到”：（一）入院时：建立信任，缓解恐慌用“大白话”介绍病情：“您的病是支气管上的小管子‘扩张’了，里面有细菌，所以会咳嗽、咯血，我们用药物把细菌杀死，把血止住，就能好起来”；

告知“安全须知”：“呼叫器就在床头，有事按一下，我们30秒内到；吸氧管别拔，拔了会喘不上气”。（二）住院期间：传授技能，强化认知急救演练：我们用“模拟咯血”让患者练习：“张叔，假设现在您又咯血了，来，躺成头低足高，轻轻咳——对，就是这样！”；

饮食示范：拿一碗小米粥说：“您要吃这种温凉的，别喝热汤（指旁边的热粥），热的会让血管扩张，又出血”；

药物核对：把药放在手心，一一介绍：“这个是止血的，这个是消炎的，要按时吃，别漏了”。（三）出院前：巩固重点，规划康复出院清单：给患者一份“家庭护理手册”，列着：

①每天要做的事：吸氧（2L/min，2小时/日）、雾化（1次/日）、喝水（1500ml）；

②要避开的事：受凉、劳累、吸烟、吃辣；

③要注意的信号：咳嗽加剧、痰变黄绿、咯血（立即就医）。

随访提醒：在手册上写好“复查时间”（出院1周、1个月、3个月），并说：“到时候我给您打电话提醒，别忘啦！”；

心理支持：出院前跟患者说：“张叔，您恢复得很好，回家后别太担心，有事给我们打电话——我们一直都在。”八、总结本