重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南重点总结2026

重症AKI肾脏替代治疗指南目录CONTENTS指南概述启动时机技术实施治疗管理指南概述中华医学会重症医学分会GRADE证据分级体系IPGRP-2021CN424注册号本指南由中华医学会重症医学分会正式发布，作为国内重症医学领域的权威学术机构，其制订的指南代表了该专业领域的共识与标准，旨在规范临床实践。指南采用国际通用的GRADE证据分级标准，对研究证据质量与推荐强度进行系统评价与分级，确保推荐意见的科学性与可靠性，指导临床决策。指南具有唯一注册号IPGRP-2021CN424，体现了其正式性、可追溯性及学术规范性，便于学术引用与临床推广过程中的识别与管理。发布机构01.02.03.指南强调启动时机应基于临床表现而非单纯分期，出现危及生命的容量、电解质或酸碱紊乱时应尽早启动。对于心脏术后AKI2期患者，早期启动可降低病死率及并发症风险。推荐右侧颈内或股静脉作为置管部位，并强调超声引导穿刺可显著提高成功率并减少并发症。导管封管需根据出血风险选择抗凝剂，不常规推荐抗菌涂层或抗菌药物封管。模式选择需结合病情（如血流动力学稳定性），CRRT初始处方剂量推荐35-50ml·kg⁻¹·h⁻¹，不推荐>50ml·kg⁻¹·h⁻¹。撤离RRT可参考尿量恢复、肌酐清除率及呋塞米激发试验进行综合评估。RRT启动时机的精细化判断血管通路建立与维护的关键推荐治疗模式与剂量个体化选择策略核心内容TITLEHERE适用人群ICU成年重症患者本指南主要适用于重症监护病房（ICU）内的成年患者群体。这些患者因各种急性疾病或损伤导致急性肾损伤，并且病情需要肾脏替代治疗干预。确诊急性肾损伤者适用对象需符合急性肾损伤的诊断标准，通常基于RIFLE、AKIN或KDIGO分类系统进行判定，其肾功能在短时间内出现急剧下降。需肾脏替代治疗者指南针对的是那些急性肾损伤程度已达到需要借助肾脏替代治疗来维持内环境稳定、清除代谢废物或纠正严重并发症的重症患者。启动时机123常规启动时机指南明确不建议对AKI1~2期患者常规启动肾脏替代治疗（RRT）。启动时机应基于患者临床表现与疾病状态，取决于是否存在需RRT纠正的紧急情况，而非单纯依据AKI分期，体现了个体化决策原则。当AKI患者出现危及生命的液体过负荷、严重电解质或酸碱平衡紊乱时，应尽早启动RRT。此外，血尿素氮（BUN）>40mmol/L或出现尿毒症脑病临床表现时，也不应延迟启动RRT。对于持续进展的AKI患者，如少尿超过72小时或BUN高于40mmol/L，即使暂无严重并发症，延迟RRT也可能增加风险。特别是心脏外科术后进展至AKI2期的患者，早期启动RRT可降低住院病死率及并发症风险。非紧急状态下AKI患者RRT启动原则需紧急启动RRT的明确指征特定高危人群的早期启动考量010203紧急启动指征当AKI患者出现危及生命的液体过负荷时，应尽早启动RRT。这是指南明确的紧急启动指征之一，旨在快速纠正可能引发心肺功能衰竭的严重容量超载状态。危及生命的液体过负荷AKI患者若出现危及生命的电解质或酸碱平衡紊乱，例如严重的高钾血症或酸中毒，应尽早启动RRT。RRT能迅速纠正这些内环境紊乱，防止发生恶性心律失常或严重酸中毒带来的多器官损害。严重的电解质或酸碱平衡紊乱对于血尿素氮（BUN）浓度高于40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病的AKI患者，不应延迟启动RRT。极高的氮质血症及其导致的神经精神症状是紧急干预的明确信号，以防止不可逆的神经系统损伤。尿毒症脑病或极高氮质血症010302心脏术后AKI患者RRT启动时机早期启动RRT对心脏术后患者推荐意见的证据强度与适用条件指南明确建议，对于心脏外科手术后进展至急性肾损伤（AKI）2期的患者，应采取早期启动肾脏替代治疗（RRT）的策略。这一推荐基于荟萃分析，显示早期启动能显著降低住院病死率及相关并发症风险。早期启动RRT可为心脏术后AKI患者带来明确临床获益。关键数据显示，其可降低住院病死率，并使术后心律失常发生风险降低61%，术后低心排血量综合征的发生风险降低73%，有助于改善患者预后。关于心脏术后AKI患者早期启动RRT的推荐意见（推荐意见3），其证据质量等级为“极低”，推荐强度为“弱推荐”。这表明该建议虽指向潜在获益，但在临床决策时需结合患者具体临床表现综合判断，而非绝对标准。心脏术后启动技术实施010203血管通路建立指南建议RRT导管置管优先选择右侧颈内静脉或股静脉。右侧颈内静脉因解剖位置直、感染风险较低而受推荐；股静脉穿刺较易但邻近会阴，细菌定植风险较高。锁骨下静脉因并发症多而不作为常规选择。置管部位以右侧颈内与股静脉为优选建立血管通路时，推荐采用超声进行评估、定位及引导穿刺。证据显示，超声引导可提高一次性穿刺成功率1.6倍，降低动脉损伤74%及血肿69%，是保障操作安全的关键措施。超声引导穿刺可显著提升操作安全性颈内静脉导管尖端应位于上腔静脉下1/3或近右心房交界处上方1~2cm；股静脉导管尖端需置于下腔静脉内，约在髂总静脉汇合水平。准确定位有助于保证血流量并减少并发症。导管尖端位置需依据置管静脉精确放置治疗模式选择根据指南，AKI患者应根据病情选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性肾脏替代治疗（IRRT）。若患者合并血流动力学不稳定或急性颅脑损伤所致颅高压，应优先选择CRRT，因其能更好地维持平均动脉压并降低颅内压升高风险。CRRT模式包括CVVH、CVVHD和CVVHDF。选择需综合考虑溶质清除目标与滤器寿命。CVVH易致凝血且滤器寿命较短，CVVHD利于小分子清除并延长滤器寿命，而CVVHDF兼具对流与弥散作用，能平衡清除效率与安全性。置换液稀释方式（前稀释或后稀释）的选择需依据滤器寿命、抗凝方式及溶质清除目标进行个体化调整。前稀释可减少滤器凝血并延长寿命，但清除效率较低；后稀释清除效率高，但易引发滤器内血栓，缩短使用时间。CRRT与IRRT模式的选择依据CRRT具体模式的选择策略置换液稀释方式的个体化决策抗凝方式选择指南强调，在开始连续性肾脏替代治疗前，必须对患者的出血风险和血栓风险进行充分评估。这是选择恰当抗凝方式的基础步骤，属于临床最佳实践声明，旨在确保治疗安全，避免因抗凝不当引发的并发症。启动CRRT前需进行出血对于无出血风险的患者，强烈推荐CRRT时首选局部枸橼酸抗凝。高质量证据表明，与肝素相比，它能显著延长滤器寿命并减少70%的出血并发症。但存在枸橼酸蓄积风险者应首选肝素。无出血风险患者局部枸橼酸抗凝对于有出血风险的患者，强烈推荐首选局部枸橼酸抗凝。若同时存在枸橼酸蓄积风险，可考虑甲磺酸萘莫司他。对于活动性出血或严重凝血功能障碍者，可选择无抗凝。发生肝素诱导血小板减少时，可优先考虑阿加曲班抗凝。有出血风险分层抗凝策略治疗管理010203碳酸氢盐置换液与乳酸盐置换液的比较选择枸橼酸抗凝时置换液的含钙选择含磷置换液对治疗过程的影响指南建议RRT时可考虑选用碳酸氢盐置换液。证据显示，相较于乳酸盐置换液，使用碳酸氢盐置换液能显著降低患者血乳酸水平，减少心血管事件风险，并有助于提升平均动脉压、减少低血压事件的发生。在进行枸橼酸抗凝的RRT治疗时，含钙置换液与无钙置换液均可作为选择。现有证据表明，两者在滤器寿命以及相关并发症发生率方面，并未显示出具有统计学意义的显著差异。指南推荐在RRT时选用含磷置换液。研究表明，使用含磷置换液能有效降低患者低磷血症的发生风险，并且有助于缩短患者在ICU及总体的住院时间，对治疗过程具有积极影响。置换液选择治疗剂量设定指南明确指出，对于需要CRRT的AKI患者，不推荐初始处方剂量超过50ml·kg⁻¹·h⁻¹。高剂量治疗并未被证明能降低死亡率或改善肾功能恢复，反而可能延长患者的ICU及总住院时间。常规AKI患者CRRT初始处方指南推荐AKI患者CRRT的初始处方剂量应设定在35~50ml·kg⁻¹·h⁻¹范围内。治疗剂量应根据动态溶质清除目标进行个体化调整，以实现最佳治疗效果。AKI患者CRRT推荐初始剂量范围目前尚无充分证据为脓毒症AKI患者设定统一的CRRT最佳处方剂量。指南建议依据患者的具体病因、血流动力学状态及治疗反应，进行个体化的处方制定与动态调整。脓毒症相关AKI患者的剂量策略尿量恢复作为RRT撤离的关键参考指标呋塞米激发试验用于评估肾小管功能肌酐清除率定量评估残余肾功能指南建议，可将停机前1天尿量恢复至600ml/24h或停机当日达1000ml/24h作为尝试停止肾脏替代治疗的参考指标。研究表明，成功撤离组的尿量显著高于失败组，这为临床决策提供了重要的量化依据。在RR