终末期肾病透析患者护理查房

终末期肾病透析患者护理查房一、前言终末期肾病（ESRD）是慢性肾脏病的终末阶段，患者肾功能几乎完全丧失，无法排出体内代谢废物（如尿素氮、血肌酐）和多余水分，需依赖长期透析（血液透析或腹膜透析）维持生命。据《中国慢性肾脏病蓝皮书》显示，我国慢性肾病患病率已达10.8%，终末期肾病患者超百万，且逐年递增。透析治疗是延长患者生命的关键，但长期透析不仅带来生理上的挑战（如水电解质紊乱、心血管并发症），更引发心理（焦虑、抑郁）、社会（经济压力、社交隔离）层面的问题。护理工作作为透析治疗的“重要伙伴”，不仅要保障透析操作的安全（如内瘘护理、并发症预防），更要关注患者的身心需求——帮助他们适应“透析人生”，重建生活信心。本次护理查房以维持性血液透析患者李某为例，全面梳理终末期肾病透析患者的护理要点，旨在为临床护理人员提供实用参考，推动护理工作向“精准化、人性化”发展。二、病例介绍患者基本信息：李某，女，52岁，汉族，初中文化，已婚，育有1子（在外地上学），家庭经济状况一般（丈夫为工厂工人，医保为城镇职工医保）。

既往史：慢性肾小球肾炎病史10年（未规律治疗），高血压病史8年（最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平）；否认糖尿病、冠心病、肝炎病史。

现病史：患者3年前因“乏力、恶心、双下肢水肿”就诊，查血清肌酐720μmol/L，诊断为“终末期肾病”，开始维持性血液透析（每周3次，每次4小时）。1周前无明显诱因出现乏力加重（活动后需休息10分钟）、双下肢凹陷性水肿（膝以下明显）、食欲减退（每日仅吃1小碗粥）、睡眠差（每晚醒3-4次），遂入院调整治疗。

辅助检查：血清肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，血红蛋白75g/L（中度贫血），血清白蛋白30g/L（低蛋白血症），血钾5.8mmol/L（高钾），血磷1.9mmol/L（高磷）；双肾B超示“双肾缩小（右肾8.2cm×3.5cm，左肾7.8cm×3.2cm），皮质变薄”；动静脉内瘘超声示“左前臂桡动脉-头静脉内瘘通畅，血流量280ml/min”。

治疗方案：①血液透析：每周3次，每次4小时，调整透析液钾浓度（从4.0mmol/L降至2.0mmol/L）；②药物治疗：促红细胞生成素（每周2次皮下注射）纠正贫血，硫酸亚铁（饭后口服）补充铁剂，碳酸钙D3（餐中服用）补钙降磷，氨氯地平（透析后服用）控制血压，呋塞米（小剂量）利尿；③营养支持：制定高蛋白、低磷、低钾饮食计划。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需覆盖生理、心理、社会三个维度，深入挖掘患者的真实需求。（一）生理评估症状与体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg；双下肢膝以下凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约10秒），皮肤张力高、干燥，小腿处有3处抓痕（因皮肤瘙痒）；左前臂动静脉内瘘震颤明显（类似手机振动），穿刺部位无红、肿、渗血；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血；尿量约300ml/日（少尿）。

透析相关：透析穿刺点为内瘘“绳梯式”穿刺（避免同一部位反复穿刺），每次透析脱水量约2.5kg（干体重55kg）；透析中曾出现2次低血压（收缩压降至85mmHg），伴头晕、恶心。

饮食与睡眠：食欲差（厌恶油腻，拒绝吃肉类），每日进食约100g米饭、1个鸡蛋、50g青菜；睡眠浅（多梦，梦到“透析管堵塞”），每晚仅睡4-5小时。（二）心理评估患者情绪低落，入院初期沉默寡言，护士主动交谈时仅用“嗯”“哦”回应。通过多次沟通，患者说出真实感受：

-恐惧：“我怕透析时突然低血压晕过去，怕内瘘堵了再也不能透析”；

-自责：“我没好好治肾炎，现在拖累丈夫，儿子学费还没攒够”；

-自卑：“我腿肿得穿不下裤子，不敢出门，怕邻居说‘那个透析的女人’”；

-无助：“我不知道怎么控制喝水，上次喝了一杯奶茶，结果透析时脱了3kg水，差点晕过去”。（三）社会评估家庭支持：丈夫每日陪送透析，但若工厂加班则无法陪同；儿子每月打1次电话，仅问“身体好点没”，未深入交流。

社会资源：医保可报销70%透析费用，但促红细胞生成素、铁剂等药物需自付30%（每月约800元）；无亲友探望（患者拒绝告知地址），未参加病友活动。四、护理诊断结合护理评估结果，依据“NANDA护理诊断分类”，提出以下护理诊断：体液过多：与肾功能不全导致水钠排泄障碍、透析脱水量不足有关（表现为双下肢水肿、体重每日增长0.8kg）；

活动无耐力：与中度贫血（血红蛋白75g/L）、低蛋白血症（白蛋白30g/L）有关（表现为活动后乏力、需休息10分钟）；

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、透析时蛋白质丢失、高磷血症限制饮食有关（表现为血清白蛋白降低、体重下降2kg/月）；

焦虑：与长期透析依赖、经济压力、担心预后有关（表现为情绪低落、睡眠差、拒绝社交）；

知识缺乏：缺乏透析患者自我护理知识（如内瘘护理、水钠限制、并发症预防）（表现为“不知道怎么摸内瘘震颤”“喝奶茶导致水肿加重”）；

有皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿（皮肤张力高）、皮肤瘙痒（抓挠）有关（表现为小腿处有抓痕）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，制定“可测量、可实现”的护理目标及具体措施，注重“患者参与”（如共同制定饮食计划、学习内瘘护理），避免“单向灌输”。（一）体液过多护理目标：住院期间24小时出入量平衡，双下肢水肿减轻（膝以下水肿消退），体重每日增长≤0.5kg。

护理措施：

1.出入量管理：

-指导患者用带刻度的杯子记录每日饮水量（包括开水、粥、汤、饮料），用尿壶测量尿量；每日晚8点汇总“入量-出量”，若入量＞出量+500ml，次日减少饮水量。

-每日晨起空腹、排尽大小便后测体重（穿同一套棉质衣服），记录体重变化（如体重增长＞0.5kg/日，提示水钠潴留）。

2.水钠限制指导：

-用“生活化语言”讲解限制的意义：“水喝多了会像‘气球’一样肿起来，心脏要拼命泵血，容易累；钠吃多了会‘锁水’，水肿更严重。”

-制定具体方案：每日水入量=前1天尿量（300ml）+500ml=800ml（约1瓶半矿泉水）；钠摄入≤2g/日（相当于半个啤酒瓶盖的盐），避免吃咸菜、火腿、方便面（含钠高），烹饪时用醋、糖、姜代替盐调味。

3.水肿护理：

-每日用温水擦浴双下肢（水温38-40℃，避免烫伤），擦后涂抹保湿乳（无香味、无刺激）；

-抬高双下肢15-30°（用枕头垫在小腿下），促进静脉回流；穿宽松棉质长裤（避免压迫水肿部位）。（二）活动无耐力护理目标：患者能完成“床边坐起→缓慢行走50米”，活动后心率≤100次/分、血压波动≤20mmHg。

护理措施：

1.渐进式活动计划：

-第1-2天：床边坐起（每日2次，每次5分钟），护士站在旁边保护（防止摔倒）；

-第3-4天：床边站立（每日2次，每次5分钟），扶床栏保持平衡；

-第5-7天：缓慢行走（从病房到护士站，约30米，每日1次），行走时监测心率、血压（若心率＞100次/分，立即休息）。

2.贫血纠正：

-指导患者正确注射促红细胞生成素：“打针要打在肚子上（皮下脂肪多，吸收好），每次打之前用酒精棉擦一下皮肤，打完按1分钟，别出血。”

-解释铁剂的作用：“铁是造红细胞的‘原料’，饭后吃（减少胃难受），别和茶一起喝（茶会把铁‘锁住’，吸收不了），大便变黑是正常的，不用怕。”

3.休息与睡眠：

-每日下午3点陪患者打10分钟“八段锦”（动作缓慢，适合透析患者）；

-睡前用温水泡脚（15分钟），播放轻音乐会（如钢琴曲《致爱丽丝》），帮助放松；若睡眠差，遵医嘱用小剂量艾司唑仑（1mg/晚）。（三）营养失调：低于机体需要量护理目标：住院1周后血清白蛋白升至32g/L以上，食欲改善（每日进食150g米饭、100g瘦肉）。

护理措施：

1.联合营养科制定饮食计划：

-优质蛋白：每日1.2g/kg体重（55kg×1.2g=66g），选择“好吸收”的食物（如1个鸡蛋、1杯牛奶、100g清蒸鱼、50g瘦肉），避免吃豆类（植物蛋白难吸收，会加重肾脏负担）。

-低磷低钾：避免吃动物内脏、坚果、香蕉、土豆（高磷高钾），选择低磷食物（如米饭、面条、苹果、黄瓜）；蔬菜用开水焯2分钟（去除部分钾）。

2.提高食欲技巧：

-让患者参与食物选择：“你今天想吃清蒸鱼还是鸡蛋羹？我让食堂师傅做软一点。”

-少量多餐：每日5餐（早7点：粥+鸡蛋；上午10点：牛奶；中午12点：米饭+清蒸鱼+青菜；下午3点：苹果；晚6点：面条+瘦肉），避免“一顿吃太多”导致恶心。

3.营养监测：

-每周测1次血清白蛋白、血红蛋白，若白蛋白＜32g/L，遵医嘱添加肠内营养粉（如安素，每日1杯，用温水冲调）。（四）焦虑护理目标：患者能主动诉说情绪（如“我怕透析费太贵”），焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，愿意参加1次病友活动。

护理措施：

1.共情倾听：

-每天花15分钟与患者聊天（选在下午3点，患者情绪较稳定时），用“开放性问题”引导表达：“你今天有没有什么想说说的？比如哪里不舒服，或者心里烦？”

-避免“说教式”回应（如“别担心，会好的”），改用“共情式”：“我能理解你怕拖累家人的心情，换我也会慌，但咱们一起想办法，比如申请慈善救助。”

2.经济支持：

-帮患者梳理医保报销政策：“你的透析费能报70%，促红细胞生成素属于慢性病补贴范围，能报50%，每月自付大概500元，压力没那么大。”

-联系医院“肾病慈善基金”，协助填写申请表（若获批，每年可获3000元补贴）。

3.病友支持：

-邀请病情稳定的透析患者（张阿姨，透析5年，能帮着带孙子）来病房聊天：“张阿姨以前也怕出门，现在每天去公园散步，你要是想出去，她可以陪你。”（五）知识缺乏护理目标：患者能说出3项自我护理要点（如“每天摸3次内瘘震颤”“水入量=尿量+500ml”“高钾食物不能吃”）。

护理措施：

1.一对一指导（用“生活化语言”）：

-内瘘护理：“内瘘是你的‘生命线’，就像手机充电线——要是堵了，就没法透析了。每天早中晚用3个手指摸内瘘（像摸手机振动），要是没感觉了，赶紧找护士。”

-水钠限制：“你可以买个小本本，把每天喝的水记下来，比如今天喝了500ml开水、200ml粥，加起来700ml，没超过800ml，就对了。”

2.视觉辅助：

-用图片卡展示“高钾食物”（香蕉、橙子、土豆）和“低钾食物”（西瓜、葡萄、黄瓜），让患者“一看就懂”；

-播放内瘘护理视频（护士演示“怎么摸震颤”“怎么按压穿刺点”），患者跟着练习，护士纠正动作。（六）有皮肤完整性受损的危险护理目标：住院期间皮肤无破损、感染（小腿抓痕愈合）。

护理措施：

1.皮肤瘙痒护理：

-指导患者剪短指甲（用指甲刀剪平，避免尖锐），若瘙痒难忍，用手掌轻轻拍皮肤（别抓），或涂抹炉甘石洗剂（无激素，止痒）。

2.水肿皮肤保护：

-避免穿紧身裤、牛仔裤（摩擦皮肤），选择宽松棉质长裤；

-每日检查双下肢皮肤（有没有发红、破损），若出现水疱，立即用无菌纱布覆盖（避免摩擦）。六、并发症的观察及护理透析并发症是影响患者生活质量的“关键因素”，需“预防为主、早发现早处理”。以下梳理终末期肾病透析患者常见并发症的观察及护理要点：（一）透析中低血压常见原因：脱水量过多（＞干体重5%）、透析前空腹、降压药未调整。

观察要点：透析中监测血压（每30分钟1次），若收缩压＜90mmHg或较基础血压下降20%，伴头晕、恶心、面色苍白，提示低血压。

护理措施：

-预防：透析前吃少量面包、牛奶（避免空腹）；透析前停服降压药（如氨氯地平，可在透析后服用）；控制脱水量（每次≤干体重5%）。

-处理：立即停止脱水，降低血流速度（从250ml/min降至150ml/min）；让患者平卧位，抬高下肢15-30°；快速静推生理盐水100-200ml（补充血容量）；若血压未恢复，停止透析，联系医生。（二）动静脉内瘘血栓常见原因：内瘘受压（如睡觉压手臂、提重物）、穿刺不当（反复穿刺同一部位）。

观察要点：每日摸内瘘震颤（若震颤消失或减弱）、看穿刺部位（有无硬结、疼痛），若出现“内瘘摸不到振动”，提示血栓形成。

护理措施：

-预防：避免用内瘘侧手臂提重物（＞5kg）、测血压、输液；穿刺后按压10-15分钟（力度适中，不出血为止）。

-处理：立即通知医生，行彩色多普勒超声（明确血栓位置）；若血栓形成≤6小时，遵医嘱用尿激酶溶栓（局部注射）；若溶栓失败，需做内瘘重建术。（三）高钾血症常见原因：食用高钾食物（香蕉、橙子）、肾功能不全排钾障碍。

观察要点：观察患者有无“四肢无力、心悸、胸闷”，测血清钾（若＞5.5mmol/L，提示高钾）。

护理措施：

-预防：用“食物卡片”标注高钾食物（让患者“眼熟”）；避免吃腌制品、加工食品（含钾高）。

-处理：立即停止吃高钾食物；遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙（10ml，缓慢推注，对抗高钾对心脏的毒性）；透析时调整透析液钾浓度（从4.0mmol/L降至2.0mmol/L）。（四）肌肉痉挛常见原因：脱水过快（＞1kg/h）、低钙血症。

观察要点：透析中患者突然说“腿抽筋了”“小腿疼”，提示肌肉痉挛。

护理措施：

-预防：透析前口服碳酸钙D3（补充钙）；控制脱水速度（≤1kg/h）。

-处理：立即停止脱水，按摩痉挛部位（用手掌顺时针揉腓肠肌，力度适中）；局部热敷（用热毛巾，温度≤50℃）；遵医嘱静推葡萄糖酸钙（10ml）。七、健康教育健康教育是“长期护理”的核心——让患者从“医院依赖”转向“自我管理”，需覆盖透析前、中、后，从“知识传递”到“行为改变”。以下是针对李某的健康教育计划：（一）透析相关自我护理内瘘护理：每天早、中、晚摸3次内瘘（用3个手指轻轻按），若“没振动”，马上打电话给护士；

穿刺后用无菌棉球按10分钟，别揉（会把血管揉破）；24小时内别沾水（避免感染）。

透析前后注意：透析前别空腹（吃个面包），别吃降压药（透析后再吃）；

透析中要是头晕、恶心，赶紧喊护士（别忍着）；

透析后休息30分钟再走，别跑别跳（避免出血）。（二）饮食自我管理水钠：用“带刻度的杯子”喝水，每天不超过800ml（前1天尿量+500ml）；

别吃咸菜、火腿（咸的），做饭用糖、醋代替盐（比如做鱼时放醋，提鲜又不用盐）。

蛋白、磷钾：每天吃1个鸡蛋、1杯牛奶、1两鱼（优质蛋白），别吃豆子（难吸收）；

别吃香蕉、土豆（高钾），别吃花生、瓜子（高磷）；蔬菜用开水焯2分钟（去钾）。（三）应急处理内瘘出血：用干净毛巾按出血部位10分钟，要是止不住，赶紧去医院；

透析后低血压：坐下或躺下，喝杯糖水（补充能量），要是还晕，打电话给护士；

高钾血症：别吃香蕉、橙子，赶紧去医院（高钾会“堵”心脏