骨髓瘤骨痛护理查房

骨髓瘤骨痛护理查房一、前言多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨痛是其最常见且首发的临床症状，发生率高达70%~90%。这种疼痛并非普通的“劳损性疼痛”，而是肿瘤细胞浸润骨组织、破坏骨结构、刺激骨膜神经引发的持续性、进行性剧痛，常导致患者睡眠障碍、活动受限、心理崩溃，严重降低生活质量。护理查房作为临床护理的核心环节，通过对具体病例的深度剖析，能精准梳理护理问题、优化护理措施、提升团队协作能力——这不仅是对患者的“个体化照护”，更是护理专业价值的体现。今天，我们围绕一位多发性骨髓瘤骨痛患者的全程护理展开查房，聚焦“疼痛缓解、并发症预防、心理支持、长期管理”四大核心，希望为临床护理提供可复制、有温度的实践参考。二、病例介绍患者张某，男，62岁，退休中学教师，因“腰背部疼痛3个月，加重1周”入院。（一）发病经过3个月前，患者无诱因出现腰背部隐痛，误以为是“老腰椎间盘突出”，自行贴膏药、服止痛片（布洛芬），症状时好时坏。1周前，疼痛突然升级为刀割样持续性剧痛：翻身需2人搀扶，咳嗽、打喷嚏会引发“触电样”放射痛，整夜无法入睡，1个月内体重下降5kg。入院时，患者蜷缩在病床，双手紧按腰部，额角冒汗，反复念叨：“我是不是骨头断了？会不会瘫？”（二）既往史与检查既往：高血压5年（规律服药，血压稳定），无糖尿病、手术史，无药物过敏。

入院检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，血压130/80mmHg；腰椎L3-L5椎体压痛（+++）、叩击痛（+++），活动度：前屈0°、后伸10°（正常前屈80°、后伸30°）；双下肢感觉、运动正常，但肌张力略高。

辅助检查：骨髓穿刺示浆细胞占35%（正常<5%），血清蛋白电泳见M蛋白带，尿本周蛋白阳性；腰椎MRI提示L3、L4椎体溶骨性破坏（骨皮质变薄，似“虫蚀样”改变），血清钙2.8mmol/L（略高）。（三）诊断结果多发性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期）、腰椎溶骨性破坏伴骨痛、高血压1级（中危）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的“基石”，需涵盖主观感受、客观体征、社会支持三大维度，做到“全面、精准、动态”。（一）主观评估（患者视角）疼痛体验：疼痛定位在腰背部，向双侧臀部放射，性质为“刀割样+火烧样”，NRS评分8分（重度疼痛）；疼痛触发因素：翻身、活动、咳嗽，缓解因素：绝对卧床（仅能减轻30%）。患者描述：“疼得我想撞墙，连呼吸都要憋着劲。”

心理状态：焦虑（SAS评分65分），担心“瘫痪”“治不好”“拖累女儿”；因疼痛导致睡眠障碍（每晚睡1~2小时），情绪急躁，曾对家属说：“不如死了算了。”

认知水平：对骨髓瘤认知模糊，误以为“骨痛是腰间盘突出加重”，担心“止痛药上瘾”而自行减药；不知道“溶骨性破坏会导致骨折”，曾试图弯腰捡地上的杯子（引发剧痛）。

生活需求：想“睡个整觉”“能自己坐起来吃饭”“看孙子的视频”。（二）客观评估（护士视角）身体状况：身高172cm，体重60kg；腰椎活动受限，需“轴式翻身”（2人协助）；皮肤完整但腰背部干燥（活动少导致），骶尾部有轻度发红（压疮1期前兆）；双下肢末梢循环良好，无水肿。

实验室指标：血红蛋白90g/L（轻度贫血），血清钙2.8mmol/L（高钙血症早期），肌酐正常（肾功能未受损）。

辅助工具：佩戴腰围护具，使用坐便器、助行器，床边安装扶手。（三）社会支持家属：女儿（本地工作，每日陪护）、妻子（负责饮食），经济状况良好，能承担治疗费用。

社会：单位同事、老学生定期探望，医院“骨髓瘤互助组”提供心理支持。四、护理诊断基于评估结果，结合《护理诊断手册》，梳理出6项核心护理诊断（按优先级排序）：

1.急性疼痛（腰背部）：与骨髓瘤细胞浸润L3、L4椎体，引发溶骨性破坏、骨膜刺激有关。

2.焦虑：与持续剧痛、担心预后（瘫痪/死亡）及生活能力下降有关。

3.活动无耐力：与疼痛导致活动受限、骨破坏引发体能下降有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腰背部皮肤受压有关。

5.有病理性骨折的危险：与溶骨性破坏导致骨皮质变薄、骨强度下降有关。

6.知识缺乏：缺乏骨髓瘤骨痛的护理知识（止痛药使用、活动指导、并发症预防）。五、护理目标与措施护理措施需“对应诊断、可操作、可评估”，我们遵循“循证护理”原则，结合患者个体情况制定方案。（一）急性疼痛：从“止痛”到“控痛”护理目标：48小时内NRS评分降至3分以下，日均睡眠时间≥6小时。1.药物护理：规范“三阶梯止痛”按医嘱给予盐酸羟考酮缓释片（10mg，每12小时1次，口服）+塞来昔布（0.2g，每日2次，抗炎镇痛）。用药前向患者解释：“阿片类药物是治疗癌痛的‘金标准’，按时吃才能维持血药浓度，不会上瘾。”

用药后30分钟评估疼痛评分，观察副作用：患者第1天出现轻度恶心，指导“饭后15分钟服药+小口喝温水”，症状缓解；第2天便秘加重，给予开塞露（1支，每晚外用）+膳食纤维粉（10g，每日冲服），3天后便秘改善。2.非药物护理：多维度缓解疼痛体位护理：协助患者取“腰椎支撑位”——仰卧时腰部垫5cm软枕（贴合生理曲度），侧卧位时两膝间夹软枕（减轻腰椎扭转）；翻身采用“轴式翻身法”（2人协作：一人托肩背，一人托腰臀，保持头-腰-臀直线），避免腰部扭曲。患者反馈：“垫上枕头，腰部像有只手托着，疼得轻了一半。”

物理止痛：用40~45℃温毛巾热敷腰背部（每次20分钟，每日3次），促进血液循环；热敷时全程守护，避免烫伤（患者皮肤敏感）。

放松训练：指导“深呼吸放松法”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，腹部起伏）+“音乐疗法”（播放患者爱听的京剧《空城计》），转移注意力。患者练习后说：“听戏的时候，我忘了疼。”3.心理镇痛：共情比止痛片更暖每天花15分钟“专注倾听”：“张老师，今天疼的位置和昨天一样吗？”“你担心以后不能抱孙子？我们一起想办法。”——没有说教，只有“感同身受”。同时请同病房一位康复患者（骨髓瘤稳定期）交流：“我刚住院时也疼得要命，现在能自己下楼散步，你肯定也行！”患者眼里露出了希望。效果：48小时后，NRS评分降至2分，能睡6小时；1周后，疼痛评分稳定在1~2分。（二）焦虑：从“疏导”到“赋能”护理目标：1周内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达情绪。1.情绪宣泄：让“担心”有出口鼓励患者“把心里的害怕说出来”：“我怕瘫了给女儿添麻烦”“我怕见不到孙子上小学”——我们回应：“你的担心很正常，换成我也会怕，但现在医学能控制肿瘤，只要保护好腰部，不会瘫的。”2.认知重构：用“知识”替代恐惧用通俗易懂的语言解释病情：“肿瘤细胞像‘小虫子’咬你的骨头，但化疗药能杀死它们，骨头会慢慢修复；你的骨头是‘虫蚀样’，不是‘断裂’，只要不剧烈运动，不会骨折。”同时拿出腰椎MRI片，指着说：“你看，L3椎体虽然有破坏，但骨皮质还在，只要注意，不会断。”患者点头：“原来不是骨头断了，我之前吓傻了。”3.家庭支持：让“爱”成为底气指导女儿：“多和爸爸聊孙子的事，比如‘宝宝会喊爷爷了’‘昨天学会爬了’，让他有盼头。”女儿每天给患者看孙子的视频，患者笑着说：“等我好了，要带宝宝去公园。”效果：1周后，SAS评分降至45分；患者主动说：“我现在不那么怕了，你们这么用心，我要好好配合。”（三）活动无耐力：从“卧床”到“站立”护理目标：1周内患者能自主坐起（10分钟），2周内能扶着助行器走10米。1.循序渐进：制定“个性化活动计划”第1~3天：绝对卧床，每2小时轴式翻身，进行“踝泵运动”（脚尖向上勾→向下踩，每次10分钟，每日3次），预防下肢静脉血栓。

第4~7天：协助坐起（先侧身→用胳膊撑床→坐起，双腿下垂），每次5分钟，每日3次；坐起时佩戴腰围护具。

第8~14天：扶着助行器站立（每次5分钟）→缓慢行走（10米），护士全程搀扶，避免摔倒。2.体力恢复：营养+信心双提升指导饮食：“每天1个鸡蛋、200ml牛奶、100g鱼肉（清蒸），多吃香蕉（预防便秘）、芹菜（膳食纤维）。”患者妻子每天做“清蒸鲈鱼”“鸡蛋羹”，患者说：“吃了饭，有力气坐起来了。”效果：1周后，能自主坐10分钟；2周后，能扶着助行器走10米，脸上露出骄傲的笑容：“我居然能走了！”（四）有皮肤完整性受损的危险：从“预防”到“干预”护理目标：住院期间无压疮发生。1.压疮预防：细节决定成败翻身：每2小时轴式翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）；

减压：仰卧时骶尾部垫气垫圈，腰背部垫软枕；

皮肤护理：每日用温水擦浴（避免肥皂），擦后涂润肤乳（不含酒精），保持皮肤湿润；

观察：每天早晚检查皮肤（重点骶尾部、腰背部、足跟），记录皮肤状况。2.早期干预：把压疮“扼杀在萌芽”患者第3天，骶尾部出现轻度发红（压疮1期），立即增加翻身次数（每1小时1次），局部涂抹赛肤润（促进血液循环），3天后发红消失。效果：住院期间皮肤完整，无压疮。（五）有病理性骨折的危险：从“预防”到“应急”护理目标：住院期间无病理性骨折发生，患者能掌握预防方法。1.行为限制：让“安全”成为习惯禁止动作：弯腰、扭腰、提重物（>5kg）、剧烈咳嗽、打喷嚏；

起床流程：侧身→用胳膊撑床→坐起→双腿下垂→站立（避免突然用力）；

环境安全：病房地面干燥，床边安装扶手，鞋子穿防滑鞋（鞋底有纹路）。2.病情观察：警惕“危险信号”每天评估疼痛：若出现“突发剧痛、腰部不能活动、下肢麻木”，立即报告医生（可能骨折）。患者第5天，因咳嗽太用力引发L3椎体轻度压缩性骨折（CT证实），我们立即让患者绝对卧床，用支具固定腰部，避免活动，2周后骨折稳定。3.患者教育：让“预防”成为自觉指导患者：“咳嗽时用手按腰部，慢慢咳；捡东西要蹲下来，不要弯腰。”家属学会“轴式翻身”，每次帮患者翻身都托住腰臀。效果：住院期间无严重骨折，患者能掌握预防方法。（六）知识缺乏：从“灌输”到“掌握”护理目标：出院前患者能说出3种缓解疼痛的方法、2种预防骨折的方法。1.个性化教育：用“患者能听懂的话”止痛药：“按时吃，不要疼了才吃，这样才能维持血药浓度，不会上瘾。”

活动：“先坐起，再站立，慢慢走，用助行器，不要急。”

并发症：“如果腰部突然很疼，不能动，赶紧打电话给医生。”2.示范+考核：让“知识”变“技能”示范“轴式翻身”：“托住肩背和腰臀，保持直线，不要扭。”

考核“止痛药副作用观察”：“便秘怎么办？”“多吃香蕉，用开塞露。”3.书面材料：用“图文”强化记忆给患者发放《骨髓瘤骨痛护理手册》（图文并茂，大字体），内容包括“翻身方法”“止痛药使用”“活动指导”，患者没事就翻着看。效果：出院前考核，患者能正确示范“轴式翻身”，说出“温热敷、深呼吸、按时吃止痛药”3种止痛方法，“避免弯腰、用助行器”2种预防骨折方法。六、并发症的观察及护理多发性骨髓瘤骨痛患者常见并发症有病理性骨折、高钙血症、感染、肾功能损害，需“早观察、早干预”。（一）病理性骨折观察要点：突发剧烈疼痛、腰部畸形、下肢麻木/无力。

护理措施：绝对卧床，支具固定，避免活动；立即报告医生，完善CT检查；骨折稳定后，指导“床上功能锻炼”（踝泵运动、股四头肌收缩）。（二）高钙血症观察要点：恶心、呕吐、口渴、多尿、乏力（血清钙>2.7mmol/L）。

护理措施：鼓励多喝水（2000~3000ml/日），促进钙排泄；避免高钙食物（牛奶、cheese）；按医嘱用降钙素（抑制骨吸收）。患者血清钙曾达2.9mmol/L，通过多喝水+降钙素，3天后降至2.5mmol/L。（三）感染观察要点：发热（体温>38.5℃）、咳嗽、咳痰、尿频尿急。

护理措施：保持病房通风（每日2次，每次30分钟）；避免探视过多；指导患者“勤洗手，避免用手摸口鼻”。患者曾出现肺炎（体温38.8℃），按医嘱用抗生素，指导“拍背排痰”（空心掌，从下往上），1周后发热消退。（四）肾功能损害观察要点：尿量减少（<1000ml/日）、尿色加深（浓茶色）、血肌酐升高。

护理措施：多喝水（2000ml/日），促进尿酸排泄；避免使用肾毒性药物（庆大霉素、磺胺类）。患者肾功能始终正常。七、健康教育健康教育是“出院后自我管理”的关键，需“实用、易懂、可操作”，我们从居家护理、饮食、心理、复查四方面指导。（一）居家护理疼痛管理：按时吃止痛药（羟考酮），不要自行减药；如果疼痛加重（NRS>4分），联系医生，不要自行加药。

活动指导：继续戴腰围护具1个月；活动循序渐进（先室内走→小区走→公园走）；避免弯腰、扭腰、提重物。

皮肤护理：每2小时翻身1次（如果长期卧床）；保持皮肤清洁，擦浴后涂润肤乳；观察皮肤有无发红、破损。（二）饮食指导高蛋白：鸡蛋、牛奶、鱼肉（每天1个鸡蛋、200ml牛奶、100g鱼肉），促进骨修复。

高膳食纤维：香蕉、芹菜、燕麦（每天1根香蕉、100g芹菜），预防便秘。

低钙（血清钙高时）：避免牛奶、虾皮、紫菜；血清钙正常时，可适量吃。

多喝水：2000~3000ml/日，促进尿酸排泄。（三）心理调适保持心情：多和家人聊开心的事（孙子、京剧）；培养兴趣（书法、养花）。

寻求帮助：如果焦虑加重（睡不着、不想说话），联系心理医生或护士。

社会支持：参加“骨髓瘤互助组”（医院组织），和其他患者交流。（四）定期复查时间：出院1个月内每周查血常规、血清钙、肾功能；2~3个月每2周查1次；3个月后每月查1次；半年后每3个月查1次。

项目：血常规、血清蛋白电泳、尿本周蛋白、腰椎MRI（每3个月1次）。