老年糖尿病足预防护理查房

老年糖尿病足预防护理查房一、前言在老年慢性病护理中，糖尿病足是最令患者恐惧、护理人员警惕的并发症之一。作为糖尿病患者致残、致死的主要原因——全球每20秒就有1例糖尿病患者因足病截肢，而老年患者由于神经感知减退、血管弹性下降、自我护理能力弱，更是糖尿病足的“高危人群”。我曾见过一位82岁的奶奶，因为用热水袋暖脚烫伤了脚背，却因为神经病变没感觉到疼，等发现时伤口已经溃烂到骨头；也见过一位75岁的爷爷，因为穿了双挤脚的皮鞋，脚趾甲扎进肉里引发感染，差点截掉整个脚掌。这些案例让我深刻意识到：糖尿病足的护理，“预防”比“治疗”更重要，而护理查房正是打通“预防-干预-康复”闭环的关键环节——它不是简单的“查病历、问病情”，而是通过全面评估患者状态、梳理护理问题、优化干预措施，让护理人员真正“走进患者的脚，走进患者的心”。今天，我们就以老年糖尿病患者李爷爷的护理为例，展开一场聚焦“预防优先、细节制胜”的糖尿病足护理查房，希望能为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）患者基本信息患者姓名：李××（李爷爷），性别：男，年龄：78岁，婚姻状况：已婚，子女均在本地居住。

主诉：“发现2型糖尿病18年，右足疼痛、发凉1周，拇趾发黑2天”。

既往史：高血压病史12年（血压控制在140/90mmHg左右），冠心病史5年，曾因“糖尿病周围神经病变”住院治疗2次。

个人史：有30年吸烟史（已戒10年），偶饮酒，日常饮食偏咸，喜欢吃红烧肉、油炸食品，不爱吃蔬菜；平时很少运动，每天坐在沙发上看报纸、看电视。（二）入院情况李爷爷是被儿子搀扶着走进病房的——他右脚穿着一只旧棉鞋，鞋尖沾着点泥土，走路时左腿用力，右腿轻轻点地，眉头皱得紧紧的。我赶紧扶他坐下，解开他的鞋子：右脚拇趾末端呈暗紫色，皮肤干燥得像枯树皮，趾甲厚得发灰，边缘还嵌进了肉里；脚面皮肤凉得像刚从冰箱拿出来的鸡蛋，用手指按压拇趾肚，10秒钟才恢复血色；我用棉签轻划他的足底，他摇摇头说“没感觉”，再捏一下脚趾，他也只是“有点麻”。入院检查结果：

-血糖：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L；

-糖化血红蛋白：8.9%（提示近3个月血糖控制不佳）；

-下肢血管超声：右侧股动脉斑块形成，腘动脉血流速度减慢（提示下肢动脉狭窄）；

-神经传导速度：腓总神经传导速度32m/s（正常40m/s以上，提示神经病变）。（三）入院诊断2型糖尿病伴周围神经病变、周围血管病变；糖尿病足（Wagner分级2级：浅表溃疡，无骨受累）；高血压病2级（高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病。三、护理评估护理评估是护理查房的“眼睛”——只有看清患者的真实状态，才能制定出“精准到脚”的护理方案。我们从一般情况、足部专科情况、心理状态、认知水平四个维度展开评估：（一）一般情况评估精神状态：李爷爷入院当天坐立不安，时不时摸一下右脚，眼神里满是恐慌；

饮食情况：因为脚痛，最近3天没怎么吃饭，说“吃不下，一想到脚要截掉就难受”；

睡眠情况：每晚只能睡2-3小时，总被脚痛醒，或者梦见自己“没了脚，爬着走路”；

活动情况：平时能自己散步，现在需要拄拐杖，走5步就喊“脚麻得像踩在棉花上，疼得钻心”。（二）足部专科评估这是评估的核心，我们用“视、触、叩、听”四步法：

1.视诊：右脚拇趾末端暗紫，趾甲增厚变形，甲沟处有少量淡黄色渗液；脚面皮肤干燥脱屑，有2处约0.5cm×0.5cm的表皮裂纹；左脚皮肤苍白，没有伤口，但足跟部有老茧。

2.触诊：右脚皮肤温度比左脚低2℃（用手背触摸对比）；足背动脉搏动减弱（像“蚊子叫”一样轻），胫后动脉几乎摸不到；按压右脚拇趾，皮肤回弹时间12秒（正常<5秒）；用10g单丝轻压足底，李爷爷说“好像有东西碰了一下，但不疼”（提示浅感觉减退）。

3.叩诊：轻叩右脚踝，李爷爷没反应；叩击左脚踝，他皱了皱眉说“有点酸”。

4.听诊：用听诊器听右脚腘动脉，能听到“呼呼”的杂音（提示血管狭窄）。（三）心理状态评估通过“焦虑自评量表（SAS）”测评，李爷爷得分65分（中度焦虑）。他拉着我的手说：“护士，我隔壁床的老张去年就是糖尿病足截了腿，现在只能坐轮椅——我要是截了脚，怎么给老伴买菜？怎么抱孙子？”说着说着，眼泪就掉下来了。他的儿子在旁边也红了眼：“我爸一辈子好强，从来没求过人，现在连穿袜子都要我帮忙，他心里肯定特别难受。”（四）认知水平评估我们用“糖尿病足知识问卷”测试，李爷爷只得了30分（满分100分）。他承认：“我之前觉得糖尿病就是多吃点药、少吃饭，脚疼是‘老毛病’，用热水泡一泡就行；从来没看过脚趾甲是不是长到肉里，也没摸过脚是不是凉；昨天儿子给我买了双新皮鞋，我觉得挺舒服，就穿了一天——谁知道晚上脚就肿了！”四、护理诊断结合评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：（一）有皮肤完整性受损的风险相关因素：周围神经病变导致足部感觉减退（无法感知外伤）、周围血管病变导致足部缺血（皮肤修复能力下降）、指甲嵌甲刺激甲沟。

依据：李爷爷右脚拇趾已出现暗紫，甲沟有渗液，且存在“用热水泡脚、穿紧皮鞋”等损伤诱因。（二）慢性疼痛（右脚）相关因素：神经病变导致的“灼痛、刺痛”，血管狭窄导致的“缺血性疼痛”。

依据：李爷爷自述疼痛评分6分（数字评分法，0=无痛，10=剧痛），行走时疼痛加剧，影响睡眠和进食。（三）焦虑相关因素：担心截肢、自理能力下降、对病情预后不确定。

依据：SAS评分65分，表现为坐立不安、失眠、哭泣，反复询问“我会不会截肢”。（四）知识缺乏相关因素：缺乏糖尿病足预防的相关知识（如足部检查方法、鞋子选择、伤口处理）。

依据：糖尿病足知识问卷得分30分，存在“用热水泡脚、穿紧鞋、不检查足部”等错误行为。（五）自理能力下降（部分依赖）相关因素：右脚疼痛、行动不便。

依据：无法自行穿脱鞋袜、洗脚、剪指甲，需要家属协助。五、护理目标与措施护理措施要“盯着目标走”——每一项措施都要对应护理诊断，每一个动作都要“落在患者的脚上”。我们制定了短期目标（1周内）、中期目标（2周内）、长期目标（出院后），并匹配具体措施：（一）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理短期目标：1周内足部皮肤无新损伤，甲沟渗液减少；

中期目标：2周内拇趾暗紫范围缩小，皮肤裂纹愈合；

长期目标：出院后3个月内无足部外伤或溃疡复发。护理措施：

1.足部日常护理：

-每日足部检查：我教李爷爷和他儿子“三看三摸”——看：有没有红肿、伤口、趾甲嵌甲；摸：脚的温度（和另一只脚对比）、足背动脉搏动（用食指和中指摸脚腕内侧）、皮肤弹性（按压脚趾看回弹时间）。每天早上起床后，李爷爷坐在床边，儿子拿着手电筒帮他照脚，我在旁边指导：“爷爷，您看，这个趾甲边缘有点红，明天要注意别碰着；这个地方皮肤干，等下涂润肤霜。”

-正确清洁足部：用37-40℃的温水泡脚（我特意给李爷爷买了个电子水温计，贴在盆边上，红色提示“烫”，绿色提示“合适”），每次15分钟——不能太长，否则皮肤会泡软；泡完用软毛巾轻轻擦干趾缝（重点擦！因为趾缝容易藏水，引发真菌感染）；然后涂无香料、无酒精的润肤霜（避开趾缝），我示范的时候说：“爷爷，您看，要顺着皮肤纹理抹，别使劲揉，不然会把皮肤擦破。”

-避免足部外伤：禁止用热水烫脚（李爷爷之前用80℃的水烫脚，说“脚麻，要热点才舒服”，我赶紧给他看烫伤的图片：“爷爷，您神经不好，烫了也不知道，等发现的时候就晚了”）；禁止剪脚趾甲过短（要剪成“方形”，别剪到肉里）；禁止用锐器挖鸡眼或老茧（李爷爷之前用指甲刀剪足跟的老茧，剪出血了，我告诉他：“以后找医生或者护士帮您处理，您自己看不见，容易剪破”）。**footwear选择指导**：

我带李爷爷去医院的“糖尿病足鞋专柜”，选了一双软底、宽头、透气的运动鞋——鞋头要能放进一根手指（我让李爷爷把大拇指伸进鞋头，说：“爷爷，您看，能伸进去就不挤脚”）；鞋底要厚（2cm左右），弹性好（我踩了踩鞋底，说：“您走路的时候，这个鞋底能缓冲压力，不会硌脚”）；袜子要选纯棉、无接缝的（我拿了双白色袜子，说：“白色能看出有没有渗血，无接缝不会磨脚”）；禁止穿拖鞋或露趾鞋（容易碰伤）。李爷爷试穿的时候走了几步，说：“哎，这鞋真舒服，不像之前的皮鞋，挤得脚疼。”（二）针对“慢性疼痛”的护理短期目标：24小时内疼痛评分从6分降到3分以下；

中期目标：1周内行走时疼痛缓解，能自己走10步；

长期目标：出院后疼痛不影响日常生活。护理措施：

1.物理干预：抬高患肢（用枕头把右脚垫高15-20cm，高于心脏水平），促进血液回流；用温毛巾敷脚（温度38℃，每次10分钟）——不能用热水袋！因为李爷爷神经不好，容易烫伤；我教他儿子用手背试温度：“您觉得不烫，再给爷爷敷。”

2.药物干预：遵医嘱给李爷爷用“加巴喷丁”（治疗神经病理性疼痛），每天3次，每次1片；我告诉他：“爷爷，这个药要吃完饭后半小时吃，不然会胃疼；要是觉得头晕，就赶紧躺下，别摔倒。”

3.分散注意力：李爷爷喜欢听京剧，我给他找了个收音机，调了京剧频道，说：“爷爷，您疼的时候就听戏，跟着唱两句，就不疼了。”有一次他疼得厉害，我陪他唱《空城计》，唱着唱着他就笑了：“哎，刚才疼得忘了，现在好多了。”（三）针对“焦虑”的护理短期目标：3天内SAS评分降到50分以下；

中期目标：1周内睡眠改善，能睡5小时以上；

长期目标：出院后能积极面对病情，配合护理。护理措施：

1.情感支持：我每天抽10分钟陪李爷爷聊天，坐在他床边，握着他的手说：“爷爷，您昨天说脚疼得厉害，今天有没有好点？”他说：“好多了，刚才听戏，忘了疼。”我赶紧说：“对呀，您看，心情好，疼也会减轻。”我还给他看了几个糖尿病足康复的案例：“您看这个张爷爷，比您大5岁，去年也是糖尿病足，现在能自己走路了，还能去公园打太极呢。”

2.家属参与：我跟李爷爷的儿子说：“您多陪爸爸聊聊，比如小时候的事，他喜欢的京剧，别总说病情。”有天晚上，儿子给李爷爷唱京剧，李爷爷跟着打拍子，笑得眼睛都弯了，我进去的时候，他说：“护士，我儿子唱得比收音机里的还好！”

3.放松训练：我教李爷爷“深呼吸放松法”——慢慢吸气4秒（数1、2、3、4），屏息2秒，然后呼气6秒（数1-6）。每天下午，我陪他做10分钟，他说：“做完之后，心里像放下一块石头，没那么慌了。”（四）针对“知识缺乏”的护理短期目标：1周内掌握足部检查、泡脚、选鞋的方法；

中期目标：2周内能够复述糖尿病足的危险因素（如高血糖、穿紧鞋、外伤）；

长期目标：出院后能独立完成足部护理。护理措施：

1.个性化健康教育：我给李爷爷做了本“糖尿病足护理手册”——用图片代替文字（因为他眼神不好，看不清小字），比如“正确泡脚的方法”配了三张图：水温计、泡脚的姿势、擦干趾缝；“选鞋的方法”配了鞋头宽度的图片；手册的最后，我写了一句话：“爷爷，您的脚是您的‘第二个心脏’，要像爱护眼睛一样爱护它。”

2.情景模拟训练：我扮演“粗心的爷爷”，故意用热水泡脚，李爷爷赶紧说：“护士，不能用这么烫的水！会烫伤的！”我赶紧说：“对呀，爷爷，您记住了！”又模拟“选鞋”：我拿了双紧皮鞋，李爷爷摇头：“这鞋挤脚，不能穿！要选宽头的！”我笑着说：“爷爷，您真棒，都会当老师了！”

3.反馈式提问：每天我会问李爷爷一个问题：“爷爷，今天有没有检查脚？”“爷爷，泡脚的温度是多少？”他答对了，我就给他贴个小红花（贴在手册上），答错了，我再讲一遍——慢慢的，他能自己回答：“泡脚要37度，选鞋要宽头，每天检查脚。”（五）针对“自理能力下降”的护理短期目标：1周内能自己穿脱袜子（用“长柄袜夹”）；

中期目标：2周内能自己走路（用拐杖）；

长期目标：出院后能自己完成大部分生活自理（如吃饭、洗脸）。护理措施：

1.辅助工具使用：我给李爷爷买了个长柄袜夹（像个“长钳子”），教他怎么用：“爷爷，您把袜子套在夹头上，然后伸到脚边，慢慢往上拉，这样不用弯腰，不会碰到脚。”他试了两次，成功了，笑着说：“这个东西真好用，我以后自己能穿袜子了！”

2.渐进式活动：每天上午，我扶李爷爷在走廊里走5步，第二天走10步，第三天走15步——慢慢增加，他说：“护士，我今天走了20步，脚没那么疼了！”我赶紧说：“爷爷，您真厉害，继续加油！”六、并发症的观察及护理糖尿病足的可怕之处在于“并发症来得快”——昨天还只是渗液，今天可能就会感染；昨天还只是疼痛，今天可能就会坏疽。我们重点观察感染、坏疽、骨髓炎三大并发症：（一）感染的观察与护理观察要点：有没有发热（体温超过37.5℃）、足部红肿（范围扩大）、渗液增多（变浑浊、有臭味）、白细胞升高（抽血检查）。

护理措施：

-李爷爷入院第3天，甲沟渗液变浑浊，有臭味，体温37.8℃，我赶紧报告医生，医生开了抗生素（头孢呋辛），我按时给他输液，同时每天换药——用生理盐水冲洗伤口（轻轻冲，别把肉芽组织冲掉），然后敷银离子敷料（能杀菌），最后用无菌纱布包好。我换药的时候说：“爷爷，我轻一点，您要是疼就告诉我。”他说：“没事，你换得比我儿子仔细。”（二）坏疽的观察与护理观察要点：足部皮肤颜色变深（从暗紫到发黑）、范围扩大（从拇趾到整个脚）、感觉消失（按压没反应）。

护理措施：

-李爷爷入院第5天，拇趾暗紫范围没扩大，我赶紧告诉他：“爷爷，您的脚好多了，暗紫没长，继续加油！”同时用改善循环的药物（前列地尔），每天静脉推注，我告诉他：“这个药能让血管扩张，让脚的血液流通起来，就不会发黑了。”（三）骨髓炎的观察与护理观察要点：足部疼痛加剧（从刺痛到胀痛）、肿胀明显（皮肤发亮）、拍X线片显示“骨破坏”。

护理措施：

-每周给李爷爷拍一次足部X线片，结果都正常，我告诉他：“爷爷，您的骨头没事，不用怕截肢了！”他笑着说：“那我就放心了！”七、健康教育健康教育是“出院后的护理”——只有让患者和家属掌握方法，才能避免复发。我们做了“一对一”出院指导+家属培训：（一）患者自身管理血糖控制：我跟李爷爷说：“爷爷，您的脚不好，都是因为血糖太高了，要把血糖控制好——空腹血糖要在7mmol/L以下，餐后2小时要在10mmol/L以下。”教他自己测血糖（用血糖仪，扎手指），每天测4次：空腹、早餐后2小时、午餐后2小时、晚餐后2小时；教他认食物的“升糖指数”：“爷爷，红烧肉要少吃（升糖高），蔬菜要多吃（升糖低），米饭要吃杂粮的（比如小米饭）。”

定期复查：每3个月查一次糖化血红蛋白（看血糖控制情况），每6个月查一次下肢血管超声（看血管有没有狭窄），每1年查一次神经传导速度（看神经有没有恶化）。我给他写了个“复查时间表”，贴在冰箱上：“爷爷，到时候我会给您打电话提醒，别忘啦！”（二）家属照护指导监督足部护理：教李爷爷的儿子“每天检查爸爸的脚”：“您每天晚上帮爸爸脱袜子的时候，看看有没有伤口、红肿，摸一摸脚的温度，要是凉了，就给爸爸穿双厚袜子。”

应急处理：如果发现足部有伤口，要立即用生理盐水冲洗，然后用无菌纱布包好，赶紧去医院——不能自己涂药（比如红药水、紫药水