慢性肾功能衰竭尿毒症护理查房

慢性肾功能衰竭尿毒症护理查房一、前言慢性肾功能衰竭（简称“慢肾衰”）是各种慢性肾脏疾病进展至终末期的不可逆阶段，而尿毒症期则是慢肾衰的最后阶段——此时患者的肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min，肾脏几乎完全丧失排泄毒素、调节水电解质及酸碱平衡的功能，需依赖长期透析或肾移植维持生命。据统计，我国尿毒症患者人数已超200万，且年增长率达10%以上。对于尿毒症患者而言，护理工作的复杂性远超普通慢性病：既要控制水肿、贫血、高钾血症等症状，预防心力衰竭、内瘘堵塞等致命并发症，还要应对患者因长期透析产生的焦虑、抑郁情绪，以及家庭经济与社会支持的压力。护理查房作为临床护理的“思维碰撞场”，通过对典型病例的多维度梳理、护理问题的精准定位及干预效果的动态评价，能有效整合护理经验、优化护理流程，最终实现“以患者为中心”的个性化护理。本次护理查房选取我科2023年收治的尿毒症患者张某的病例，结合其临床特点与护理实践，深入探讨尿毒症患者的护理要点，旨在为临床护士提供可复制的实践参考，同时传递“护理不仅是技术，更是温度”的服务理念。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，58岁，汉族，已婚，退休工人。因“反复乏力、双下肢水肿3年，加重伴恶心呕吐1周”入院。（二）病史回顾既往史：慢性肾小球肾炎病史10年，未规律服用降压药（如ACEI/ARB类）及复查肾功能；高血压病史5年，最高血压170/100mmHg，间断服用“硝苯地平片”，血压控制不佳。

现病史：3年前无明显诱因出现乏力、双下肢凹陷性水肿，外院查血肌酐350μmol/L，诊断为“慢肾衰（氮质血症期）”，但患者未重视，未规律治疗。1周前水肿蔓延至全身（包括颜面部、腹部），伴恶心（每日2-3次，呕吐物为胃内容物）、食欲完全丧失，乏力至无法下床，遂来我院就诊。（三）入院评估症状与体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重68kg（较1个月前增加7kg）；神志清楚但精神萎靡，面色蜡黄（贫血貌）；全身皮肤干燥、瘙痒（双侧前臂可见抓痕），双下肢水肿（+++），腹部膨隆（移动性浊音阳性）；双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐；腹软，无压痛。

实验室检查：血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，血红蛋白72g/L（中度贫血），血钾5.8mmol/L（高钾血症），血磷2.1mmol/L（高磷血症），血钙1.8mmol/L（低钙血症）；尿常规示尿蛋白（+++）、尿潜血（+）；肾脏B超提示双肾缩小（右肾8.2cm×3.5cm，左肾7.8cm×3.2cm），皮质回声增强。（四）诊疗经过入院诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、高磷血症、低钙血症。

治疗方案：

1.紧急透析：入院当日行右侧颈内静脉临时置管，启动血液透析（每周3次，每次4小时），首次透析脱水量3.5kg；

2.对症治疗：硝苯地平控释片（30mgqd）降压、促红细胞生成素（EPO，每周3次皮下注射）纠正贫血、碳酸钙（1.0gtid）结合磷、骨化三醇（0.25μgqd）调节钙磷代谢；

3.内瘘建立：入院第3天行左侧桡动脉-头静脉动静脉内瘘成形术，术后予弹力球锻炼促进内瘘成熟。三、护理评估护理评估是制定护理计划的核心依据，需覆盖生理、心理、社会、认知四大维度，确保“全人护理”的实现。（一）生理评估症状与体征：水肿：全身水肿（双下肢+++→透析后+），体重从68kg降至64kg（3次透析后）；

消化道症状：恶心呕吐消失，但仍有食欲不振（每日进食约100g米饭）；

贫血：乏力缓解（可下床散步10分钟），面色较前红润；

皮肤：瘙痒减轻（抓痕开始愈合），无破损；

内瘘：左侧前臂内瘘无红肿，可触及震颤（“猫喘感”），听诊有连续性杂音（“呼呼声”）。

实验室指标：血肌酐：890μmol/L→620μmol/L（3次透析后）；

血钾：5.8mmol/L→4.8mmol/L（限制高钾食物+透析）；

血红蛋白：72g/L→78g/L（EPO治疗2周）；

血磷：2.1mmol/L→1.8mmol/L（碳酸钙+低磷饮食）。（二）心理评估患者因“需终身透析”“拖累家人”出现明显焦虑：

-情绪表现：沉默寡言，常独自发呆；夜间入睡困难（需1-2小时），易醒（每晚3-4次）；

-认知偏差：认为“透析会把身体‘透空’”“内瘘会随时堵塞”；

-行为表现：拒绝参与病房活动，对治疗有抵触（曾偷偷减少EPO注射次数）。（三）社会评估家庭支持：配偶为全职主妇，每日陪伴；儿子在外地工作，每月寄回3000元生活费；

经济状况：透析费用医保报销70%，但自付部分（约1500元/月）仍感压力；

社会支持：社区无肾病护理专员，家属对尿毒症护理知识几乎不了解。（四）认知评估疾病认知：患者认为“慢性肾炎是小毛病，不用长期吃药”，对“尿毒症需终身透析”的认知模糊；

护理知识：家属不知“内瘘侧手臂不能测血压”，患者不清楚“高钾食物不能吃”；

依从性：之前未规律服药、未复查，透析初期因恐惧曾试图拒绝治疗。四、护理诊断基于以上评估，结合《护理诊断手册》（第11版），提出以下护理诊断：体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、透析脱水量不足有关；

营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐、透析丢失蛋白质及食欲减退有关；

活动无耐力：与肾性贫血（血红蛋白低）、毒素堆积（血肌酐高）有关；

皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒（高磷血症）、水肿（皮肤张力高）有关；

焦虑：与疾病预后不良、长期透析压力及经济负担有关；

知识缺乏：与对尿毒症病因、透析护理及饮食注意事项不了解有关；

潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、动静脉内瘘堵塞、透析相关性低血压。五、护理目标与措施（一）体液过多：水肿减轻，体重控制在干体重（63kg）±0.5kg内护理目标：住院期间水肿从+++降至+，体重波动≤1kg/日；出院时能掌握“每日饮水量计算”方法。

护理措施：

-水钠管理：

1.计算每日饮水量：前1天尿量+500ml（如昨日尿量1000ml，则今日饮水量≤1500ml）；

2.避免“隐性饮水”：粥、汤、水果（如西瓜）均算入饮水量，禁止喝浓茶、咖啡（会兴奋神经，加重焦虑）；

3.钠限制：每日盐≤3g（约1小勺），避免咸菜、腌肉、酱油（10ml酱油≈1g盐），用醋、糖、香料替代调味。

-体重监测：

1.每日晨起空腹、排空大小便后测体重（固定电子秤，穿同一套睡衣）；

2.若体重增长＞1kg/日，立即汇报医生调整透析脱水量。

-水肿护理：

1.休息时抬高双下肢（高于心脏15-20cm），促进静脉回流；

2.用温水擦拭皮肤（水温37-40℃），避免用力搓洗（防止皮肤破溃）；

3.穿宽松棉质衣物（避免压迫水肿部位），若下肢水肿严重，可穿弹力袜（需医生评估）。（二）营养失调：低于机体需要量：改善食欲，达到每日热量与蛋白需求护理目标：2周内食欲恢复（每日进食200g米饭+50g瘦肉），血红蛋白升至80g/L以上，白蛋白≥35g/L。

护理措施：

-饮食方案（与营养师共同制定）：

1.优质低蛋白：每日蛋白摄入量0.6-0.8g/kg（患者体重63kg→38-50g），选择动物蛋白（瘦肉、鸡蛋、牛奶），避免植物蛋白（豆类、豆制品）——动物蛋白含“必需氨基酸”多，不会增加肾脏负担；

2.高热量：每日热量30-35kcal/kg（约1900-2200kcal），通过碳水化合物（米饭、面条）、植物油（花生油、橄榄油）补充，避免因热量不足导致“蛋白分解”（反而加重营养不良）；

3.低磷：避免动物内脏、坚果、碳酸饮料（如可乐），选择米饭、面条、苹果（含磷低）；

4.低钾：避免香蕉、橙子、土豆、蘑菇，选择苹果、梨、白萝卜（低钾）。

-进食技巧：

1.少量多餐（每日5-6餐），避免过饱（会加重恶心）；

2.透析前1小时进食（如面包+牛奶），避免空腹透析（易诱发低血压）；

3.若恶心，可含姜片或闻橘子皮（缓解胃肠道痉挛）。

-营养监测：

1.每周测体重1次，每月查白蛋白、前白蛋白（反映短期营养状况）；

2.若进食不足，遵医嘱补充肾病专用肠内营养粉（如“开同”）。（三）活动无耐力：逐步恢复日常活动能力护理目标：1周内能独立下床散步15分钟，活动后心率≤100次/分、无气短。

护理措施：

-活动计划（循序渐进）：

1.第1-3天：协助坐起（每日2次，每次5分钟）→床边站立（每日2次，每次5分钟）；

2.第4-7天：室内散步（每日2次，每次10分钟），速度以“不喘、不乏力”为宜；

3.第8-14天：自行散步（每日2次，每次15分钟），逐渐增加活动量（如爬1层楼梯）。

-贫血护理：

1.遵医嘱注射EPO（每周3次，皮下注射），告知患者“EPO需长期用，不能停”——EPO能促进红细胞生成，改善贫血；

2.补充铁剂（如硫酸亚铁，餐后服用），避免与茶同服（茶会抑制铁吸收）。（四）皮肤完整性受损的危险：预防皮肤破溃护理目标：住院期间皮肤无破损，瘙痒评分从“7分”（严重）降至“3分”（轻微）。

护理措施：

-瘙痒管理：

1.寻找诱因：高磷血症（患者血磷1.8mmol/L）→遵医嘱用碳酸钙（餐中嚼服，结合食物中的磷）；

2.避免抓挠：戴棉质手套睡觉（防止抓伤），若瘙痒难忍，用冷毛巾敷10分钟（收缩血管，缓解瘙痒）；

3.药物干预：若上述方法无效，遵医嘱用抗组胺药（如氯雷他定）。

-皮肤护理：

1.每日用温水擦浴2次，保持皮肤清洁；

2.擦浴后涂维生素E乳（保湿，缓解干燥）；

3.观察皮肤：若出现红肿、渗液，立即用碘伏消毒（防止感染）。（五）焦虑：缓解情绪，树立治疗信心护理目标：1周内焦虑评分（SAS）从“65分”（中度）降至“50分”（轻度），能主动与护士沟通。

护理措施：

-心理支持：

1.每日沟通15分钟：用“共情式倾听”——如患者说“透析要透一辈子，活着太麻烦”，回应“我懂您的感受，突然要依赖机器，换谁都会害怕，但您看这几天水肿消了，能吃饭了，说明透析是有用的”；

2.现身说法：邀请透析3年的患者来病房分享“我现在能帮家里做饭、带孙子，透析没那么可怕”；

-睡眠改善：

1.规律作息：每晚21:00上床，避免睡前看手机（蓝光影响睡眠）；

2.环境调整：病房夜间开地灯，拉窗帘，保持安静（避免家属大声说话）；

3.药物辅助：若失眠严重，遵医嘱用唑吡坦（短效安眠药，无依赖）。（六）知识缺乏：掌握疾病与护理知识护理目标：出院时能独立完成“内瘘自我检查”“每日饮水量计算”，回答问题正确率≥90%。

护理措施：

-分阶段教育：

1.第1-3天：讲“尿毒症是什么”——用比喻“肾脏像‘过滤器’，现在过滤器堵了，毒素排不出去，透析机就是‘人工过滤器’，帮您排毒”；

2.第4-7天：讲“内瘘护理”——手把手教“用手摸内瘘有没有震颤（像手机震动），用听诊器听有没有‘呼呼声’，若没有，立即找医生”；

3.第8-14天：讲“居家护理”——教“测体重、血压”（固定时间、固定工具），发放《尿毒症护理手册》（配图片）。

-反馈评估：

每日用“提问法”检验：“张叔，内瘘侧手臂能测血压吗？”“阿姨，香蕉能吃吗？”——若回答错误，重新讲解。六、并发症的观察及护理尿毒症患者的并发症是“致命风险”，需重点观察、提前预防。以下是4种常见并发症的护理要点：（一）高钾血症（最危险的并发症）观察要点：

-症状：肌无力（从下肢开始，逐渐向上蔓延）、恶心、呕吐、心动过缓（心率＜60次/分）；

-指标：血钾＞5.5mmol/L。

护理措施：

-预防：

1.严格限制高钾食物（香蕉、橙子、土豆）；

2.避免用含钾药物（如青霉素钾）；

3.规律透析（每周3次，每次透析可清除200-300mmol钾）。

-紧急处理：

1.立即停止摄入钾（食物、药物）；

2.遵医嘱用10%葡萄糖酸钙（10ml缓慢静推，对抗高钾对心脏的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾进入细胞内）；

3.急诊透析（最有效的降钾方法）。（二）心力衰竭观察要点：

-症状：呼吸困难（端坐呼吸、夜间憋醒）、咳嗽（咯粉红色泡沫痰）、心率＞100次/分；

-体征：双肺湿啰音、颈静脉怒张、下肢水肿加重。

护理措施：

-预防：

1.限制水钠（如前所述）；

2.控制血压（＜140/90mmHg）；

3.规律透析（及时清除体内多余水分）。

-紧急处理：

1.端坐位（双腿下垂，减少回心血量）；

2.高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%乙醇，降低肺泡表面张力）；

3.遵医嘱用呋塞米（利尿）、硝酸甘油（扩张血管）；

4.急诊透析（快速脱水，减轻心脏负担）。（三）动静脉内瘘堵塞（透析的“生命线”）观察要点：

-内瘘：无震颤、无杂音，皮肤温度降低，可触及“条索状硬结”；

-透析：血流量＜200ml/min（正常250-300ml/min），患者出现头晕、恶心。

护理措施：

-预防：

1.内瘘侧手臂：避免输液、测血压、提重物（＞5kg），睡觉时不要压迫；

2.透析后压迫：用无菌纱布压迫穿刺点15-20分钟（力度以“能摸到震颤、无渗血”为宜）；

3.内瘘锻炼：术后2周捏弹力球（每日3次，每次10分钟），促进内瘘成熟。

-紧急处理：

1.立即通知医生（内瘘堵塞6小时内溶栓有效）；

2.溶栓：遵医嘱用尿激酶（通过内瘘穿刺注入）；

3.手术：若溶栓无效，需重新做内瘘。（四）透析相关性低血压（IDH）观察要点：

-透析中/后：头晕、恶心、出冷汗、面色苍白；

-血压：收缩压下降＞20mmHg或＜90mmHg。

护理措施：

-预防：

1.控制脱水量：每次脱水量≤体重的5%（患者63kg→≤3.15kg）；

2.透析前进食：透析前1小时吃面包+牛奶（避免空腹）；

3.调整透析液：遵医嘱提高透析液钠浓度（从135mmol/L→140mmol/L，增加血管内容量）。

-紧急处理：

1.停止超滤（脱水），减慢血流量（从250ml/min→150ml/min）；

2.快速静滴生理盐水100-200ml（提升血压）；

3.平卧位（抬高下肢，增加回心血量）。七、健康教育健康教育是“出院后管理”的核心，需让患者及家属“会照顾自己”。以下是5大重点：（一）居家护理自我监测：体重：每日晨起测（固定秤），若增长＞1kg/日，立即就诊；

血压：每日测2次（晨起、睡前），记录数值（若＞160/95mmHg，加服降压药）；

症状：若出现恶心、呕吐、水肿加重，立即就诊。

内瘘护理：每天检查震颤/杂音（用手摸、听诊器听）；

内瘘侧手臂：不输液、不测血压、不戴手表、不提重物。（二）饮食指导（“口诀”记忆）蛋白：“动物好，植物少”（选瘦肉、鸡蛋，忌豆类）；

磷：“内脏坚果可乐少”（忌动物内脏、坚果、可乐）；

钾：“香蕉橙子土豆逃”（忌香蕉、橙子、土豆）；

钠：“咸菜腌肉酱油抛”（忌咸菜、腌肉、酱油）。（三）透析指导规律透析：每周3次，每次4小时