2025年完整版医院感染管理制度-1

2025年完整版医院感染管理制度本制度覆盖各级各类医疗机构全流程医院感染预防与控制活动，适用于2025年及以后各级医疗机构院内感染管理工作，所有医务人员、行政后勤人员、第三方驻院服务人员均需严格遵守本制度各项要求。一、医院感染管理组织与职责医疗机构主要负责人是本院院感防控第一责任人，应当设立医院感染管理委员会，由主要负责人担任主任委员，分管医疗、护理、感控工作的负责人担任副主任委员，成员覆盖医务、护理、感控、后勤保障、设备管理、信息、药学、医学检验、手术部、ICU、新生儿科、血液科、呼吸科等所有相关职能科室与重点临床科室，委员会每季度至少召开1次全体会议，研究解决院感防控重大问题，审议年度院感防控工作计划、经费预算与整改方案。二级及以上医疗机构应当设立独立的医院感染管理部门，不得隶属于其他部门管理，专职感控人员配备标准为：每250张实际开放床位不少于1名专职感控人员，重点临床科室占比超过50%的医疗机构按每200张床位配备1名，专职感控人员应当具备临床医学、护理学、公共卫生或预防医学等相关专业背景，经省级及以上医院感染控制专业培训考核合格后方可上岗。所有临床、医技、后勤科室应当设立本科室院感管理小组，由科室主要负责人担任组长，护士长担任副组长，配备1-2名兼职感控管理员，负责落实本科室院感防控具体措施，每月开展至少1次本科室院感防控自查，建立自查整改台账。二、医院感染监测与预警管理医疗机构应当同时开展全院综合性院感监测和重点科室目标性监测，住院患者院感监测覆盖率达到100%，对ICU、新生儿科、手术部、血液透析中心、内镜中心、移植病房等重点科室持续开展目标性监测，监测内容覆盖器械相关感染、手术部位感染、多重耐药菌感染聚集等核心指标。二级及以上医疗机构应当上线智能化医院感染监测系统，自动抓取诊疗、检验、护理数据，实现院感病例主动预警，专职感控人员每日审核预警信息，48小时内完成院感病例判定与网络直报，严禁漏报、迟报、瞒报院感病例。每月对全院院感监测数据进行汇总分析，形成院感监测月报反馈至临床科室，当院感发病率超过预警阈值、出现3例及以上同源性疑似聚集性病例时，立即启动流行病学调查处置流程。三、消毒隔离与重点区域管理所有诊疗区域应当落实分区管理，保持通风良好，环境清洁干燥，高频接触表面（病床栏、呼叫器、门把手、开关、输液架等）每日至少消毒2次，遇血液体液污染时立即消毒。普通病区落实陪护探视管理制度，固定陪护人员，陪护人员进入病区前完成健康监测与院感防控培训，流行病高发期限制探视人数与探视时间，无关人员严禁进入诊疗区域。患者织物分类收集，感染性患者织物密封标识后专项消毒处理，严禁与清洁织物混放混运。门诊落实“一医一患一诊室”要求，所有复用诊疗器械落实一人一用一消毒/灭菌，消毒灭菌后物品定期监测合格率达到100%。洁净手术室、介入手术室严格落实空气洁净度管理，定期监测洁净度与菌落数，不合格严禁开展手术，术后即时完成环境物表终末消毒。重症监护病房落实床单元终末消毒制度，患者转出后对床单元及周边环境进行彻底消毒，多重耐药菌感染/定植患者落实接触隔离，放置明确隔离标识，诊疗物品专人专用。血液透析中心落实透析器一人一用一废弃，透析管路一次性使用，每月监测透析用水、透析液的细菌总数与内毒素含量，不合格立即停用整改。内镜中心严格落实内镜清洗消毒规范流程，每批次消毒后监测化学消毒剂浓度，每季度开展内镜消毒效果生物学监测，不合格内镜严禁用于临床诊疗。四、手卫生管理所有诊疗区域、病区走廊、电梯入口、护士站等位置应当按标准配备足够的手卫生设施，洗手池采用非手触式开关，配备合格的速干手消毒剂、干手纸巾与洗手用品，手卫生设施配置合格率达到100%，定期补充速干手消毒剂，严禁出现断供情况。所有医务人员应当严格掌握手卫生“五个时刻”，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须落实手卫生，全院医务人员手卫生依从性不低于95%，手卫生消毒效果合格率不低于98%。院感管理部门每月开展手卫生依从性督查，督查结果纳入科室绩效考核。五、医疗废物与污水管理医疗废物严格落实分类收集要求，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分类放置，感染性废物置于双层黄色防渗医疗废物袋，损伤性废物置于防穿刺、防渗漏锐器盒，锐器盒装填至3/4时立即封闭转运，严禁超量装填。医疗废物产生科室做好交接登记，登记资料保存3年，转运工具每日使用后消毒，转运人员做好个人防护。医疗机构污水必须经过二级处理加消毒，各项指标符合《医疗机构水污染物排放标准》后方可排放，每日监测出口污水余氯含量，做好监测记录，每季度开展第三方全指标检测，留存检测报告。六、医务人员职业暴露防护管理医疗机构应当为所有接触患者的人员配备符合标准的防护用品，根据暴露风险配备相应级别的医用口罩、手套、隔离衣、防护面屏/护目镜，严禁要求个人承担防护用品费用。医疗机构免费为直接接触患者的医务人员提供乙肝、流感、新冠等疫苗接种服务，鼓励应接尽接。发生职业暴露后，当事人应当立即按照规范完成局部伤口处理，在1小时内上报院感管理部门，院感部门根据暴露源情况评估风险，安排预防性用药与定期随访监测，做好当事人隐私保密，职业暴露处置相关费用由医疗机构承担。七、重点感染与病原体防控器械相关感染防控方面，血管导管相关感染落实置管时最大无菌屏障，每日评估留置导管必要性，尽早拔除不必要的留置导管，严格落实导管接头消毒要求；呼吸机相关性肺炎落实床头抬高30-45度、每日评估撤机必要性、每日口腔护理等措施；导尿管相关尿路感染落实密闭引流，每日评估留置必要性，尽早拔管。多重耐药菌防控方面，对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌等重点多重耐药菌感染/定植患者，优先落实单间隔离，无单间时可将同病原体感染者安置在同一房间，严禁将多重耐药菌感染者与留置血管导管、有手术切口的免疫低下患者安置在同一房间，医务人员接触患者时落实接触隔离防护，环境消毒频次加倍，限制患者非必要转运。每季度开展全院耐药菌监测分析，反馈临床调整抗菌药物使用策略。八、抗菌药物合理应用管理严格落实抗菌药物分级管理制度，各级医师按照权限开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物必须经过抗感染专业医师会诊同意后方可使用。落实抗菌药物使用指标管控，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率不超过30%，预防用药时长不超过24小时。定期开展抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医师采取约谈、公示、扣减绩效等措施，考核结果纳入职称评定，促进抗菌药物合理使用，减少多重耐药菌产生。九、培训考核管理新入职医务人员、进修、实习人员上岗前必须完成不少于8学时的院感防控基础知识培训，考核合格后方可上岗；在岗医务人员每年完成不少于6学时的院感继续教育，重点科室医务人员每年培训不少于12学时；第三方驻院服务人员（保洁、运送、设备维护、陪护服务等）上岗前完成不少于4学时的院感基础培训，每年复训不少于2学时，考核合格后方可上岗。培训内容覆盖手卫生、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌防控、院感暴发处置等核心内容，培训考核结果纳入个人与科室绩效考核。十、院感暴发应急处置医疗机构应当制定符合本院实际的医院感染暴发应急预案，明确各部门职责与处置流程，每年至少开展1次院感暴发应急演练，提升应急处置能力。临床科室发现3例及以上疑似同源性院感聚集病例时，应当立即上报院感管理部门与医务部门，院感部门应当在2小时内完成初步流行病学调查，确认聚集性感染后1小时内上报医疗机构主要负责人与属地卫生健康行政部门，严禁瞒报、缓报。发生院感暴发后，立即落实隔离患者、环境终末消毒、人员管控、传播途径阻断等措施，持续评估防控效果，直至暴发得到有效控制。十一、监督考核与责任追究院感管理部