基层糖尿病四高共管专家共识2026

基层糖尿病四高共管专家共识01CONTENTS020304共识背景与意义共识适用范围与方法四高共管核心策略患者管理与转诊共识背景与意义TITLEHERE代谢病成重大挑战糖尿病患病率攀升与高共病率我国糖尿病年龄标化患病率已达13.7%，预计2050年将升至29.1%。同时，约60%的2型糖尿病患者合并高血压，67%合并血脂异常，42%合并超重，呈现显著的“四高”共病特征，构成重大公共卫生挑战。“四高”共管对降低心肾风险糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖具有共同的发病基础，协同增加心脑血管疾病和慢性肾脏病风险。因此，以糖尿病为基础的“四高”综合共管，对于降低心肾疾病负担、改善患者长期健康结局意义重大。基层是“四高”防控的主战场基层医疗卫生机构承担超80%的糖尿病基本医疗服务，是防控主战场。但当前存在药品配备不足、共管整合路径缺乏、医护人员能力待提升等短板，导致仅约6%的患者实现血糖、血压、血脂综合达标。01”02”03”四高并存现象普遍且相互关联四高共管可降低心肾疾病风险基层是四高共管的主战场但面临挑战四高并存增加风险我国2型糖尿病患者中，约60%合并高血压，67%合并血脂异常，42%合并超重及25%合并肥胖。这些代谢异常常并存，且存在胰岛素抵抗等共同发病基础，协同增加了整体健康风险。糖尿病与高血压、血脂异常、超重或肥胖并存，会显著增加心脑血管疾病和慢性肾脏疾病的发生风险。因此，以糖尿病为基础进行“四高”综合管理，对降低心肾疾病负担至关重要。基层医疗卫生机构承担80%以上的糖尿病基本医疗服务，是防控主战场。但目前仅约6%的患者实现血糖、血压、血脂综合达标，基层在药品配备和协同管理能力上存在短板。基层药品配备覆盖不足整合管理路径与能力欠缺医疗服务水平亟待提升当前基层医疗卫生机构的药品配备难以满足“四高”共病联合治疗需求，部分指南推荐药物在基层可及性较低，限制了多种代谢异常协同管理的有效实施。基层缺乏适配其诊疗能力的“四高”共管整合路径，医护人员对多种疾病协同管理的认知与技能有待提升，导致仅约6%的患者实现血糖、血压、血脂综合达标。基层作为糖尿病防控主战场，承担超80%基本医疗服务，但“四高”共管实践存在短板，亟需通过共识优化药品配备与用药建议，以提升整体医疗服务水平。基层管理存在短板共识适用范围与方法本共识明确适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，同时涵盖部分地区县级医院的医务工作者。这些机构承担了我国80%以上的糖尿病基本医疗服务，是代谢性疾病防控的“主战场”。共识的管理对象为年龄≥18岁、已确诊2型糖尿病且合并高血压、血脂异常、超重或肥胖中至少一项的“四高”共病患者。这类人群在我国2型糖尿病患者中占比高，共病状态显著增加心脑血管疾病风险。共识旨在应对基层“四高”共管中药品配备不足、协同管理路径缺乏等短板，通过提出适配基层资源特点的药品配备及用药建议，提升基层对糖尿病患者“四高”等代谢慢性病的医疗服务水平与综合达标率。共识适用机构范围共识管理目标人群共识制定背景与目的适用基层医疗机构个体化设定“四高”综合管理目标生活方式干预作为终身基础措施结合心肾风险分层药物治疗方案共识强调，基层对成年2型糖尿病患者的“四高”管理需个体化设定目标。应基于患者具体情况，如并发症、年龄及心血管风险分层，制定血糖、血压、血脂和体重的综合控制目标，旨在降低心肾事件风险，改善长期健康结局。对于成年2型患者，“四高”管理的基石是生活方式干预。共识推荐将其作为首选且需终身坚持的措施，包括个体化饮食、运动计划，并强调医患协同、循序渐进，以有效控制代谢指标，奠定治疗基础。共识建议基层药物治疗应结合患者心肾风险及共病情况。优先选用对多代谢异常有获益的药物，并依据药物可及性分为基本与最佳管理两个层级，旨在简化方案、减少服药负担，同时确保疗效与安全性。管理成年二型患者010203共识制定基础与依据共识制定方法与流程设计共识目标与核心内容框架本共识基于国家慢性病防治规划及最新流行病学数据制定，旨在应对糖尿病与高血压、血脂异常、超重或肥胖共存的“四高”挑战，强化基层医疗在代谢性疾病防控中的核心作用。共识通过系统梳理基层医疗需求与资源现状，结合循证医学证据，采用多学科协作模式，形成适配基层的“四高”共管路径，确保建议的科学性与可操作性。共识聚焦药品配备、用药建议及分级管理策略，围绕诊断标准、综合目标、药物治疗及转诊机制等关键环节，构建基层“四高”共管的完整实践框架。制定方法与流程四高共管核心策略01设定个体化管理目标共识强调应根据患者心脑血管及肾脏疾病风险进行分层，个体化设定血糖、血压、血脂及体重的控制目标。高风险患者需更严格的控制标准，以降低并发症发生概率，提升管理效果。基于风险评估设定分层目标02针对合并高血压、血脂异常或肥胖的糖尿病患者，需综合考量多种代谢指标，设定联动管理目标。例如血压应＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L，并依据体重变化动态调整减重目标。结合共病情况调整控制标准03目标设定需兼顾患者年龄、病程、治疗耐受性及生活条件，避免过于严苛导致依从性下降。强调循序渐进，通过定期随访评估与反馈，确保目标可持续实现并长期保持稳定。注重可达成性与长期维持010203生活方式干预是“四高”管理生活方式干预需制定并循序渐进生活方式干预是实现综合达标共识明确指出，生活方式干预是“四高”综合管理的基础、首选和终身性措施。这意味着在任何药物治疗开始前和整个治疗过程中，改善饮食、增加运动等生活行为调整都是不可或缺的核心手段，需医患合作长期坚持。生活方式干预方案不能一刀切，必须根据患者的具体情况（如年龄、并发症、生活习惯）进行个体化设计。同时，调整过程应循序渐进，确保患者能够适应并长期维持，从而稳步改善代谢指标，降低心脑血管风险。在基层“四高”共管中，仅约6%的患者实现血糖、血压、血脂综合达标。强化个体化、可执行的生活方式干预，是提升这一达标率、减少药物依赖和改善患者长期健康结局的根本性措施。生活方式干预基础010203基层机构应优先配备二甲双胍、SGLT2i和DPP-4i等口服药，并根据条件选配其他机制药物。注射类药物优先配备基础与速效胰岛素，有条件时可扩展至GLP-1受体激动剂等新型制剂，以覆盖不同治疗需求。降压药物以ACEI、ARB和CCB为首选，可搭配利尿剂等；调脂药物优先配备他汀类和贝特类。有条件时可增加ARNI、PCSK9抑制剂等，以支持心血管风险综合管理。减重药物优先配备脂肪酶抑制剂，可选配具有减重作用的降糖药。共病治疗需优先选用对多种代谢异常有益的药物，并简化方案、减少服药次数，以提高依从性。降糖药物分级配备原则降压与调脂药物配备建议减重药物及共病药物治疗策略分级配备治疗药物患者管理与转诊01.02.03.当糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L，并出现心悸、出汗、意识模糊甚至昏迷等症状时，即可识别为低血糖症。基层处理的核心是立即纠正低血糖，例如口服糖水或进食。待患者生命体征稳定后，应及时转诊至上级医院，以进行后续治疗方案的调整与优化。高血糖危象表现为血糖显著升高（常＞16.5mmol/L），伴呼吸深大、呼气有烂苹果味或意识障碍。基层应立即进行血糖、血酮等关键检查，并建立静脉通路予以补液和降糖治疗，同时需停用SGLT2i类药物。初步稳定病情后，应尽快将患者转至上级医院。对于血压持续高于180/110mmHg伴神经功能缺损症状的高血压急症，基层需谨慎降压，保证脑灌注。对于甘油三酯＞5.6mmol/L的严重高甘油三酯血症，首要措施是生活方式干预并使用贝特类药物。若处理效果不佳，均需及时转诊上级医院。低血糖症的识别与基层处理高血糖危象的紧急识别高血压急症与严重高甘油三酯血症识别处理急性并发症规律评估慢性状况定期监测代谢指标筛查与评估慢性并发症建立规律随访与反馈机制基层“四高”患者需规律评估血糖、血压、血脂及体重等核心代谢指标。根据共识推荐，这是实现综合达标和降低心肾风险的基础，应纳入常规随访管理，以便及时调整治疗方案。基层医疗机构应定期对患者进行慢性并发症筛查，包括肾功能、视网膜病变及糖尿病足等。早期发现如肾功能不全或视力下降等问题，并依据转诊标准及时处理，是改善长期结局的关键。通过建立规律的复诊随访，评估患者服药依从性及指标控制情况，并向患者反馈。这能提升管理效果，是共识中提高患者依从性、确保长期治疗持续性的重要措施。010203遵循双向转诊原则共识规定了清晰的双向转诊标准。当患者出现急性并发症、严重慢性并发症或经基层治疗3个月后代谢指标仍不达标时，需及时上转。而病情稳定、方案明确且指标达标的患者，则应转回基层进行持续管理与随访。明确基层与上级医院转诊标准