压疮高危患者护理查房

压疮高危患者护理查房一、前言压疮（压力性损伤）是长期卧床、行动不便患者最易遭遇的“隐形伤害”——局部组织因持续受压导致血供中断，从红斑到溃疡的进展可能只需要几天，却会让患者承受剧烈疼痛、延长住院时间，甚至引发感染等致命并发症。据统计，国内住院患者压疮发生率约为3%~10%，而压疮高危患者（如老年、偏瘫、营养不良者）的发生率更是高达20%以上。护理查房作为护理团队协同解决问题的核心形式，既能梳理单病例的护理逻辑，更能提炼可复制的高危患者管理经验。本次查房以一例“老年脑卒中后遗症合并糖尿病”的压疮高危患者为对象，全程围绕“风险预防-评估干预-长期管理”展开，希望通过真实场景的还原，为临床护士提供“能落地、能复制”的压疮高危护理思路。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男，78岁，小学文化，退休工人，因“左侧肢体偏瘫1月，骶尾部红斑3天”入院。由儿子陪同就诊，儿子为私企职员，兼顾工作与照顾，缺乏专业护理知识。（二）现病史患者1月前突发脑卒中（右侧基底节区出血），术后遗留左侧肢体完全偏瘫（肌力0级），需长期卧床。3天前家属为其擦身时发现骶尾部皮肤发红（约3cm×4cm），压之不褪色、无渗液，但患者诉“有点痒、有点疼”。入院时患者精神萎靡，进食需喂食（每日仅能吃小半碗粥+少量蔬菜），大便3天未解，小便正常。（三）既往史2型糖尿病10年：空腹血糖长期波动在10~12mmol/L，未规律监测；

高血压15年：规律服降压药，血压控制在140/90mmHg左右；

无药物过敏史，无手术史（除本次脑卒中微创术）。（四）入院检查与诊断体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg；体重52kg（身高170cm，BMI17.9，严重消瘦）；左侧肢体肌力0级，右侧肌力4级；骶尾部皮肤发红、皮温稍高，无破损。

辅助检查：血红蛋白92g/L（低于正常），白蛋白32g/L（低蛋白血症），空腹血糖11.2mmol/L。

入院诊断：①脑卒中后遗症（左侧肢体偏瘫）；②2型糖尿病；③压疮高危状态（骶尾部Ⅰ期压疮）；④营养不良（中度）。三、护理评估护理评估是压疮预防的“第一道防线”，需覆盖皮肤状态、风险分级、全身状况、心理社会因素四大维度，用数据支撑护理决策。（一）皮肤专科评估受压部位：骶尾部（骨突处）皮肤发红，范围3cm×4cm，压之不褪色（Ⅰ期压疮典型表现）；足跟、髂嵴皮肤苍白，无红肿；肛周皮肤干燥，无粪便污染。

皮肤整体状态：全身皮肤弹性差（捏起上臂皮肤需5秒恢复），干燥脱屑，褶皱处（腋窝、腹股沟）无破溃。（二）压疮风险分级（Braden量表）Braden量表是国际通用的压疮风险评估工具，从“感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力”6个维度评分，≤12分为高危（需重点干预）。张某的评分如下：

-感觉：左侧肢体完全无知觉，右侧减退→1分；

-潮湿：皮肤偶尔因出汗/呛咳浸湿→2分；

-活动：完全卧床→1分；

-移动：无法自主翻身→1分；

-营养：进食量少、白蛋白32g/L→2分；

-摩擦力/剪切力：家属翻身时偶尔“拖”患者→3分；

总分：12分（高危）。（三）全身状况评估营养：每日进食量约300kcal（仅为需求的1/3），白蛋白、血红蛋白均低，存在“蛋白质-能量营养不良”；

活动：左侧肢体完全瘫痪，右侧仅能轻微抬臂，无法改变体位；

排泄：便秘（3天未排便），无尿失禁；

认知：意识清楚，但因语言迟缓，表达需求需反复询问。（四）心理社会评估患者：因“拖累家人”产生明显焦虑，常说“不如死了算了”，对翻身、护理有抵触情绪；

家属：儿子因缺乏护理知识，多次因“翻不动患者”崩溃，担心“哪天没注意就烂了”。三、护理诊断基于评估结果，结合《护理诊断手册》规范，提炼5项核心诊断（按优先级排序）：

1.皮肤完整性受损风险：与长期卧床致骨突受压、营养不良、摩擦力/剪切力有关；

2.营养失调：低于机体需要量：与进食困难、糖尿病饮食限制、吸收障碍有关；

3.活动无耐力：与左侧肢体偏瘫、肌力0级有关；

4.焦虑：与长期卧床、担心拖累家属及预后有关；

5.照顾者角色紧张：与家属缺乏压疮护理知识、照顾负荷过重有关。四、护理目标与措施压疮高危患者的护理需“短期控风险、长期促康复”，目标要可量化、措施要“可操作”——避免“多喝水、勤翻身”这类模糊表述，而是明确“翻多久、怎么翻、用什么”。（一）护理目标短期目标（1周内）：骶尾部红斑消退，皮肤颜色恢复正常；

每日进食量增至800kcal，白蛋白升至35g/L；

患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；

家属掌握“翻身、皮肤观察”2项核心技能。

长期目标（住院期间）：未发生Ⅱ期及以上压疮；

营养状况改善（BMI≥18.5）；

患者能主动配合护理，家属独立完成全部照护。（二）针对性护理措施1.皮肤完整性受损风险：“减压力、防摩擦、保湿润”三维干预压疮预防的核心是“解除压力”，但临床中“翻不动、翻不准”是常见痛点，需用“工具+流程”解决。体位管理：用“30度侧卧位+翻身卡”固定动作

传统的“90度侧卧位”会让髂嵴直接受压，我们改为30度侧卧位：患者左侧卧时，背部用2个软枕支撑（一个垫背、一个垫腿），让身体与床面呈30度角，骶尾部完全悬空；平卧位时，在骶尾部垫一个“花生形软枕”（抬高5cm），避免直接受压。

为确保按时翻身，我们在床头贴“翻身记录卡”，记录每次翻身的时间、体位（如“8:00左侧卧”），责任护士每2小时核查1次，家属也参与签字——把“按时翻身”从“靠记忆”变成“靠流程”。减压设备：选对工具比“贵”更重要气垫床：更换为“交替式压力气垫床”（不是普通充气床），调节充气量至“手压下去能陷2cm”，每日检查2次是否漏气；

局部减压：足跟部放“硅胶减压垫”（比棉花垫更支撑），髂嵴贴“薄型水胶体敷料”（减少摩擦），骶尾部红斑处用“透明水胶体敷料”（促进红斑消退）；

避免摩擦：翻身时用“床单托法”——两人协作，一人扶肩、一人扶臀，用床单托住患者身体平移，绝对禁止“拖、拉”。皮肤护理：从“清洁”到“保护”的细节清洁：每日用38℃温水擦身2次（避免热水烫伤），不用肥皂（会破坏皮肤屏障），褶皱处（腋窝、腹股沟）用“婴儿柔湿巾”轻擦；

保湿：擦身后在干燥皮肤涂“维生素E乳”（比凡士林更透气），重点涂抹足跟、骶尾部；

观察：每日早8点由责任护士、家属共同检查皮肤——用“指压法”判断红斑：按压发红处10秒，若不褪色，立即加强干预；若出现水疱，用“无菌注射器抽液+水胶体敷料”处理（保留疱皮，避免感染）。2.营养失调：“糖尿病友好+高蛋白”双轨支持营养不良是压疮的“催化剂”——白蛋白每降低1g/L，压疮风险增加15%。但患者有糖尿病，需平衡“补营养”与“控血糖”。饮食方案：请营养科会诊定“个性化食谱”

每日总热量1600kcal（按理想体重65kg计算），其中：蛋白质：占25%（约100g/天）——选“低脂肪高蛋白”食物：蒸鸡蛋1个/天、清蒸鱼100g/天、低脂牛奶200ml/天（避免肥肉、油炸食品）；

碳水化合物：占50%——选“低GI（升糖慢）”食物：燕麦粥（50g/天）、全麦面包（2片/天）、红薯（50g/天，替代部分米饭）；

维生素/膳食纤维：占25%——绿叶菜（菠菜、西兰花200g/天）、苹果（100g/天，两餐之间吃）；

禁忌：粥、蛋糕、甜饮料（升糖快），坚果（脂肪高）。进食技巧：解决“吃不下、呛咳”问题体位：进食时抬高床头45度（半坐卧位），避免食物呛入气管；

形态：将食物打成“泥状”（如把鱼肉、蔬菜煮烂后用料理机打碎），减少咀嚼难度；

频率：少食多餐，每日5餐（早、中、晚+上午10点、下午3点加餐），每次量少但营养密度高。营养监测：用“体重+白蛋白”跟踪效果

每日称体重（固定时间、穿同样衣服），每周查1次白蛋白——若连续3天进食量未达标（<80%），立即启动“肠内营养”（鼻饲糖尿病专用营养液），避免“越饿越瘦、越瘦越易压疮”的恶性循环。3.活动无耐力：“被动运动+主动参与”防肌肉萎缩长期不动会导致肌肉萎缩、血液循环减慢，加重压疮风险。患者左侧肢体瘫痪，但右侧仍有活动能力，需“借力右侧、激活左侧”。被动运动：每日2次，每次20分钟

责任护士与家属协作，为左侧肢体做“关节活动度训练”：肩关节：外展→内收→前屈→后伸（每个动作5次）；

肘关节：屈伸（10次）；

腕关节：顺时针+逆时针旋转（各5次）；

髋关节：屈伸（5次）；

膝关节：屈伸（10次）；

踝关节：背伸→跖屈（10次）；

动作要慢、力度要轻，以患者“不疼”为限，避免拉伤关节。主动运动：用“右侧带动左侧”

鼓励患者用右手握“健身球”（每天10分钟），锻炼右手肌力；右侧下肢做“抬腿训练”（每天5次，每次10下），增强下肢力量——让患者感受到“自己能做点什么”，提升配合度。4.焦虑：“共情+小进步”重建信心患者的焦虑源于“无用感”，需用“具体的关心+可见的进步”打破负面循环。共情沟通：不说“别担心”，而是“我懂你”

责任护士每天花30分钟陪患者聊天，从“回忆过去”切入：“张叔，您以前是工人，肯定修过很多机器吧？”引导患者讲自己的“高光时刻”；当患者说“拖累儿子”时，护士回应：“您儿子昨天跟我说，小时候您每天接他放学，现在换他照顾您，他觉得特别幸福——您好好配合，就是帮他最大的忙。”小进步强化：把“康复”变成“看得见的小事”

每周请康复师评估1次，把“左侧肌力从0级到1级”“能自己握水杯”这类小进步写在“康复记录板”上，贴在床头——患者看到“自己在变好”，抵触情绪明显减少，后来主动说：“护士，帮我翻个身吧，我想试试右侧卧。”放松训练：用“深呼吸+音乐”缓解情绪

教患者“4-7-8呼吸法”：吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，每天2次，每次10分钟；同时播放患者喜欢的“京剧选段”（提前问家属），让患者在熟悉的声音中放松。5.照顾者角色紧张：“手把手教+心理支持”家属是长期照护的“主力”，但“不会做”会放大焦虑，需用“分解动作+模拟练习”让家属“敢做、会做”。技能培训：把“翻身”拆成“3步”

责任护士演示“两人翻身法”，让家属跟着练：第一步：家属站在患者右侧，先将患者的右腿屈曲（脚踩床），左手扶患者左肩，右手扶右臀；

第二步：两人同时用力，将患者向右侧翻（注意用床单托住背部）；

第三步：在患者背部垫2个软枕，保持30度侧卧位。

家属练习了5次，终于能独立完成，激动地说：“原来不是我没力气，是方法错了！”知识传递：用“口诀”代替“长篇大论”

把皮肤观察的要点编成口诀：“一看颜色红不红，二压十秒褪不褪，三摸皮肤热不热，四查有没有水疱”；把翻身的时间记成“每2小时一次，早8点、10点、12点……”，让家属用手机定闹钟提醒。心理支持：承认“照顾很难”，提供“退路”

护士对家属说：“照顾病人本来就不容易，你要是累了，可以请护工帮半天，或者给我打电话，我来帮你翻——我们一起扛。”家属听到这话，当场哭了：“我以为只有我觉得难，原来你们懂。”五、并发症的观察及护理压疮高危患者的并发症不是“会不会发生”，而是“什么时候发生”，需“每日三查”（早、中、晚各一次），重点关注3类风险：（一）压疮进展：从“红斑”到“溃疡”的预警观察要点：红斑范围扩大（超过5cm）、颜色变紫（提示淤血）、出现水疱（直径>0.5cm）；

处理措施：红斑扩大：立即增加翻身次数（每1小时1次），在红斑处贴“厚型水胶体敷料”（吸收渗液、减轻压力）；

水疱形成：用碘伏消毒周围皮肤，用无菌注射器抽尽疱液（保留疱皮，避免感染），再贴“泡沫敷料”（比水胶体更透气），每2天更换1次；

溃疡形成：用生理盐水冲洗创面，涂“莫匹罗星软膏”（抗感染），用无菌纱布覆盖，每日换药1次，同时通知医生做细菌培养。（二）感染：压疮的“致命并发症”观察要点：患者体温升高（>37.5℃）、创面有脓性渗液/恶臭味、周围皮肤红肿热痛；

处理措施：立即取创面分泌物做细菌培养，根据结果用敏感抗生素；

创面用“3%过氧化氢溶液”冲洗（去除坏死组织），再用生理盐水冲净，最后涂“银离子敷料”（杀菌）；

加强营养支持（增加蛋白质摄入），提高机体免疫力。（三）便秘：卧床患者的“隐形杀手”观察要点：3天未排便、排便时费力（需用力屏气）、大便干结（呈羊屎状）；

处理措施：饮食调整：增加膳食纤维（如芹菜、香蕉），每日饮水1500ml（分多次喝，避免呛咳）；

腹部按摩：顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，每日2次；

药物干预：用“开塞露”（10ml/次，肛塞）或“乳果糖”（10ml/次，口服），避免用力排便导致血压升高（诱发脑卒中复发）。六、健康教育压疮预防的“最后一公里”是出院后的延续护理——患者回家后，家属的护理能力直接决定压疮是否复发，需“把医院的护理搬到家里”。（一）患者教育：“主动参与”比“被动接受”更有效告知患者：“压疮不是‘必然会烂’，只要配合翻身、吃好饭，就能避免”；

教患者“表达需求”：“要是皮肤痒、疼，或者想翻身，直接喊儿子，别憋着”；

鼓励患者：“每天用右手握健身球，慢慢就能帮自己翻一点身——你越主动，恢复得越快”。（二）家属教育：“清单式”照护，避免遗漏为家属制定“家庭护理清单”，贴在冰箱上：

1.每日必做：

-每2小时翻身1次（记在手机闹钟）；

-早8点、晚8点检查皮肤（按“红、压、热、疱”口诀）；

-三餐按“糖尿病食谱”做（附具体菜谱：如早上燕麦粥+蒸蛋，中午清蒸鱼+西兰花，晚上小米粥+豆腐）。

2.每周必做：

-称体重（固定时间、穿同样衣服）；

-查血糖（空腹+餐后2小时）；

-给气垫床充气（检查是否漏气）。

3.应急处理：

-皮肤发红不褪色：立即贴水胶体敷料，增加翻身次数；

-出现水疱/渗液：用碘伏消毒，然后打电话给社区护士或医院；

-患者发热：先测体温，超过38℃立即送医院。（三）出院后支持：“社区+医院”联动联系社区卫生服务中心，为患者建立“家庭病床”，社区护士每周上门1次，检查皮肤、指导护理；

给家属留“责任护士电话”，24小时开机，随时解答问题；

告知患者：“每月到医院复查1次，我们帮你查皮肤、调