嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊断分类标准和治疗方案总结2026

EGPA诊断分类标准和治疗方案总结2026《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）》。这是对2018年国内首部EGPA共识的全面更新。牵头单位是广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心，联合北京协和医院国家皮肤与免疫疾病临床研究中心、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等机构，组织全国呼吸科、风湿免疫科以及影像、病理、耳鼻喉、心血管、神经内科、消化、皮肤、肾内科、变态反应等多学科专家共同完成。执笔作者为张筱娴和薛静，通信作者为张清玲、田新平、陈荣昌。共识制定采用GRADE分级方法，从11892篇文献中筛选194篇纳入，形成13条推荐意见，覆盖病因机制、诊断评估、治疗策略及预后管理。病因与发病机制这是2018版没有的内容。EGPA的发病与遗传和环境因素的复杂相互作用有关，HLA-DRB4、GATA3、TSLP、LPP、BACH2等基因变异已被识别为风险位点，环境方面涉及过敏原、感染、疫苗接种、药物、硅物质接触等。机制上主要有三条通路。嗜酸性粒细胞居于核心，它浸润组织后释放主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等毒性蛋白，并通过嗜酸性粒细胞胞外诱捕网释放损伤相关分子模式，促进肉芽肿性炎症的发展和持续。嗜酸性粒细胞还可以作为抗原提呈细胞，与CD4+T细胞、B细胞、树突状细胞相互作用，参与适应性免疫和先天免疫的调节，介导Th1或Th2方向极化。T细胞免疫应答方面，EGPA主要由Th2细胞和2型固有淋巴样细胞驱动，IL-4、IL-5、IL-13上调，促进嗜酸性粒细胞增多和血管通透性增加。Th1和Th17细胞在疾病后期也发挥作用，释放TNFα和IL-1等炎症因子，参与肉芽肿和血管炎的形成。第三条通路是ANCA介导的体液免疫。20%-40%的EGPA患者ANCA阳性，90%-100%为MPO-ANCA。ANCA可以促进中性粒细胞脱颗粒和中性粒细胞胞外诱捕网的形成，进而攻击血管壁。但ANCA和嗜酸性粒细胞炎症之间的关系至今仍不清楚。诊断方面，共识第一条就直指核心：哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多且伴其他系统损害的患者，要警惕EGPA。这条推荐级别为1B。EGPA自然病程可分三个期，前驱期主要表现为哮喘样症状和鼻窦病变，常在临床诊断前数年就已出现。组织嗜酸性粒细胞浸润期表现为外周血及组织嗜酸性粒细胞增多，可累及肺、心肌、胃肠道等。血管炎期则出现典型的皮肤、肾脏、神经系统损害。但三个分期常重叠，也并非所有患者都会经历全部三期。各系统受累的情况是这样的：呼吸系统，哮喘见于90%以上患者，通常比其他系统症状早发数年。约50%患者出现肺部浸润，肺泡出血发生率为3%-5%。耳鼻喉方面，慢性鼻窦炎常累及上颌窦，鼻息肉也很常见。鼻软骨受累可致鞍鼻，慢性坏死性炎症可致鼻中隔穿孔。耳部受累可表现为中耳炎伴积液、乳突炎、听力下降、眩晕、耳鸣。心脏受累见于20%-50%的患者，这是EGPA复发和死亡的独立危险因素。嗜酸性粒细胞性心肌炎最常见，轻者可无症状，重者可表现为急性暴发性心肌炎。病变累及心内膜可致血栓形成，进展至纤维化阶段可表现为限制性心肌病。15%-20%的患者可发生急性心包炎甚至心包填塞。还有冠状动脉血管炎、心腔内血栓、瓣膜病和各种心律失常。值得特别注意的是血栓风险。EGPA患者发生动脉和静脉血栓事件的风险均增高，血栓风险与疾病活动状态密切相关，与ANCA状态无关。静脉血栓事件发生率在5%-20%，包括深静脉血栓、肺栓塞等。消化系统受累发生率6%-34%，可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血，严重时可出现肠缺血、肠穿孔、胰腺炎等。神经系统受累见于约60%患者，ANCA阳性者更常见。周围神经受累比中枢多见，主要表现为多发性单神经炎，可导致垂腕或垂足。中枢受累包括缺血性脑病、颅内出血、视神经炎、可逆性后部脑病综合征等。肾脏受累见于约25%患者，较MPA或GPA少见。临床常表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常，严重者发展为终末期肾病。病理以寡免疫复合物坏死性肾小球肾炎最常见。ANCA阳性者肾脏受累多见，以坏死性肾小球肾炎为主；ANCA阴性者肾脏受累少见，以非坏死性病变为主。皮肤受累见于约50%患者，主要分布在四肢和头皮。紫癜多在累及小血管时出现，皮下结节多在累及深部中等大小血管时出现，分布在上肢尤其是肘部、下肢伸侧面，多有触痛。还可表现为丘疹、红斑、水疱、脓疱、风团，严重时可发生坏死或破溃。关于检查评估，共识推荐对所有怀疑EGPA的患者行全面检查，包括以下几个方面：外周血嗜酸性粒细胞比例常高于10%，这是诊断依据之一。但需要特别注意，长期口服糖皮质激素或临时应用糖皮质激素注射治疗均可影响外周血嗜酸性粒细胞百分比，询问病史时必须了解发病时或治疗前的数值。痰或支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞百分比明显增高也是重要特征，研究显示EGPA患者BALF中嗜酸性粒细胞百分比中位数可高达33%。ANCA检测方面，20%-40%的EGPA患者ANCA阳性，其中90%-100%为MPO-ANCA，所以ANCA阴性不能排除诊断。有意思的是，ANCA阳性与阴性分别对应两种不同亚型，可以重叠。MPO-ANCA阳性者与HLA-DQ基因异常相关，更容易出现肾脏受累、神经病变、皮肤血管炎等血管炎表现，使用利妥昔单抗可能更容易获得缓解。ANCA阴性者与IRF1/IL5和GPA33基因异常相关，主要表现为嗜酸性肉芽肿性炎症，心脏和肺部受累发生率更高。痰上清液中也可以检测到ANCA，阳性率比血清更高，且不受血清ANCA状态影响，绝大部分痰ANCA阳性的EGPA都有哮喘表现。血清免疫球蛋白方面，血管炎期患者常表现为IgE和IgG水平升高。EGPA血清IgG水平升高以IgG4为主，相较于总IgG，IgG4/IgG与疾病的相关性更高。影像学检查建议包括鼻窦CT和肺部高分辨率CT。鼻窦常见黏膜增厚、窦腔积液，部分可有骨质破坏。肺部浸润表现为多变的游走性病变，糖皮质激素治疗后短时间内变化明显，这是与难治性哮喘鉴别的重要依据之一。常见表现包括支气管壁增厚、支气管痰栓、支气管扩张、多发小叶中心结节、树芽征、斑片状磨玻璃影、肺气肿、实变灶。对于新诊断的EGPA，无论有无心脏症状，都应做超声心动图评估心脏受累。活检对于诊断并非必要条件，可根据受累部位选择。典型病理表现为肉芽肿和坏死性病变，坏死灶内可见嗜酸性粒细胞、嗜酸性坏死碎片或夏科-雷登结晶。血管炎期可见小至中等大小血管壁纤维素样坏死、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润。需要注意的是，糖皮质激素等药物会影响活检结果。肺功能检查常规推荐，大部分EGPA患者存在可逆的气流受限和气道高反应性。FeNO作为气道嗜酸性炎症的生物标志物，可用于协助诊断和动态监测气道炎症水平，尤其在合并慢性鼻窦炎时价值更大。关于诊断标准，共识推荐采用1990年ACR或2022年ACR/EULAR分类标准。1990年ACR标准共6条，满足4条或以上即可分类为EGPA。这6条是：哮喘样表现、外周血嗜酸性粒细胞>10%、单发或多发性神经病变、非固定性肺浸润影、鼻窦病变、活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润。1990年ACR关于EGPA分类标准标准定义哮喘样表现喘息或呼气相弥漫高调的啰音外周血嗜酸性粒细胞增多百分比>10%单发或多发性神经病变由系统血管炎继发，呈手套/袖套样分布非固定性肺浸润影影像学检查提示游走性或短暂性肺浸润影（非固定性浸润影）鼻窦病变鼻窦疼痛或压痛，鼻窦影像学提示鼻窦透亮度下降活检提示血管外嗜酸性粒细胞浸润活检（包括动脉、小动脉、小静脉）提示血管外大量嗜酸性粒细胞浸润注：适用于小或中血管炎的患者，满足4条或以上标准即符合EGPA分类标准。2022年ACR/EULAR标准采用积分制，阻塞性气道疾病+3分，鼻息肉+3分，多发性单神经炎+1分，外周血嗜酸性粒细胞≥1×10⁹/L+5分，病理活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润+2分，c-ANCA或PR3抗体阳性-3分，血尿-1分。总分≥6分即可分类为EGPA。这个标准在DCVAS数据库中的敏感度为84.9%，特异度为99.1%，优于1990年标准的44%敏感度。2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准项目得分阻塞性气道疾病+3鼻息肉+3多发性单神经炎+1外周血嗜酸性粒细胞计数≥1×10⁹/L+5病理活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润+2c-ANCA或PR3抗体阳性-3血尿-1注：适用于小或中血管炎的患者，将7项得分相加，总分≥6分即符合EGPA分类标准。但这两套标准都是分类标准而非诊断标准，最初就是为已确诊血管炎的患者进行分类设计的。对于仅有呼吸系统表现的前驱期患者，无论哪套标准都难以实现早诊早治。这类患者称为"局限型EGPA"，应定期随访，必要时转诊到经验丰富的三级医院，如确诊应按照非重症EGPA给予早期干预。鉴别诊断范围很广，局限型需与哮喘、ABPA/ABPM鉴别；嗜酸性粒细胞升高者需按《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024年版）》逐一排查；全身型需与GPA、MPA等小血管炎及感染、肿瘤等模拟血管炎表现者鉴别。病情评估方面，共识推荐所有患者进行疾病严重程度和状态评估。重症指危及生命或重要脏器，包括肺泡出血、肾小球肾炎、中枢神经系统血管炎、多发性单神经炎、眼部受累、心脏受累、肠系膜缺血、肢端缺血等。非重症指未危及生命且无重要脏器损伤，包括鼻窦炎、哮喘、轻度全身症状、单纯皮肤病变、轻度关节炎等。

EGPA严重程度定义严重程度定义重症EGPA危及生命或重要脏器。可表现为：肺泡出血、肾小球肾炎、中枢神经系统血管炎、脑膜受累、多发性单神经炎、眼部受累、心脏受累、肠系膜缺血、四肢或指/趾端缺血等。非重症EGPA未危及生命且无重要脏器损伤。可表现为：鼻窦炎、哮喘、轻度全身症状、单纯性的皮肤病变、轻度炎症性关节炎等。注：肺泡出血定义为咯血需要输血或通气治疗，或血红蛋白<80g/L，或由于肺泡出血在48h内血红蛋白下降>20g/L。肾小球肾炎定义为快速进展性肾小球肾炎伴有肌酐>221μmol/L，或48h内肌酐升高>176.8μmol/L。心脏受累定义为危及生命的心律失常、心力衰竭（射血分数<20%且NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级）、急性心肌梗死等。疾病状态分为活动、缓解、应答、难治、复发。缓解指在免疫抑制治疗期间或停用后无EGPA相关临床症状及体征（包括哮喘及耳鼻喉表现），且泼尼松剂量≤7.5mg/d。难治指经过规范诱导缓解治疗4周后疾病仍持续活动。复发指缓解后活动性疾病再次出现，需增加激素剂量或启动/增加免疫抑制剂。EGPA疾病状态定义疾病状态定义活动EGPA引起新发、持续或恶化的临床症状和/或体征，且与既往损伤无关。缓解在免疫抑制治疗期间或停用后，无EGPA相关的临床症状及体征（包括哮喘及耳鼻喉临床表现），且泼尼松的剂量≤7.5mg/d。应答BVAS评分降低≥50%，无新发的临床表现。难治经过规范的诱导缓解治疗4周，EGPA疾病仍持续活动。需要排除损伤、感染、治疗不良反应或合并症作为持续或恶化的疾病表现。复发EGPA缓解一段时间后，活动性疾病引起的临床症状或体征再次出现。需要增加糖皮质激素剂量，启动或者增加免疫抑制剂也应被视为复发。系统性血管炎的复发应与单纯哮喘和耳鼻喉科表现的急性加重（呼吸系统复发）相鉴别。注：不伴随临床表现的嗜酸性粒细胞增多不应被视为复发。治疗方面，共识明确了总体目标：尽快实现疾病缓解，长期维持器官功能，预防疾病进展，改善生活质量，提高生存率。治疗策略根据严重程度和疾病状态两个维度确定。重症活动性EGPA的诱导缓解，推荐糖皮质激素冲击或口服糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。具体方案：甲泼尼龙500-1000mg/d静脉滴注，持续3-5天，最大总量3g，后续泼尼松0.5-1mg·kg⁻¹·d⁻¹口服，争取4-5个月减至5mg/d以下。环磷酰胺口服剂量2mg·kg⁻¹·d⁻¹，或静脉15mg·kg⁻¹·次⁻¹，前3次每2周1次，以后每3周1次，至少3次，通常在3-6个月缓解，6个月无缓解者可延长至9-12个月。心脏受累者环磷酰胺为首选。ANCA阳性、伴活动性肾小球肾炎、环磷酰胺治疗失败或不耐受者，可考虑利妥昔单抗，剂量为375mg·m⁻²·次⁻¹每周1次×4周，或1000mg/次第1天和第15天各1次。非重症活动性EGPA的诱导缓解，首选方案为口服糖皮质激素联用美泊利珠单抗皮下注射，300mg/次，每4周1次，4-6个月评估疗效。这一推荐基于MIRRA试验的证据。值得关注的是，本瑞利珠单抗（抗IL-5受体α亚基单抗）在多中心随机双盲3期试验中，治疗复发/难治性EGPA的疗效非劣于美泊利珠单抗，口服糖皮质激素减量和停用比例更高，因此也可作为替代选择，剂量为皮下注射30mg/次，每4周1次。非重症的其他可选方案包括口服激素联合甲氨蝶呤（≤25mg/周，常用10-15mg/周）、硫唑嘌呤（≤2mg·kg⁻¹·d⁻¹，常用50mg/次，2次/d）、吗替麦考酚酯（≤1500mg/次，2次/d，常用500mg/次，2次/d）。口服糖皮质激素单药仅适用于个别特定患者，如较轻的哮喘、过敏症状、妊娠期患者等。维持缓解阶段，重症患者建议糖皮质激素联合利妥昔单抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或美泊利珠单抗，激素逐步减至最小有效剂量。环磷酰胺诱导后转为甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持，剂量同诱导期。利妥昔单抗诱导后可考虑利妥昔单抗维持（500或1000mg/次每6个月1次，或500mg/次每4个月1次）。美泊利珠单抗也可用于重症维持（300mg/次每4周1次）。非重症维持使用原有靶向药物或免疫抑制剂，激素逐步减量。维持治疗疗程尚无定论，建议至少24个月。复发治疗方面，重症复发建议口服激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺。心脏受累的重症复发，或利妥昔单抗诱导后仍出现重症复发者，建议使用环磷酰胺再次诱导。非重症复发需区分系统性症状复发还是呼吸系统症状复发。呼吸系统复发采用阶梯式方法：首先优化吸入激素治疗，其次短期口服激素（0.5-1mg·kg⁻¹·d⁻¹，连续5-7天），最后加用美泊利珠单抗，可从100mg/次每4周1次起始，效果不佳增至300mg。复发性鼻窦疾病可考虑功能性内窥镜鼻窦手术。正在接受甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或仅低剂量激素治疗者，出现系统性症状的非重症复发，建议增加激素剂量和/或使用美泊利珠单抗。正在接受美泊利珠单抗或利妥昔单抗维持者出现非重症复发，建议增加激素剂量并根据临床特征选择其他免疫调节药物。前驱期仅有呼吸系统表现者，共识建议密切随访，必要时转诊到经验丰富的三级医院，可以按照非重症EGPA给予早期干预。多学科诊疗方面，喘息症状按重度哮喘方案处理：高剂量吸入糖皮质激素联合长效β₂受体激动剂，可联用长效抗胆碱能药物、口服白三烯受体拮抗剂、茶碱。目前研究显示白三烯受体拮抗剂与EGPA之间不存在因果关系，确诊后可继续使用。鼻部症状可予鼻腔冲洗、口服白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素。合并细菌感染时考虑抗菌药物。不伴骨破坏的鼻窦疾病可用足量口服激素联合甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯诱导缓解。美泊利珠单抗可用于合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉的EGPA。预防感染方面，接受环磷酰胺、利妥昔单抗和/或口服糖皮质激素≥30mg/d持续4周以上者，建议口服复方磺胺甲噁唑（800mg/160mg隔日，或400mg/80mg每日）预防耶氏肺孢子菌肺炎，用至环磷酰胺或利妥昔单抗末次用药后3-6个月或B细胞重建后。激素减至≤15mg/d且无低丙种球蛋白血症或肺部疾病等危险因素时可停用。疫苗接种按2022年ACR风湿病患者疫苗接种指南执行。多系统共病的管理需要多学科共同参与，包括心脏受累、神经系统受累、骨质疏松、免疫球蛋白缺乏、生育影响、恶性肿瘤等。预后方面，规范诊治下EGPA总体预后良好，5年生存率约90%，无复发生存率约60%。心脏受累和高龄是死亡高危因素，主要死因为心脏事件、感染、血管炎、哮喘、恶性肿瘤。ANCA状态与死亡及复发是否相关尚无定论。2009年修订版五因子评分（FFS）共5项，每项1分：胃肠道受累（肠穿孔、肠出血、胰腺炎）、心脏受累（基于临床症状，不包括BNP等实验室指标）、肾功能不全（血肌酐稳定峰值>150μmol/L）、缺乏耳鼻喉受累证据、年龄>65岁。0分、1分、≥2分的系统性血管炎患者5年死亡率分别为9%、21%、40%。2009年版五因子评分评分项目定义胃肠道受累仅重度胃肠道受累，即肠穿孔、肠出血、胰腺炎心脏受累仅基于其临床症状（如肺水肿）的存在，不包括生物学参数（如脑利钠肽）的实验室指标肾功能不全血肌酐稳定峰值水平测定>150μmol/L缺乏耳鼻喉部位受累的证据耳鼻喉受累：患者有临床症状并经耳鼻喉科专家体格检查和影像学所证实年龄>65岁—注：每项计1分，总分5分，分数越高，预后越差。0分、1分、≥2分的系统性血管炎患者5年死亡率分别为9%、21%、40%。随着新型生物靶向药物的应用，激素和免疫抑制剂用量减少，治疗相关并发症有望进一步下降。做到早期识别诊断、全面病情评估、结合FFS评分指导分级治疗、定期随访调整方案，能进一步改善预后。未来需要深入研究的方向包括：EGPA与哮喘关系的机制探索，特别是重度嗜酸性粒细胞表型哮喘进展为EGPA的机制；加强跨学科研究合作，EGPA与GPA、MPA等ANCA相关性血管炎具有显著不同的临床特点，但目前全球研究较少；IL-5/IL-5R靶向药物的最佳给药策略，以及抗IgE单抗、抗IL-4Rα单抗、抗TSLP单抗等其他靶向药物在EGPA中的潜在价值；生物制剂在重症EGPA中的疗效有待进一步验证，日本一项回顾性研究显示美泊利珠单抗治疗重症EGPA可显著改善BVAS评分、减少激素用量，疗效与环磷酰胺相似；明确诊断标准、寻找有助于鉴别诊断和评估疾病活动度的生物标志物、开展遗传学研究、建立更敏感简便的评估体系，都是亟待解决的问题。附：13条推荐意见嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）13条推荐意见编号推荐意见证据质量推荐强度1哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多且伴其他系统损害的患者，要警惕EGPA可能。A12建议对怀疑EGPA的患者行全面的检查评估。对所有怀疑为EGPA的患者均应检测ANCA。在可行的情况下，建议积极对受累组织进行活检。A13EGPA的诊断应基于高度提示性