医院等级评审自评报告-3

医院等级评审自评报告我院严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》要求，围绕“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的核心方针，全面完成动员部署、条款分解、全员培训、分层自评、问题梳理全流程工作，现将自评情况报告如下。一、自评工作组织开展情况成立以医院党委书记、院长为双组长的等级评审工作领导小组，下设医疗质量、药事管理、院感防控、护理管理、行政后勤、信息化建设等12个专项工作组，将标准全部48章340条1800多款考核内容逐一分解到责任科室、具体岗位，明确整改要求、完成时限和追责机制，构建“院长抓总、分管院长抓线、科室主任抓块、全员参与”的工作体系。先后组织标准解读、实操演练等专题培训42场次，覆盖全体医务人员1260余人次，分层推进科室内评、片区复评、全院总评三轮自评，累计梳理各类问题217项，完成立行立改192项，剩余25项中长期问题明确了整改节点和包保责任人。二、核心条款达标情况（一）党的建设与公益职能落实严格执行党委领导下的院长负责制，修订完善“三重一大”决策制度，全年召开党委会议36次，研究重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用等事项89项，实现党建工作与业务工作同部署、同考核、同落实。扎实落实公立医院公益属性，全年完成18项对口支援基层医疗机构任务，开展健康义诊62场次，服务群众2.3万余人次；牵头组建县域医疗共同体，下沉专家126人次，开展远程会诊1300余例，帮助基层医疗机构开展新技术新项目12项，分级诊疗格局逐步完善。（二）医疗质量安全管理严格落实18项医疗质量安全核心制度，依托医院信息系统建立核心制度落实电子化督查机制，全年开展专项督查24次，抽查运行病历1200余份、终末病历3600余份，甲级病历率98.2%，处方合格率99.1%，三级手术占比38.7%，各项核心指标均符合评审要求。建立非惩罚性医疗不良事件报告制度，全年上报医疗不良事件426起，上报率100%，所有事件均完成根因分析和整改，全年未发生重大医疗安全事故。（三）重点领域管理达标围绕患者安全十大目标，完善手术安全核查、高警示药品管理、跌倒坠床防范等12项专项制度，手术部位标识核查率、高警示药品规范标识率均达100%，全年跌倒坠床发生率0.12‰、压疮发生率0.08‰，均控制在标准范围以内。落实药事管理要求，国家基本药物使用占比、集中带量采购药品完成率均达标，抗菌药物使用强度控制在38DDDs以下，符合国家标准。院感防控体系健全，重点部门空气、物表消毒合格率99.5%，手卫生依从率提升至98%，全年未发生院感暴发事件。护理管理规范，优质护理服务覆盖所有住院科室，全院床护比达1:0.52，符合三级综合医院配置标准，患者护理满意度97.8%。信息化建设达标，电子病历应用水平达五级，院内信息互联互通标准化成熟度达四级，门诊预约挂号率达78%，智慧就医服务覆盖全流程。（四）教学科研与行风建设承担医学院校临床教学任务，全年完成120余名医学生、进修生培养任务，继续医学教育覆盖率、学分达标率均达99%以上，全年获批国家级继续医学教育项目2项、省级8项、市级16项，获批市级以上科研课题18项，发表核心期刊论文32篇，获得市级科技进步奖3项。严格落实医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，全年开展行风警示教育12场次，未发生重大行风违纪事件，建立全流程满意度评价体系，患者总体满意度达96.2%。三、存在的主要问题对照评审标准，我院仍存在三方面明显短板：一是专科核心能力不足，目前仅有2个省级临床重点专科，数量距离评审要求有差距，部分专科疑难复杂疾病诊疗能力有待提升；二是人才队伍结构不均衡，高层次学科带头人匮乏，青年骨干培养力度不足，全院高级职称卫生专业技术人员占比仅18%，低于同级医院平均水平；三是精细化管理存在漏洞，少数科室对评审标准理解不深入，核心制度落实存在侥幸心理，个别运行病历书写、医疗设备台账管理仍存在不规范问题。四、后续整改安排针对本次自评发现的问题，我院已建立“一问题一台账一责任人”的整改销号机制，明确整改要求：一是加快重点专科建设，聚焦心脑血管、肿瘤、儿童重症等薄弱领域，每年安排不少于1000万元专科建设专项经费，对标标准补短板，计划1年内新增2-3个省级临床重点专科，全面提升疑难重症诊疗能力；二是优化人才引育体系，出台高层次人才引进优惠政策，设立每年500万元的人才培养专项经费，支持青年骨干进修学习、开展科研，计划3年内将高级职称人员占