死胎规范化管理临床实践指南重点总结2026

死胎规范化管理临床实践指南重点总结2026死胎指妊娠孕周≥20周或出生体重≥350g的胎儿，出生后无呼吸、心跳、脐带搏动或肌肉自主运动等生命迹象

［1］

。死胎作为重大不良妊娠结局之一，不仅造成孕产妇身心创伤，还会带来沉重的家庭及社会经济负担，建立规范化管理体系具有重要临床价值。规范的死胎管理应依托母胎医学、围产心理学、遗传咨询等多学科协作诊疗模式，包含高危因素筛查、风险分层预警、妊娠期全程监测及再次妊娠干预的完整管理路径。由于各国在卫生资源配置、经济发展水平及死胎定义标准等方面存在差异，全球死胎发生率呈现显著地域异质性，因此不同地区的数据比较需结合区域特征进行充分解读。死胎诊断标准在不同指南中存在一定差异，加拿大妇产科协会（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC）与美国国家卫生统计中心（NationalCenterforHealthStatistics，NCHS）在胎龄缺失情况下分别采用胎儿出生体重≥500g

［2］

和≥350g

［3］

作为诊断阈值。根据全球疾病负担研究的数据显示，2021年全球妊娠20周以上的死胎率为23.0‰，美国为4.8‰，西欧为4.6‰，中国为7.1‰

［4］

。目前，我国尚未建立基于循证医学方法的死胎管理指南，而国外的指南和专家共识也难以适应我国的临床实践。本指南对死胎管理方面的最新循证医学证据进行了综合，同时结合我国的临床实践，以期为死胎的诊治提供科学、具体的指导，规范死胎管理。第一部分指南制订方法一、指南发起机构与专家组本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学组、国家产科专业医疗质量控制中心、国家妇产疾病临床医学研究中心联合发起，启动时间为2020年1月，定稿时间为2025年12月。由产科、超声科、儿科、遗传学、护理学、流行病与循证医学方法学专家共同制订。二、指南工作组构成本指南由指南指导委员会、共识组、证据整合组、秘书组和外审组构成。工作组成员均表示无任何直接利益冲突，并签署了利益冲突声明表。三、指南注册本指南已在国际实践指南注册平台进行注册，注册号：IPGRP-2020CN076。本指南的编写遵循了世界卫生组织《指南制定手册（第二版）》，中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，并参考指南研究与评价（theAppraisalofGuidelinesforResearch&EvaluationInstrumentⅡ，AGREEⅡ）工具开展，参考国际实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）撰写。四、指南的目的、使用者与面向的应用人群本指南旨在指导我国死胎及后续妊娠的管理工作，提升临床救治水平，推动临床诊疗同质化。本指南适用于所有开展助产服务的医疗机构，使用者包括产科临床医师、临床药师和护师，面向的应用人群为孕产妇及其家属。五、临床问题的确定与遴选通过检索死胎领域的国外指南和相关研究，按照人群、干预、对照和结局（Population，Intervention，ComparisonandOutcome，PICO）的原则确定了57个临床问题，对临床问题的重要性进行了评估，经过2轮问卷调查最终确定了本指南拟讨论的32个关键问题。主要结局指标为死胎，次要结局指标为围产儿死亡、新生儿死亡、早产、再次妊娠死胎复发率、低出生体重。六、证据检索与综合本指南纳入来自系统评价与荟萃分析、网状荟萃分析、系统评价再评价、卫生技术评估等证据。针对死胎规范化管理的相关证据进行系统检索：（1）检索英文数据库包括PubMed、EMBASE、TheCochraneLibrary，中文数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统和中华医学期刊全文数据库；英文检索词为“Stillbirth”“Fetaldeath”“Intrauterinefetaldemise”；中文检索词为“死胎”“胎儿死亡”“宫内死胎”；（2）检索研究类型涵盖系统评价与荟萃分析、网状荟萃分析、系统评价再评价等；（3）检索时间为从建库到2025年6月，不限定发表语言。通过系统检索共获得相关文献1918篇（中文43篇、英文1875篇）。将所有文献导入EndNoteX9文献管理软件，通过阅读题目和摘要进行初筛，排除重复发表、会议摘要及与研究主题无关的文献后，进一步阅读全文进行复筛，最终纳入符合质量标准的文献91篇。此外，还检索纳入了死胎相关的国内外指南或专家共识13篇（国内4篇，国外9篇），用于本指南的证据综合与推荐意见制订。七、证据评价使用系统综述方法学质量评估工具（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews，AMSTAR-2）对纳入的系统综述与荟萃分析进行质量评价。在质量评价的基础上，进一步采用证据推荐分级的评价、制订与评估（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）系统对证据质量和推荐强度进行分级。GRADE分级将证据分为高、中、低和极低共4级，推荐强度分为强推荐和弱推荐，详见表1。八、共识形成指南共识组对32个临床问题的循证证据进行审阅，根据GRADE决策表（表2），最终在共识会议上通过3轮德尔菲法问卷达成共识。任何一轮票数超过1/2，则视为达成共识，可直接确定推荐意见方向及强度；其余情况视为未达成共识，未达成共识的推荐意见则进入下一轮投票，直到完成3轮投票。对于最终未达成共识的推荐意见，若2/3的票数偏向于1或2，则选择2；若2/3的票数偏向于-1或-2，则选择-2。其他情况则为未达成共识，选择0。九、指南的传播与实施指南制订组将在专业期刊上发表本指南的全文，并组织开展学术宣讲和培训，以期促进指南推荐意见在目标实施人群中的落地。十、指南更新指南计划5年内结合最近发表证据和临床经验进行更新，指南更新严格遵循国际指南更新的方法要求进行。第二部分关键问题与推荐意见一、死胎的高危因素死胎病因分析在临床诊疗中具有重要意义。明确胎儿死亡原因不仅可为评估再次妊娠的复发风险提供科学依据，还能指导实施针对性干预措施以降低不良妊娠结局的发生概率，同时对缓解孕产妇及其家庭的心理创伤具有积极意义。死胎的病因主要可归纳为母体因素、胎盘脐带因素及胎儿因素三大类。现有关于死胎危险因素的证据均源于观察性研究。受限于此研究设计，其结论仅能说明暴露因素与死胎之间的相关性，而难以确立因果关系。此外，观察性研究往往无法完全控制和测量所有混杂因素。因此，在临床实践中解读与应用这些证据时，应结合具体情况进行审慎评估。所有死胎，尤其是原因不明时，应详细询问孕期情况、个人史及家族史，包括家族性疾病、流产史、血栓病史、免疫系统疾病史、先天性疾病、畸形或染色体异常胎儿分娩史、遗传病、近亲结婚等情况，并详细询问母体的既往史（包括药物暴露、病毒感染等），父亲的信息也应作相应的记录。随检测技术的进步，死因不明的死胎率逐渐下降，但仍有1/3的死胎原因不明［5］。针对病因不明的疑难病例，建议组建由母胎医学专家、遗传学家、病理学家及新生儿科专家组成的多学科协作团队，通过系统化的病因排查机制和循证医学分析，为临床决策提供专业支持。（一）妊娠的一般情况对死胎的影响推荐意见1：高龄、多胎妊娠（尤其是单绒毛膜双胎）发生死胎的风险增高，吸烟、肥胖、空气污染也是死胎的高危因素，应加强孕期管理，建议孕前控制体重、孕前及孕期戒烟，避免接触二手烟，避免空气污染暴露。（ⅠB）问题1：高龄孕妇发生死胎的风险是否增加？高龄孕妇的死胎风险显著增加，来自多项系统综述的证据显示，与35岁以下的孕妇相比，35岁以上高龄妊娠的死胎风险增加（

OR=1.75，95%

CI：1.62~1.89）

［6］

；与40岁以下的孕妇相比，≥40、≥45、≥50岁孕妇发生死胎的风险增加，

OR值（95%

CI）分别为2.16（1.86~2.51）、2.23（1.71~3.16）和3.72（1.46~9.83）

［7］

。针对高收入国家孕妇的系统综述显示，35岁以上高龄妊娠的死胎风险增加（

OR=1.65，95%

CI：1.61~1.71）

［8］

。一项针对非洲孕妇的系统综述显示，与20~35岁年龄组相比，高龄孕妇发生死胎的风险增加（

OR=1.42，95%

CI：1.18~1.71）

［9］

。问题2：多胎妊娠发生死胎的风险是否增加？双胎和多胎妊娠是死胎的独立危险因素。我国医院质量监测系统2013—2018年的数据显示，单胎妊娠的死胎率为0.37%，双胎妊娠为3.37%

［10］

。针对欧洲地区（RR=2.4，95%CI：1.5~3.6）［11］

和撒哈拉以南非洲地区（OR=2.57，IQR：3.75~4.93）［12］

的系统综述显示多胎妊娠的死胎风险显著高于单胎妊娠，东非地区的双胎妊娠死胎率30%（95%CI：3%~56%）［13］

。死胎的风险亦与双胎绒毛膜性相关，系统综述显示单绒毛膜双胎（monochorionictwins，MCT）在孕32~33周（OR=4.2，95%CI：1.4~12.6）、孕34~35周（OR=3.7，95%CI：1.1~12.0）和孕36~37周（OR=8.5，95%CI：1.6~44.7）的死胎风险均高于双绒毛膜双胎（dichorionictwins，DCT）［14］

。另一篇系统综述提供了不同孕周的死胎率比较，孕35周（DCT：0.8‰比MCT：2.8‰）、孕36周（DCT：1.5‰比MCT：4.5‰）及孕37周（DCT：3.4‰比MCT：9.6‰）［15］

，DCT的死胎率均低于MCT。双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldemise，sIUFD）之后，MCT存活胎儿继发死胎率为12%（95%CI：7%~18%），DCT存活胎儿继发死胎率为4%（95%CI：2%~7%）；MCT存活胎儿继发死胎的风险比DCT明显增高（OR=6.04，95%CI：1.84~19.87）［16］

。问题3：吸烟孕妇发生死胎的风险是否增加？孕期吸烟会导致死胎的风险显著增加（

RR=1.46，95%CI：1.38~1.54），且新生儿死亡（RR=1.22，95%CI：1.14~1.30）和围产儿死亡（RR=1.33，95%CI：1.25~1.41）的风险也显著增加，以上风险随着吸烟量的增加而增加［17］

。另有证据显示有吸烟史，但孕期戒烟的孕妇，其死胎（sRR=1.12，95%CI：0.91~1.37）、新生儿死亡（sRR=0.98，95%CI：0.81~1.18）、围产儿死亡（sRR=1.02，95%CI：0.88~1.19）的风险与非吸烟孕妇无显著差异［17］

。二手烟暴露与也死胎风险增加相关，非吸烟孕妇受二手烟暴露的死胎风险增加（OR=1.23，95%CI：1.09~1.38），但缺乏针对二手烟的暴露剂量、暴露窗口与死胎风险关联的高等级证据［18］

。一项针对中国妇女孕期二手烟暴露与不良妊娠结局的荟萃分析显示，孕期被动吸烟显著增加死胎的风险（RR=3.10，95%CI：2.00~4.80）［19］

。近年来电子烟愈加普及，目前虽缺少电子烟对死胎影响的人群研究，但动物实验已表明，电子烟可诱发一系列胚胎发育异常，导致出生缺陷风险增加，并影响子代的心脏和肺脏等多器官发育［20］

。问题4：孕前肥胖的孕妇发生死胎的风险是否增加？孕前肥胖是死胎的高危因素，与体质指数（bodymassindex，BMI）正常的孕妇相比，死胎风险随BMI的增加而增加，BMI每增加5kg/m

2，死胎风险增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18~1.30），围产儿死亡风险增加16%（RR=1.16，95%CI：1.00~1.35），新生儿死亡风险增加15%（RR=1.15，95%CI：1.07~1.23）［21］

，肥胖导致死胎发生的机制较为复杂。与BMI正常的孕妇相比，BMI>30kg/m2和>35kg/m2的孕妇其死胎风险分别为（OR=1.27，95%CI：1.14~1.42）和（OR=2.03，95%CI：1.61~2.56）［22］

。肥胖孕妇妊娠期每周坚持有氧运动可降低早产率（RR=0.62，95%CI：0.41~0.95）、妊娠期糖尿病发生率（RR=0.61，95%CI：0.41~0.90），但死胎发生率（RR=2.13，95%CI：0.22~20.40）无显著影响［23］

。问题5：环境污染是否导致孕妇发生死胎的风险增加？环境污染也是死胎的危险因素，2021年一项系统评价纳入了包括中国、美国、英国等多个国家的大规模数据（共纳入超700万名孕妇）显示全孕期PM

2.5暴露会导致死胎风险增加（OR=1.103，95%CI：1.074~1.131），孕晚期每增加10μg/m³的PM2.5或CO暴露与死胎风险的相关性分别为（OR=1.094，95%CI：1.008~1.180）和（OR=1.0009，95%CI：1.0001~1.0017）［24］

；孕早期O3暴露每增加10μg/m³，死胎风险增加2.8%；O3短期暴露也会使死胎风险增加0.2%［25］

。纳入队列研究的荟萃分析显示PM2.5暴露每增加10μg/m³，全孕期和孕晚期的死胎风险均增加，RR值分别为（RR=1.256，95%CI：1.071~1.473）和（RR=1.101，95%CI：1.020~1.189）；PM10的暴露每增加10μg/m³，孕晚期死胎风险增加（RR=1.070，95%CI：1.042~1.098）［26］

。另一项荟萃分析同样发现PM2.5暴露每增加10μg/m³，全孕期和孕晚期的死胎风险均增加，OR值分别为1.15（95%CI：1.07~1.25）、1.09（95%CI：1.01~1.18）［27］

。问题6：辐射暴露是否导致孕妇发生死胎的风险增加？针对医务人员非电离辐射暴露的系统综述显示，非电离辐射的职业暴露不增加死胎风险（

OR=2.9，95%

CI：0.60~10.7）

［28］

。针对因职业或医疗原因接触辐射或受核事故影响，以及核电站周边居民的系统综述显示，暴露在低剂量电离辐射（<100mGy）的孕妇，其死胎风险无显著增加（

RR=1.19，95%

CI：0.98~1.45）

［29］

。电离辐射暴露的死胎效应取决于辐射类型、剂量、暴露时间、受辐照的细胞类型以及暴露期间的细胞分裂阶段，但目前缺少临床数据证实上述参数与死胎之间的关系。因临床使用的诊断性辐射影像学检查的辐射剂量均低于50mGy

［30］

，X光检查的胎儿辐射剂量低于10mGy，盆腹部CT胎儿辐射剂量通常为10~40mGy

［31］

，所以妊娠不是辐射性影像学检查的绝对禁忌，应遵循诊断获益大于风险原则和尽可能低剂量的原则来决定妊娠妇女是否实施辐射性影像学检查

［32］

。（二）既往妊娠史对死胎的影响推荐意见2：既往有早产、死胎或妊娠丢失病史的孕妇，发生死胎的风险增高，应加强孕期管理。（ⅠB）问题7：早产史是否增加再次妊娠时发生死胎的风险？早产史是死胎的危险因素，有早产史的孕妇，再次妊娠发生死胎的风险将增加（

OR=1.70，95%

CI：1.34~2.16）。按既往早产史的分娩孕周分层分析，不同早产孕周的死胎风险也不一样，超早产（<28周）的孕妇再次妊娠死胎风险增加（

OR=2.85，95%

CI：0.77~10.48）、早期早产（28~33周）的孕妇再次妊娠死胎风险增加（

OR=2.46，95%

CI：1.50~4.06）、中期早产（32~36周）的孕妇再次妊娠死胎风险增加（

OR=1.39，95%

CI：1.08~1.79）

［33］

。既往妊娠有小于孕龄儿（smallforgestationalage，SGA）病史的孕妇，再次妊娠发生死胎的风险也显著升高（

OR=1.98，95%

CI：1.70~2.31）。当既往妊娠同时存在SGA和早产史，再次妊娠发生死胎的风险更高（

OR=4.47，95%

CI：2.58~7.76）

［33］

。问题8：死胎、妊娠丢失病史是否增加再次妊娠时发生死胎的风险？一项包含4855153名孕妇的系统综述显示，与既往活产分娩的孕妇相比，有死胎史的孕妇再次妊娠时死胎（

OR=2.68，95%CI：2.01~3.56）、早产（OR=3.15，95%CI：2.07~4.80）、新生儿死亡（OR=4.24，95%CI：2.65~6.79）的风险均显著增加［34］

。另一项包含1475389名孕妇的系统综述显示，有复发流产史（recurrentspontaneousabortion，RSA）的孕妇，再次妊娠发生围产儿死亡的风险显著增加（OR=2.24，95%CI：1.39~3.60）［35］

。既往死胎病史，再次妊娠发生早产（OR=2.82，95%CI：2.31~3.45）、SGA（OR=1.39，95%CI：1.10~1.76）以及早产并发SGA的风险（OR=1.74，95%CI：1.14~2.65）均显著升高［33］

。（三）妊娠合并症对死胎的影响推荐意见3：妊娠高血压疾病、糖尿病合并妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠期合并症和并发症也与死胎有关，应详细记录死胎孕妇的孕前及孕期血压情况，完善血糖、肝肾功能等检查。（ⅠB）推荐意见4：多种病原体感染与死胎相关，孕期应加强健康宣教、注重个人卫生，对有感染症状或感染病史的孕妇，应进行针对性的病原学筛查。（ⅡB）推荐意见5：自身免疫性疾病增加死胎等不良妊娠结局的发生风险，尤其是狼疮抗凝物阳性的孕妇。死胎孕妇应进行抗磷脂综合征筛查，尤其是伴有胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）、子痫前期或其他胎盘功能不全的情况，需要进行狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2GP1的IgG和IgM的检测，并间隔12周后重复检测。（ⅠB）问题9：合并妊娠高血压疾病的孕妇发生死胎的风险是否增加？一项包含841469名妊娠的系统评价提示妊娠期高血压孕妇发生死胎风险增加（

OR=2.09，95%

CI：1.72~2.45）

［36］

，慢性高血压孕妇发生死胎的风险也显著增高（

OR=2.32，95%

CI：2.22~2.42）

［37］

。妊娠期高血压疾病的胎盘可能存在血管功能障碍、螺旋动脉重塑不足和胎盘灌注不足，进而导致死胎

［38］

。Cochrane系统综述显示妊娠期高血压疾病应用降压药物治疗不增加死胎风险（

aRR=0.96，95%

CI：0.83~1.12）

［39］

。问题10：合并妊娠期高血糖的孕妇发生死胎的风险是否增加？关于妊娠期糖尿病的系统综述显示，妊娠期糖尿病与死胎无显著关联（

OR=0.96，95%

CI：0.82~1.11）

［40］

，但糖尿病合并妊娠的孕妇死胎风险较高（

OR=3.74，95%

CI：3.17~4.41）

［41］

。死胎发生的风险与血糖控制情况有关，造成死胎的机制可能与血糖控制欠佳、胎盘灌注不良等有关

［42］

。问题11：合并妊娠期肝内胆汁淤积症的孕妇发生死胎的风险是否增加？妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）发生死胎的风险与总胆汁酸（totalbileacid，TBA）浓度有关，TBA浓度10~39μmol/L时的死胎风险为0.4%，TBA浓度40~99μmol/L为0.3%，TBA浓度≥100μmol/L为6.8%

［43］

。各类降胆汁酸的药物对改善孕妇的瘙痒症状效果显著，但尚缺乏证据支持其能否降低死胎发生风险

［44］

。问题12：产前出血的孕妇发生死胎的风险是否增加？既往低级别的系统评价提示产前出血是死胎的高危因素，孕早期发生阴道出血（

OR=2.46，95%

CI：1.20~5.05）

［45］

，产前发生阴道出血（

RR=4.1，95%

CI：3.6~4.6）

［46］

，以及产前超声诊断绒毛膜下血肿（伴或不伴阴道出血）（

OR=2.09，95%

CI：1.20~3.67）

［47］

均会不同程度增加死胎风险。但以上研究质量不高，缺乏近期的高级别研究证实以上风险，临床处理需要结合上述症状的出现时间、出血量、血肿体积等指标综合判断，但是目前缺乏高等级证据表明这些参数与死胎风险的关系。问题13：孕妇存在感染性疾病与死胎是否相关？感染也是常见的死胎病因，在高收入国家中占到所有死胎病因的10%~25%，中、低收入国家可高达50%

［48］

。病原体可以通过直接感染胎儿、影响胎盘功能、引起母体疾病或刺激诱发早产等多途径导致死胎。细菌可以通过上行性感染（B族链球菌、大肠杆菌）、血液系统传播（李斯特菌或梅毒等）等方式增加死胎风险（OR=1.29，95%CI：1.12~1.49）［49］

。病毒感染也与死胎有关，如巨细胞病毒、细小病毒和寨卡病毒［50］

。未治疗的梅毒孕妇妊娠丢失和死胎的比率增高21%［51］

；细小病毒B19感染（OR=3.53，95%CI：1.91~6.54）［52］

、孕早期巨细胞病毒感染（RR=12.17，95%CI：9.43~15.71）［53］

、HIV感染（OR=1.67，95%CI：1.05~2.66）［54］

都会增加死胎风险；乙肝感染与死胎无显著关联（OR=0.9，95%CI：0.52~1.55）［55］

。问题14：合并系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）等自身免疫性疾病的孕妇发生死胎的风险是否增加？患有自身免疫性疾病的孕妇面临多种不良妊娠结局，如子痫前期、FGR、妊娠丢失、早产、死胎等。SLE（

OR=16.90，95%CI：3.02~94.40）、类风湿性关节炎（OR=1.55，95%CI：1.17~2.06）、免疫性乳糜泻（OR=1.30，95%CI：1.17~2.10）、炎症性肠病（OR=1.57，95%CI：1.03~2.38）都会不同程度地增加死胎风险［56］

。伴发狼疮性肾炎时活产率显著下降（OR=0.62，95%CI：0.47~0.81）［57］

。与正常妊娠相比，干燥综合征患者发生新生儿死亡的风险显著增高（OR=1.77，95%CI：1.28~1.46）；但是，干燥综合征与死胎之间无显著关联（OR=1.05，95%CI：0.38~2.97）［58］

。尚无证据表明未分化结缔组织病与死胎是否存在关联。针对抗磷脂抗体（anti-phospholipidantibodies，APA）与孕晚期死胎关联的系统综述显示，狼疮抗凝物（lupusanticoagulant，LA）阳性会显著增加孕晚期的死胎风险（

OR=5.02，95%CI：2.14~7.89），抗心磷脂抗体（anticardiolipinantibodies，ACA；OR=3.47，95%CI：0.68~6.26）和抗β2糖蛋白1抗体（β2-glycoprotein1，β2GP1；OR=3.13，95%CI：0.75~5.50）与死胎风险之间无统计学关联［59］

。另一项研究显示妊娠合并抗磷脂综合征（APA阳性或ACA阳性）比单纯合并SLE的孕妇发生死胎的风险更高（RR=6.65，95%CI：2.14~20.60）。分层分析显示，继发性与原发性抗磷脂综合征均会导致死胎风险显著上升，风险值分别为（RR=8.07，95%CI：2.81~23.15）和（RR=4.89，95%CI：1.79~13.40），但两组间差异无统计学意义（RR=0.86，95%CI：0.34~2.21）［60］

。基于以上情况，国际多部指南推荐死胎孕妇应进行抗磷脂综合征筛查，尤其是伴有FGR、子痫前期或其他胎盘功能不全的情况，需要进行LA、ACA、抗β2GP1的IgG和IgM的检测，并间隔12周后重复检测

［2，5，61,62］

。（四）胎儿及其附属物异常对死胎的影响推荐意见6：建议对死胎的胎盘、脐带和胎膜进行大体解剖和组织学镜检，并对死胎进行外观检查，向孕妇及家属交代尸检的重要性。建议进行遗传检测，尤其是存在外观畸形、胎儿水肿和FGR者。（ⅠB）推荐意见7：胎儿生长受限、胎动减少均与死胎相关，建议孕期监测胎儿生长情况，对孕妇宣教胎动计数的重要性，胎动异常应及时就医。（ⅠB）问题15：发育异常的胎儿发生死胎的风险是否增加？死胎协作研究组织（StillbirthCollaborativeResearchNetwork）的统计数据显示，胎儿及附属物异常是死胎最常见的病因，死胎胎盘病理异常率为64.6%，胎儿尸检结构异常率为42.4%，染色体核型或染色体微阵列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）异常率为11.9%，而母体疾病仅占0.2%~1.6%

［63］

。死胎最常见的结构畸形是心脏缺陷，其次是水肿、颅面缺陷和骨骼缺陷。胎儿存在结构异常时，死胎率增高

［64］

。死胎最常见的染色体异常核型是21三体、X单体、18三体、13三体，分别占31%、22%、22%、6%

［65］

。死胎未合并FGR时染色体核型异常率为4.6%，存在FGR时染色体核型异常率为20%。死胎合并结构畸形时，染色体拷贝数变异（copynumbervariants，CNV）异常的比例显著高于未合并结构畸形的死胎（47.5%比19.1%；

P<0.001）

［66］

。问题16：使用染色体微阵列技术能否提高死胎病因的检出率？比较基因组杂交、单核苷酸探针和拷贝数探针微阵列等新技术可检测出传统核型分析不能检出的微小变异、单亲二倍体等，极大提高死胎的遗传学异常检出率。在死胎中，常规细胞遗传学分析的检测成功率为75%，而CMA的检测成功率为90%，CMA技术可多检测出4%的致病性拷贝数变体（pathogenicCNV，pCNV）。亚组分析显示，在结构异常的死胎中，可多检测出6%的pCNV，结构正常的死胎中，可多检测出3%的pCNV

［67］

。此外，与CNV正常的死胎相比，CNV异常的死胎中胎盘病理学异常更常见（81.7%比64.2%；

P=0.008）

［68］

。尽管目前尚缺乏单基因突变、染色体微缺失与死胎相关性的高质量证据，但建议遗传评估结合临床病史和已检测到的胎儿异常进行分析，与遗传学家共同确定遗传检测方案，有条件时可考虑行全外显子或全基因组测序。问题17：生长受限的胎儿发生死胎的风险是否增加？母胎医学学会（SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM）提示FGR发生死胎率增高，EFW<第10百分位数，死胎率1.5%，EFW<第5百分位数，死胎率高达2.5%

［69］

。一项针对严重FGR，即EFW或腹围<第3百分位数或<2个标准差的系统评价显示，严重FGR的围产儿死亡风险增高（

OR=4.26，95%

CI：1.07~16.93）

［70］

。早发型FGR，即发病孕周早于妊娠32周，死胎风险更高，单胎妊娠中早发FGR的死胎率为12.3%

［71］

；另一项包含3825名孕妇的研究显示，与晚发型FGR相比，早发型FGR的围产儿死亡风险更高（

OR=10.01，95%

CI：5.76~17.39）

［72］

。MCT合并选择性胎儿生长受限（selectivefetalgrowthrestriction，sFGR）时死胎风险增高，死胎率与sFGR的分型有关。对MCT合并sFGR的系统评价显示，Ⅰ型死胎率3.1%（95%

CI：1.1%~5.9%），Ⅱ型16.6%（95%

CI：6.9%~29.5%），Ⅲ型13.2%（95%

CI：7.2%~20.5%）

［73］

。另一项研究对DCT妊娠合并sFGR进行了系统评价，DCT妊娠合并sFGR的定义与MCT合并sFGR定义一致，即双胎之一EFW<第3百分位数或以下3个指标存在≥2个（双胎之一EFW<第10百分位数，两胎儿EFW差异≥25%和小胎儿脐动脉脉动指数>第95百分位数），DCT妊娠合并sFGR的死胎率为2.6%（95% CI：1.1%~4.7%），DCT妊娠没有sFGR时死胎率为0.6%（95%

CI：0.3%~9.7%），前者死胎风险明显增加（

OR=5.23，95%

CI：3.18~8.58）

［74］

。问题18：胎动减少的胎儿发生死胎的风险是否增加？孕妇多自妊娠16~20周开始感到胎动，妊娠28周后胎动逐渐协调而规律。一项包含了14个国家和724826名孕妇的系统评价显示，胎动减少的孕妇发生死胎的风险增加（

OR=3.44，95%

CI：2.02~5.88），尽管该风险在妊娠36周后有所下降，但死胎风险仍比胎动正常孕妇升高（

OR=2.38，95%

CI：1.22~4.68）

［75］

。中华医学会围产医学分会《胎动管理专家共识（2025）》建议孕妇自觉胎动减少后行无应激试验（non-stresstest，NST）或超声等检查，综合并充分地评估胎儿宫内状态和胎动异常的原因，结合孕周及胎动恢复情况决定临床处理策略

［76］

。问题19：胎儿附属物结构或位置异常的孕妇发生死胎的风险是否增加？前置胎盘（

RR=5.44，95%CI：3.03~9.78）、前置血管（RR=4.52，95%CI：2.77~7.39）的孕妇死胎风险显著增加；脐带帆状附着的孕妇，新生儿围产期死亡率显著增高（RR=2.15，95%CI：1.84~2.52）［77］

。另一项系统综述显示，脐带非中心附着的死胎风险也显著增高（RR=4.12，95%CI：1.92~8.87）［78］

。与无脐带绕颈或脐带绕颈1周的孕妇相比，脐带绕颈多圈的孕妇发生死胎风险增高（OR=2.36，95%CI：0.99~5.62）；脐带真结者死胎风险亦增高（OR=4.65，95%CI：2.09~10.37）［79］

。存在脐带血栓、脐带帆状附着、前置胎盘、多胎妊娠，尤其MCT容易合并脐带相关异常，且双胎间有胎盘血管吻合，故而死胎风险增加。其他少见情况，如胎盘绒毛膜血管瘤会导致胎儿循环血流动力学不稳定，也容易发生死胎。但也有研究显示活胎分娩中，脐带绕颈1周发生率约为23.6%，脐带绕颈1周以上者为3.3%，故判断脐带因素所致的死胎应慎重，需要明确的证据，排除其他原因方可推定［78］

。基于以上情况，国际多部指南推荐所有死胎进行外观和病理检查，由有经验的病理学家对胎盘、脐带和胎膜进行大体解剖和组织学镜检，并对胎儿进行多角度观察（包含全身、面部、四肢、手掌及肉眼可见的所有外观异常部位）。如果孕妇不同意整体尸检，则建议病变部位或者疑似部位送检病理检查，使用超声、MRI、X线扫描等手段对死胎进行全面评估，也有助于进一步明确畸形的类别

［2，5，61,62］

。见图1。图1死胎病因分析注：FGR为胎儿生长受限；β2GP1为β2糖蛋白1抗体二、孕期管理随着医学技术的发展和公众健康意识增强，对死胎的影响因素已有较广泛的认知。然而，令人遗憾的是，尽管取得了诸多进步，但仍缺乏高质量证据支持干预措施可以降低死胎风险，降低死胎风险的研究仍任重而道远。见图2。图2死胎发生以后的临床管理推荐意见8：合并存在子痫前期、FGR、复杂双胎等情况，孕期监测脐动脉、静脉导管、大脑中动脉频谱对预测死胎风险具有一定的指导意义。（ⅠB）问题20：孕期使用阿司匹林能否降低死胎风险？低剂量阿司匹林在怀孕期间常用于预防子痫前期。美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）建议有子痫前期高风险的妇女，应在妊娠12~28周（最好在16周前）开始每天服用低剂量阿司匹林。在没有子痫前期的高风险因素的情况下，目前的证据不支持使用预防性低剂量阿司匹林来预防妊娠丢失、FGR、死胎或早产

［80］

。子痫前期高风险孕妇，孕早期使用阿司匹林可降低死胎风险（

RR=0.34，95%

CI：0.19~0.59）

［81］

。复发性流产的孕妇，低分子肝素联合阿司匹林治疗可提高活产率（

RR=1.31，95%

CI：1.19~1.45），降低早产死产率（

RR=0.23，95%

CI：0.13~0.40）

［82］

，缺乏对死胎影响的数据。问题21：孕期进行脐动脉血流、大脑中动脉血流、静脉导管频谱监测，能否降低发生死胎的风险？目前缺乏高质量证据支持增加超声监测的项目（如脐动脉、静脉导管、子宫动脉等）和增加监测频率是否能降低死胎风险，应谨慎解释其预测死胎的价值

［83,84,85］

。对于FGR人群，测量脐动脉和静脉导管具有指导意义，脐动脉舒张末期血流消失（

RR=3.59，95%

CI：2.3~5.6）、脐动脉舒张末期血流反向（

RR=7.27，95%

CI：4.6~11.4）、静脉导管舒张末期血流消失或反向（

RR=11.16，95%

CI：6.31~19.73）均会增加死胎发生风险

［86］

。MCT存在sFGR、双胎输血综合征等疾病时，监测脐动脉舒张期血流出现消失或反向、静脉导管a波消失或反向时发生死胎风险明显增加

［87］

。问题22：临产后，使用持续胎心监护能否降低发生死胎的风险？目前缺乏高质量证据支持使用持续胎心监护能否降低死胎发生风险。在围分娩期，与间歇性听诊相比，连续胎心监测并未降低围产儿死亡风险（

RR=0.86，95%

CI：0.59~1.23）

［88］

。与持续胎心监护相比，产程中间歇性听诊降低了紧急剖腹产的风险（

RR=0.83，95%

CI：0.72~0.97），两组的围产期死亡风险差异无统计学意义，提示间歇性听诊可减少产程中的紧急剖腹产，而不会增加新生儿和产妇的不良结果。计算机辅助的胎心监护比传统的胎心监护的围产期死亡率降低（

RR=0.20，95%

CI：0.04~0.88）

［89］

，但也有系统评价提示计算机辅助的胎心监护没有显著降低代谢性酸中毒或产科干预的发生率；然而，所有系统评价都认为计算机辅助的胎心监护是减少不良妊娠结局、消除主观偏差的有效解决方案

［90］

。问题23：对于无妊娠合并症及并发症的孕妇，过期妊娠是否增加死胎风险？一项包含15124027名妊娠的系统综述显示，从孕37周开始，死胎风险随妊娠孕周的增加而增加，从孕37周时的0.11‰（95%

CI：0.07~0.15）增加至孕42周时的3.18‰（95%CI：1.84~4.35）；妊娠孕周每增加1周死胎风险都有不同程度的增加，若从孕37周开始，分别以前一孕周为参照，则孕38周至42周分娩的死胎风险均增加，RR值分别为（RR=1.29，95%CI：1.18~1.40）、（RR=1.32，95%CI：1.22~1.44）、（RR=1.64，95%CI：1.51~1.79）、（RR=1.64，95%CI：1.51~1.77）及（RR=1.94，95%CI：1.72~2.19）；同时妊娠41+0~6周以后分娩的新生儿死亡风险增加（RR=1.87，95%CI：1.07~2.86）［91］

。三、临床处理虽然死胎宫内滞留引发的凝血功能障碍并不常见，但期待治疗可能增加孕妇的焦虑情绪，所以一旦发现死胎应尽快引产。向孕妇及家属充分交代引产计划及风险，告知引产与期待观察的利与弊，告知剖宫产的可能，尤其是存在子宫破裂风险的孕妇。对无母体疾病、生命体征平稳的孕妇，如果其拒绝引产，应密切检测凝血功能变化

［5］

。死胎的终止时机与方式，孕妇、家属以及相应医务人员的心理评估与人文关怀，也是面临的重要话题。推荐意见9：注重孕妇、家属及医务人员的心理支持，并注重焦虑、抑郁等心理异常状态的筛查。（ⅡC）推荐意见10：非瘢痕子宫的死胎孕妇，推荐使用米非司酮联合米索前列醇方案（ⅡB）。非瘢痕子宫的死胎孕妇，可以考虑使用依沙吖啶羊膜腔注射引产（ⅠC）。瘢痕子宫引产需慎重，目前缺乏质量良好的证据证实不同方式的有效性和安全性。妊娠<28周可考虑使用米索前列醇，妊娠≥28周可考虑严密监测下缩宫素点滴引产，如果孕妇存在子宫破裂的高危因素，建议行剖宫产术（ⅡC）。问题24：死胎对孕妇及其家庭成员心理健康有无影响？是否增加焦虑、抑郁、创伤性应激障碍等精神心理问题的风险。发生死胎后，孕妇及家属可能出现愧疚、自责、羞愧、失落、挫败等多种复杂的情绪

［92,93］

，要在安静、隐私的环境中进行医患沟通，并给予足够的交流时间和充分的理解，通过真诚肯定的语言，对孕妇提出的各种问题进行解答，并反复地确认直至其完全理解。人文关怀和情感支持应贯穿整个临床处理过程，通过充分沟通，了解其个人、文化和宗教需求，对检测结果进行详细解读，充分告知可能的病因和病理检查的必要性；在交代病情过程中，应给予充分的人文关怀，尊重孕妇及家属意愿，给予足够的时间以做出决定，尽可能满足其需求并提供心理支持服务。研究显示发生死胎4年后，仍有60%以上的孕妇和家属有悲伤的情绪

［94］

。此外，医务人员也可能存在心理问题，应对医务人员提供专业的心理支持服务

［95］

。问题25：发生死胎后，是否可以使用米索前列醇引产？国外多部指南

［2，5，61,62］

推荐米索前列醇为非瘢痕子宫的死胎孕妇的首选方案。系统评价显示妊娠28周前，可间隔3~6h阴道用米索前列醇400~600μg，剂量<400μg时效果欠佳。妊娠28周之后，米索前列醇的用量差异较大，推荐每2~6h口服或阴道用25~50μg

［96］

。国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）和英国皇家妇产科医师学院（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）指南推荐妊娠24+0~24+6周时，每3h经舌下/阴道/口服米索前列醇400μg；妊娠25+0~27+6周时，每4h经舌下/阴道/口服米索前列醇200μg；妊娠28+0周后，每4h阴道用米索前列醇25~50μg，或每2h口服50~100μg

［5，97］

。问题26：米非司酮联合米索前列醇与米索前列醇单药相比，能否增加死胎孕妇的引产成功率？米非司酮联合米索前列醇比米索前列醇单药的24h分娩率高（

OR=1.54，95%

CI：1.32~1.77），用药至分娩的间隔缩短（9.22~18.78比15.47~37.10h）

［98］

。联合治疗组的发热（2.25%比12.12%；

RR=0.26，95%

CI：0.09~0.74）和呕吐（7.64%比14.45%；

RR=0.54，95%

CI：0.29~1.01）发生率较低

［99］

。问题27：发生死胎后是否可以使用依沙吖啶引产？中华医学会发表的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）》

［100］

指出依沙吖啶羊膜腔内注射引产术适用于妊娠14~27+6周要求终止妊娠且无禁忌证者及妊娠≥28周的胎死宫内者，但近期缺乏高级别研究讨论依沙吖啶用于死胎引产的有效性与安全性。2011年一篇针对中孕期引产的系统评价显示，与米非司酮配伍米索前列醇相比，依沙吖啶的引产失败率升高（7.4%~20.7%比2.0%~5.9%），且分娩和住院时间更长，宫颈裂伤更多

［101］

。2023年的一项回顾性研究显示依沙吖啶引产成功率94.0%（63/67），依沙吖啶引产成功组与米非司酮+米索前列醇引产组和自然临产分娩组相比，产后出血和宫内残留等并发症的发生率无统计学意义，且引产-临产时间显著短于米非司酮+米索前列醇引产组［（28.5±12.0）与（54.2±17.6）h，

P<0.001］

［102］

。依沙吖啶亦可用于瘢痕子宫的死胎引产。中华医学会计划生育学分会2019年颁布的《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》

［103］

指出依沙吖啶羊膜腔注射引产成功率>95%，妊娠14~20周时子宫不敏感，依沙吖啶建议剂量100mg，随着孕周的增大，建议酌情减少用量至80mg。妊娠≥28周时亦可考虑使用，使用过程中应重视子宫颈的准备，可以采用药物或机械的方法软化子宫颈；密切观察产程，一旦发现宫缩过强、强直性宫缩或不协调性宫缩时，可以肌内注射哌替啶100mg抑制宫缩；产后要仔细检查软产道，及时发现损伤

［100］

。问题28：瘢痕子宫孕妇是否可以使用米索前列醇引产？瘢痕子宫引产需慎重，目前缺乏质量良好的证据证实不同方式的有效性和安全性。有文献报道，妊娠<24周使用阴道放米索前列醇引产的成功率低，妊娠24~28周的瘢痕子宫孕妇可每6小时使用米索前列醇400μg，也可考虑使用低剂量米索前列醇（200μg/次）。妊娠28周后不建议使用米索前列醇，可考虑严密监测下缩宫素点滴引产

［104］

。有限的证据表明，1次子宫下段横切口剖宫产史，可以进行阴道分娩；但古典式剖宫产和≥2次子宫下段剖宫产史的患者能否阴道试产尚有争议。另外，对于死胎孕周小，子宫破裂风险相对较