小儿先天性心脏病术前心功能维护护理查房

小儿先天性心脏病术前心功能维护护理查房一、前言在儿科病房的走廊里，常常能看到这样的场景：扎着羊角辫的小丫头趴在妈妈肩头，小脸憋得通红，每走几步就要停下来喘口气；刚会跑的小男孩攥着玩具车，却不敢追着小伙伴跑——他们都是先天性心脏病（以下简称“先心病”）患儿。作为儿科护士，我见过太多这样的孩子：有的因为体检时的一声杂音发现病情，有的因为反复感冒、生长迟缓才找到“病根”。先心病是小儿最常见的先天畸形之一，我国每年新增约15万例患儿，而术前心功能维护是决定手术成败的关键一环——心功能越好，手术耐受度越高，术后恢复越快；反之，若术前就出现心衰、肺动脉高压加重，不仅会延迟手术，甚至可能失去手术机会。护理查房不是简单的“走过场”，而是把临床中的“具体问题”变成“可复制的经验”。今天，我们围绕3岁室间隔缺损合并肺动脉高压患儿“小宇”的术前护理，一起梳理先心病患儿术前心功能维护的核心要点——不是生硬的“护理常规”，而是“站在孩子和家长的角度，把每一件小事做细、做暖”。二、病例介绍患儿基本信息：小宇，男，3岁，体重12kg，因“发现心脏杂音3年，活动后气促加重1周”入院。

主诉：近1周来跑跳后气促明显，需休息5-10分钟才能缓解，伴多汗、食欲下降，偶有咳嗽。

现病史：小宇出生后3天体检时发现心脏杂音，1岁时心脏超声提示“室间隔缺损（膜周部，直径8mm），肺动脉压力45mmHg（轻度升高）”。平时易感冒，活动量比同龄孩子少——别的小朋友能跑着追蝴蝶，小宇只能蹲在旁边看，跑两步就喊“妈妈，我累”。1周前因受凉感冒，出现咳嗽、流涕，气促加重，夜间需垫高枕头才能入睡，遂来院就诊，诊断为“室间隔缺损合并肺动脉高压（中度）、上呼吸道感染”，予抗感染、吸氧、强心利尿治疗后，症状缓解，拟行“室间隔缺损修补术”。

既往史：无肺炎、哮喘病史，无药物过敏史。

辅助检查：①心脏超声：室间隔膜周部缺损8mm，左向右分流，肺动脉压力58mmHg（中度）；②BNP（脑钠肽）：280pg/ml（正常<100pg/ml，提示心功能不全）；③血常规：白细胞11×10⁹/L（提示感染）；④电解质：血钾3.2mmol/L（偏低）。

目前治疗：持续低流量吸氧（1-2L/min）、口服地高辛（0.05mg/次，每日2次）、呋塞米（5mg/次，每日1次）、螺内酯（10mg/次，每日1次），静脉输注头孢菌素抗感染。三、护理评估护理评估不是“填表格”，而是“蹲下来看孩子的世界”——要摸得到小宇发烫的额头，听得到妈妈藏在笑容里的叹息，感受得到祖孙三代的焦虑。我们从生理、心理、社会三个维度展开评估：（一）生理评估：每一个数值背后都是“孩子的感受”症状与体征：小宇入院时体温37.8℃，呼吸32次/分（正常20-30次/分），心率128次/分（正常80-120次/分），血压85/50mmHg（正常90-110/60-75mmHg），血氧饱和度92%（吸氧气下）。安静时可见鼻翼煽动，活动后（比如从病床走到护士站）呼吸增至40次/分，心率升至140次/分，口唇轻度发绀，需立即坐下休息。

心脏与循环：心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音（胸骨左缘第3-4肋间），肝脏肋下2cm（正常<1cm，提示右心功能不全、肝脏淤血），双下肢无水肿，但尿量偏少（每日约400ml，正常约600ml）。

实验室与检查：BNP280pg/ml（提示心功能受损），血钾3.2mmol/L（呋塞米导致低钾），血红蛋白110g/L（正常115-135g/L，轻度贫血）。（二）心理评估：孩子的恐惧藏在“小动作”里小宇刚入院时，缩在妈妈怀里，攥着妈妈的衣角不肯松手，护士碰他的手腕测血压，他立刻哭着喊“疼！不要！”；妈妈给他喂药，他把药吐出来，说“苦苦的，我不吃”。妈妈红着眼眶说：“他以前很乖的，最近只要看到穿白衣服的人就躲，晚上睡觉还喊‘不要打针’。”

爸爸虽然表面冷静，却总在护士站门口徘徊，反复问：“手术风险大吗？术前会不会突然心衰？”奶奶则偷偷把菩萨像塞进小宇的书包，说“求菩萨保佑我孙子”。（三）社会评估：家庭的“支撑力”是孩子的“底气”小宇父母都是公司职员，月收入稳定，能承担手术费用；奶奶退休后专职照顾小宇，每天变着花样做辅食（比如蒸蛋、小米粥），但小宇最近没胃口，奶奶急得直掉眼泪。社区卫生院的医生定期随访，帮着监测小宇的生长发育，但家长对“术前如何避免感冒”“如何观察心衰信号”仍一知半解。四、护理诊断护理诊断是“连接评估与措施的桥梁”，每一条都要“有凭有据”：

1.心输出量减少：与室间隔缺损导致左向右分流、肺动脉高压加重心脏负担有关。依据：活动后心率>130次/分、血压偏低、尿量<1ml/kg/h（小宇12kg，正常尿量应≥12ml/h，实际仅8ml/h）、肝脏肿大。

2.活动无耐力：与心功能不全、氧供不足有关。依据：跑跳后气促、心率加快，需休息10分钟才能缓解。

3.气体交换受损：与肺循环淤血（肺动脉高压导致肺血管阻力增加）、上呼吸道感染有关。依据：呼吸增快（32次/分）、血氧饱和度92%（吸氧气下）、咳嗽有痰。

4.营养失调：低于机体需要量：与心功能不全导致代谢率增高、食欲下降有关。依据：体重12kg（3岁男童正常体重13.0-16.4kg）、血红蛋白110g/L（轻度贫血）、近1周每日进食量仅为平时的1/2。

5.焦虑（患儿及家长）：与患儿对医院环境恐惧、家长担心手术风险有关。依据：小宇躲避护士、哭闹；家长反复询问手术预后，妈妈夜间偷偷哭泣。

6.知识缺乏：与家长对先心病术前护理要点不了解有关。依据：家长不知道“术前为何要控制液体入量”“地高辛不能随便停”，奶奶曾给小宇喂过“补药”（人参汤）。五、护理目标与措施护理措施不是“写在纸上的条文”，而是“蹲下来给孩子系鞋带的耐心”——要让小宇愿意张开嘴吃药，让妈妈敢摸着孩子的额头说“不怕”，让每一步护理都“看得见效果”。我们针对每个诊断制定了可衡量的目标和具体到“分钟”“克”的措施：（一）针对“心输出量减少”：把“数值”变成“孩子的舒服”护理目标：术前维持心率80-120次/分、血压90-110/60-75mmHg、尿量≥1ml/kg/h、肝脏缩小至肋下1cm以内。

护理措施：

1.体位管理：指导小宇取半坐卧位（床头抬高30°-45°）——这个姿势能减轻膈肌压迫，减少回心血量，减轻心脏负担。刚开始小宇不肯躺，我们拿了他的玩具车放在床头，说“让小车陪你坐高高，看窗外的小鸟”，他才愿意配合。

2.液体管理：严格控制输液速度和量，用输液泵精确调节（每小时输液量≤5ml/kg，小宇12kg，即≤60ml/h）。每天记录“出入量”：早上8点到晚上8点，每小时记一次尿量（用尿袋计量），喝的水、吃的粥都要称重量（1g=1ml）。有天奶奶偷偷给小宇喂了100ml苹果汁，我们发现后没有批评，而是拿着量杯说：“奶奶，小宇的心脏像个‘小水泵’，喝太多水会让水泵‘转不动’，我们今天少喝一点，明天再喝好不好？”奶奶红着脸点头，之后再也没偷偷喂过。

3.用药护理：

-强心药（地高辛）：服药前必须测心率——若心率<100次/分（3岁儿童），立即停服并报告医生（避免地高辛中毒）。小宇第一次吃地高辛时，我们先给他玩“听诊器游戏”：“小宇，我们用这个‘小喇叭’听听你的心脏在唱什么歌？”等他放松后，测心率是110次/分，才喂药。喂药后观察有没有呕吐、黄绿视（地高辛中毒表现），小宇吃了3天没出现异常。

-利尿药（呋塞米+螺内酯）：呋塞米会排钾，螺内酯是保钾利尿剂，两者合用能减少电解质紊乱。每天查一次血钾（小宇血钾3.2mmol/L，正常3.5-5.5mmol/L），我们给妈妈列了“含钾食物清单”：香蕉（100g含358mg钾）、橙子（100g含181mg钾）、土豆（100g含342mg钾），让她每天给小宇吃1/2根香蕉或1瓣橙子。3天后复查血钾升至3.6mmol/L，恢复正常。

4.监测与记录：每小时测一次心率、血压、血氧饱和度，每4小时测一次体温，每天触诊肝脏大小（用软尺量肋下长度）。我们给小宇做了一本“心脏日记”，把每天的心率、尿量、吃的饭都画成“小太阳”“小水滴”——小宇看到自己的“小太阳”变多，会笑着说“我的心脏今天很乖”。（二）针对“活动无耐力”：让“活动”变成“游戏”护理目标：术前能耐受“床边站立5分钟”“走到护士站再走回来”（约10米），活动后心率不超过130次/分、呼吸不超过35次/分。

护理措施：

1.制定“游戏式活动计划”：把“活动”变成“和玩具一起玩”——比如“让小车从病床开到护士站，小宇跟着走过去‘接’它”“在床上玩‘搭积木’，每次搭10块，休息2分钟再搭”。刚开始小宇走5米就累，我们就抱着他的玩具车说：“小车等着小宇来接呢，再走两步好不好？”他咬着牙走完，我们立刻鼓掌：“小宇好棒！小车说‘谢谢你’！”3天后，他能自己走到护士站，活动后心率仅125次/分。

2.避免“隐形消耗”：不让小宇哭太久（哭闹会增加心肌耗氧量），不让他爬高、跑跳。有次小宇想要窗外的气球，哭闹了5分钟，我们赶紧拿来一个一模一样的气球，说“气球宝宝怕你哭，自己飞过来了”，他立刻停止哭闹，心率从140次/分降到110次/分。（三）针对“气体交换受损”：把“咳痰”变成“小火车出发”护理目标：术前呼吸恢复至20-30次/分、血氧饱和度≥95%（吸氧气下）、咳嗽减轻、痰量减少。

护理措施：

1.吸氧护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量吸氧（会抑制呼吸中枢）。我们给小宇的氧气管套了个“小恐龙”套管（用卡通贴纸装饰），说“小恐龙给你送氧气啦”，他不仅不抗拒，还会摸着氧气管说“恐龙宝宝好可爱”。每天检查鼻黏膜有没有干燥（用石蜡油滴鼻），防止鼻黏膜损伤。

2.保持呼吸道通畅：定时拍背排痰（空心掌，从下往上、从外往内，每次10分钟，每天3次）。我们把拍背变成“小火车游戏”：“小宇，我们帮肺里的‘痰宝宝’坐火车出来好不好？‘呜——’火车开啦！”拍背时边唱儿歌：“拍拍背，痰出来，小宇的咳嗽就好啦！”小宇刚开始怕痒，笑着躲，后来居然主动说“护士姐姐，再拍一次火车”。

3.感染控制：病房每天通风2次（每次30分钟），限制探视（每天仅限2人），避免交叉感染。小宇的玩具我们每天用消毒湿巾擦一遍，妈妈要抱小宇时，我们提醒她先洗手——“手干净了，病毒就不会跑到小宇身上啦”。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”：把“吃饭”变成“和小熊比赛”护理目标：术前体重增加0.5kg、血红蛋白升至115g/L以上、每日进食量恢复至平时的2/3。

护理措施：

1.饮食指导：给小宇准备“高蛋白、易消化、低盐”的食物——比如蒸蛋（每天1个）、鱼肉泥（每天50g）、小米粥（每天100ml）、苹果泥（每天50g）。避免吃“重口味”食物（比如咸菜、巧克力），避免“胀气”食物（比如豆浆、红薯）（会加重膈肌压迫）。

2.提高食欲：把食物做成“卡通造型”——比如把蒸蛋做成“小熊脸”（用海苔做眼睛，胡萝卜做鼻子），把小米粥撒上“星星糖”（少量白砂糖）。我们和小宇玩“和小熊比赛吃饭”：“小宇吃一口，小熊也吃一口，看谁先吃完！”他居然把整碗蒸蛋都吃完了，妈妈笑着说：“这是他最近吃最多的一次！”

3.营养补充：遵医嘱给小宇静脉输注氨基酸（每日250ml），补充蛋白质。我们把输液管贴了“小火车”贴纸，说“小火车给小宇送‘能量’啦”，他看着输液管里的液体，说“小火车跑得好快”，一点都不闹。（五）针对“焦虑（患儿及家长）”：把“害怕”变成“信任”护理目标：小宇愿意配合护理操作（比如测血压、吃药），家长能说出“3个术前护理要点”，情绪稳定。

护理措施：

1.患儿心理护理：用“游戏疗法”消除恐惧——我们拿了一个玩偶“小白”，说“小白也要做手术啦，我们先给小白测血压好不好？”小宇摸着小白的手，看着我们给小白测血压，说“小白不怕，我也不怕”。之后再给小宇测血压，他居然主动伸出手：“给我测，像小白一样！”

2.家长心理护理：每天花10分钟和家长“聊天”（不是“说教”）——比如妈妈担心手术风险，我们说：“小宇的室间隔缺损是膜周部，手术成功率很高，我们科上个月有个和小宇一样的小朋友，术后1周就出院了，现在能跑着玩啦”；爸爸担心“术前会不会心衰”，我们说：“我们每小时都在监测小宇的心率、尿量，有异常会立刻处理，你放心”。妈妈后来拉着我们的手说：“谢谢你们，我现在终于能睡着觉了。”（六）针对“知识缺乏”：把“知识点”变成“家常话”护理目标：家长能说出“术前3个护理要点”（控制液体、按时吃药、避免哭闹），能正确测量小宇的尿量、心率。

护理措施：

1.一对一讲解：用“画图”“举例”代替“专业术语”——比如讲“控制液体入量”，我们画了个“小心脏”，说：“小宇的心脏像个小杯子，装太多水会‘溢出来’，所以不能喝太多汤、果汁”；讲“地高辛不能停”，我们说：“地高辛是‘心脏的小帮手’，停了的话，心脏会‘偷懒’，就会不舒服”。

2.演示操作：教妈妈测心率——“用食指和中指摸小宇的手腕（桡动脉），数1分钟跳多少下”；教奶奶测尿量——“用尿袋接尿，每小时记一次，比如小宇1小时尿了10ml，就写‘10ml’”。妈妈第一次测心率，数了3遍才数对，我们笑着说：“没关系，多练几次就会了”，她后来能准确数出小宇的心率。

3.发放“护理手册”：把术前护理要点做成“漫画手册”——比如“小宇的一天”：早上8点测心率、吃药，上午10点玩积木（活动），中午12点吃蒸蛋（吃饭），下午3点拍背（排痰），晚上8点睡觉（避免哭闹）。家长说：“这个手册像‘故事书’，我一看就懂。”六、并发症的观察及护理先心病患儿术前最危险的不是“心脏病本身”，而是“突然出现的并发症”——比如心衰、肺部感染加重、电解质紊乱，每一个都可能“打乱手术计划”。我们总结了4种常见并发症的观察要点和护理措施：（一）心力衰竭：“早一点发现，就多一点希望”观察要点：突然出现呼吸加快（>40次/分）、心率加快（>140次/分）、口唇发绀、烦躁不安、尿量骤减（<5ml/h）、肝脏短时间内增大（比如1天内从肋下2cm增至3cm）。

护理措施：①立即让患儿取半坐卧位，加大吸氧流量至2-3L/min；②通知医生，遵医嘱静脉推注呋塞米（5mg）、西地兰（0.1mg）；③严格限制液体入量（每小时≤3ml/kg）；④安抚患儿，避免哭闹（哭闹会加重心衰）。

案例：小宇入院第5天，早上突然哭闹，呼吸增至45次/分，心率150次/分，口唇发绀。我们立刻把他抱到半坐卧位，吸氧，测尿量仅5ml/h，通知医生。医生诊断“急性心衰”，推注呋塞米后，小宇的呼吸逐渐降到30次/分，心率降到120次/分，尿量增至15ml/h。后来问妈妈，才知道她早上给小宇喝了200ml牛奶——我们再次强调“控制液体”的重要性，妈妈说：“我再也不敢随便喂了。”（二）肺部感染加重：“咳嗽不是小问题”观察要点：体温升至38.5℃以上、咳嗽加剧（从“轻咳”变成“连声咳”）、痰量增多（从“白色稀痰”变成“黄色浓痰”）、呼吸增快（>35次/分）、血氧饱和度降至90%以下。

护理措施：①遵医嘱升级抗生素（比如从头孢菌素换成青霉素）；②增加拍背次数（每天4次，每次15分钟）；③给患儿多喝水（少量多次，每次10-20ml），稀释痰液；④用雾化吸入（布地奈德+沙丁胺醇），减轻气道炎症。（三）电解质紊乱（低钾/低钠）：“看不见的危险”观察要点：低钾——乏力、腹胀、心率失常（比如早搏）；低钠——恶心、呕吐、精神萎靡。

护理措施：①定期监测电解质（每2天查1次）；②低钾时多吃含钾食物（香蕉、橙子），必要时静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤20mmol/h）；③低钠时限制水入量（避免稀释性低钠），遵医嘱补充生理盐水。（四）血栓形成：“不动的腿要小心”观察要点：下肢肿胀（一侧比另一侧粗）、皮温升高（摸起来比另一条腿热）、哭闹（说“腿疼”）。

护理措施：①鼓励患儿多活动下肢（比如在床上踢腿、翻身子）；②避免长时间压迫下肢（比如不让患儿一直翘腿）；③穿弹力袜（儿童专用），促进静脉回流。七、健康教育：“把护理从医院延伸到家里”健康教育不是“出院时给一张纸”，而是“让家长变成‘家庭护士’”——要让妈妈会测小宇的心率，让奶奶知道“不能给孩子补人参”，让爸爸会记录尿量。我们制定了“术前10条须知”，用“家常话”讲给家长听：（一）生活护理：“细节决定成败”控制液体：术前3天开始“限水”——每天总液体量（喝的水+汤+果汁）≤100ml/kg（小宇12kg，即≤1200ml），避免喝“甜饮料”（比如可乐、奶茶），会增加心脏负担。

避免感冒：不要带孩子去人多的地方（比如超市、游乐场），家里有人感冒要戴口罩，每天开窗通风2次（每次30分钟）。

避免哭闹：不让孩子哭超过5分钟，哭闹时用玩具、零食转移注意力——比如小宇哭时，拿他的玩具车说“小车要和你玩啦”。（二）用药护理：“药不能随便吃”地高辛：每天固定时间吃（比如早上8点、晚上8点），吃药前测心率（用食指摸手腕的桡动脉，数1分钟），如果心率<100次/分，立刻停服并打电话给医生。

利尿药：呋塞米和螺内酯要