膀胱癌晚期患者姑息护理查房

膀胱癌晚期患者姑息护理查房一、前言当膀胱癌进展至晚期，肿瘤细胞的侵袭不再局限于膀胱——它可能穿透肌层侵犯周围组织，引发持续腰腹疼痛；可能破溃出血导致反复血尿，让患者时刻担忧“血会流尽”；更可能因肾积水、输尿管梗阻引发剧烈不适，将患者推入“疼痛-恐惧-绝望”的恶性循环。此时，“治愈”已不再是临床目标，姑息护理成为守护患者生命质量的核心——它像一把“温柔的伞”，为晚期患者遮挡症状的暴雨，接住他们的恐惧与悲哀，让生命的最后阶段多一些温暖与尊严。作为临床护理工作者，我们曾无数次面对晚期膀胱癌患者的求助：“护士，我疼得受不了”“我不想再插尿管了，太难受”“我怕我走了，家人怎么办”。这些诉求背后，是患者对“舒适”“被理解”“有尊严”的渴望。本次姑息护理查房，我们将以68岁晚期膀胱癌患者李某的护理实践为载体，详细梳理从评估到干预的全流程，探讨如何用专业与温度，为晚期患者搭建“有质量的生命通道”。二、病例介绍患者基本信息：李某，男性，68岁，退休中学教师，已婚，育有1女（定居外地）。

病情概况：患者3年前因“间断肉眼血尿”确诊为“非肌层浸润性膀胱癌”，行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后规律膀胱灌注化疗1年，病情稳定。1年前复查发现肿瘤复发并侵犯肌层，因拒绝“根治性膀胱切除术”（担心术后生活质量下降），改为姑息化疗4周期，但疗效不佳（肿瘤体积从3cm增大至5cm）。1个月前，患者出现右侧腰腹持续性胀痛（NRS评分7分）、肉眼血尿加重（尿液呈暗红色，每日需更换3-4次尿垫）、进行性乏力（下床需搀扶），伴食欲下降（每日仅进食少量粥）、睡眠障碍（每晚入睡困难，易醒），为接受姑息护理入院。

治疗经过：入院后完善检查，泌尿系超声提示“膀胱右侧壁占位（5cm×4cm），侵犯右侧输尿管下段，右侧肾积水（中度）”；血常规示血红蛋白85g/L（中度贫血）；尿常规示红细胞（++++）、白细胞（+）。目前予“氨酚羟考酮止痛+氨甲环酸止血+肠内营养支持”治疗，留置导尿管引流尿液。

家庭与社会支持：妻子全程陪护（无护理经验），女儿每周视频通话1次，家庭经济状况一般（医保覆盖70%治疗费用，其余需自筹）。三、护理评估姑息护理的核心是“以患者为中心”，因此评估需覆盖生理、心理、社会、精神四大维度，既要关注“身体的痛”，更要看见“心里的苦”。（一）生理评估症状与体征：疼痛：右侧腰腹持续性胀痛，NRS评分7分（“像有人用刀扎我的腰，没法躺平”）；

排尿异常：肉眼血尿（暗红色，偶有血凝块），尿频（每小时1次），尿急（无法憋尿）；

营养状况：身高170cm，体重52kg（1个月内下降5kg），BMI17.8（重度消瘦）；每日进食量约100ml粥，伴恶心（每日2-3次）；

睡眠：每晚入睡时间＜30分钟，易醒（每2小时1次），总睡眠时间3-4小时；

生命体征：体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压135/82mmHg；皮肤黏膜苍白（贫血貌），右侧腰部压痛（+），下腹部可触及质硬包块（约5cm×4cm）。辅助检查：血常规：血红蛋白85g/L（中度贫血），白蛋白32g/L（低于正常）；

尿常规：红细胞（++++），白细胞（+）（提示轻度泌尿系感染）；

泌尿系超声：膀胱占位侵犯右侧输尿管，右侧肾积水（中度）。（二）心理评估患者入院时情绪极度低落，表现为“三拒绝”：拒绝交谈（问十句答一句）、拒绝翻身（“翻一次身疼得要命”）、拒绝提及病情（“别跟我说肿瘤，我不想听”）。通过焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）评估，结果为：SAS65分（中度焦虑）、SDS70分（中度抑郁）。深入沟通后发现，患者的心理负担源于“三重恐惧”：

-恐惧疼痛：“我怕疼得受不了，连死都不安稳”；

-恐惧成为负担：“我现在连饭都要老婆喂，她身体也不好，我是累赘”；

-恐惧死亡：“我还没抱过孙子（孙子2岁，定居外地），不想就这么走了”。（三）社会评估家庭支持：妻子对护理知识几乎空白（不会更换尿垫、不会观察尿液），但态度坚定：“我陪他到最后”；女儿因工作无法长期陪护，内心愧疚（“我不是个好女儿”）；

经济压力：化疗及姑息治疗已花费10万元，后续费用需向亲友借款，患者担心“把家底花光”；

社会资源：无社区护理支持（患者未申请），朋友较少（退休后社交圈缩小）。（四）精神评估患者无宗教信仰，但有强烈的生命牵挂：

-最在意的事：“想再看一眼孙子”（孙子出生后仅见过1次）；

-未完成的心愿：“想把我当年的教学笔记留给女儿（女儿是小学老师）”；

-对死亡的态度：“不敢想，但希望走的时候能平静点，别让家人哭”。四、护理诊断基于全面评估，结合NANDA国际护理诊断标准，我们提出以下优先级护理诊断（按问题严重程度排序）：急性疼痛：右侧腰腹疼痛与膀胱癌侵犯右侧输尿管、中度肾积水有关；

排尿异常：肉眼血尿、尿频与膀胱肿瘤破溃出血、膀胱刺激征有关；

营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗、贫血有关；

焦虑与疼痛持续、担心家庭负担有关；

预感性悲哀与意识到疾病晚期、生命即将终结有关；

潜在并发症：泌尿系感染加重、压疮、便秘与留置导尿、长期卧床、止痛药物副作用有关。五、护理目标与措施姑息护理的目标不是“延长生命长度”，而是“提升生命质量”——让患者“不疼、能吃、能睡、心情好”。我们针对每个诊断制定了可测量、可实现的目标，并匹配具体干预措施。（一）护理目标24小时内患者疼痛评分≤3分（轻度疼痛），能自主更换体位；

72小时内血尿颜色转为淡红色，尿频次数减少至每2小时1次；

7日内患者食欲改善（每日进食量增加至200ml粥+1个鸡蛋），体重无进一步下降；

1周内患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动表达内心感受；

2周内患者能接受疾病晚期事实，与家人讨论“未完成的心愿”；

住院期间无泌尿系感染加重、压疮、便秘等并发症发生。（二）护理措施1.急性疼痛：右侧腰腹疼痛的护理核心逻辑：疼痛是晚期患者最痛苦的症状，需“药物+非药物”双管齐下，既要快速止痛，也要避免药物依赖。

-药物干预：遵循WHO三阶梯止痛原则，给予“氨酚羟考酮（1片/6小时）+塞来昔布（1片/日）”联合镇痛；用药后30分钟评估疼痛评分，若仍≥4分，遵医嘱加用“吗啡缓释片（10mg/12小时）”。同时密切观察药物副作用（如恶心、便秘），提前给予“乳果糖（10ml/日）”预防便秘。

-非药物干预：

-局部热敷：用40℃-45℃温毛巾敷右侧腰部（避开肿瘤包块），每次20分钟，每日3次（缓解肌肉紧张，降低疼痛敏感度）；

-放松训练：指导患者做“深呼吸+渐进式肌肉放松”——鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒，同时从脚趾开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部肌肉，每日2次，每次15分钟；

-转移注意力：播放患者年轻时喜欢的京剧选段（如《空城计》），或让患者听孙子的语音（“爷爷，我会背唐诗了”），将注意力从疼痛转移至“美好回忆”。效果：24小时后患者疼痛评分降至2分，能自主翻身（“现在疼得轻了，敢动了”）。2.排尿异常：肉眼血尿、尿频的护理核心逻辑：血尿不仅会导致贫血，更会加重患者的“死亡恐惧”——需通过“观察+护理”减少出血，缓解患者的心理压力。

-血尿观察：每4小时记录尿液颜色、量及有无血凝块（用“尿色卡”对照：淡红→暗红→鲜红，对应出血程度）；若尿液呈鲜红色或有大量血凝块，立即通知医生，遵医嘱给予“氨甲环酸（0.5g/日）”静脉滴注止血。

-导尿管护理：保持导尿管通畅（避免扭曲、受压），每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次（从尿道口向龟头方向擦拭）；尿袋低于耻骨联合，防止尿液反流引发感染；每周更换尿袋1次，每月更换导尿管1次。

-膀胱刺激征护理：指导患者“少量多次饮水”（每日1500ml，分6-8次饮用），稀释尿液以减少对膀胱的刺激；避免饮用咖啡、浓茶（含咖啡因，会加重尿频）；做“盆底肌收缩训练”（收缩肛门→保持5秒→放松，每次10组，每日3次），增强膀胱控尿能力。效果：72小时后患者尿液颜色转为淡红色，尿频次数减少至每2小时1次（“不用总跑厕所了，能多坐会儿”）。3.营养失调：低于机体需要量的护理核心逻辑：晚期肿瘤患者的营养支持不是“补得越多越好”，而是“能吃进去、能吸收”——优先选择患者“愿意吃”的食物，再逐步调整营养结构。

-饮食干预：与患者及妻子共同制定“个性化食谱”：

-早餐：小米粥（100ml）+蒸蛋（1个）（清淡易消化，补充蛋白质）；

-午餐：碎菜瘦肉粥（150ml，瘦肉末50g+菠菜碎20g）（补充铁元素，改善贫血）；

-加餐：温牛奶（100ml）+香蕉（半根）（补充钙与膳食纤维）。

-对症处理：针对患者“恶心”症状，给予“铝碳酸镁（1片/日）”保护胃黏膜，进餐前30分钟服用“甲氧氯普胺（5mg）”止吐；若患者因“没胃口”拒绝进食，护士会坐在床边，用勺子喂“少量多次”（“爷爷，就吃一口，尝尝这个粥甜不甜”）。

-营养支持：监测患者体重（每周1次）与白蛋白水平（每周1次），若进食量仍不足，遵医嘱给予“肠内营养乳剂（瑞能，500ml/日）”通过鼻饲管输注（患者拒绝胃管，选择“口服+管饲”联合）。效果：7日后患者每日进食量增加至300ml粥+1个鸡蛋，体重稳定在52kg（无下降），白蛋白升至35g/L（接近正常）。4.焦虑：与疼痛、家庭负担有关的护理核心逻辑：焦虑的根源是“失控感”——患者觉得“疼痛控制不了”“家人的生活被我打乱”，需通过“赋予控制权”缓解焦虑。

-心理疏导：采用“共情式沟通”，避免说“别担心”“会好起来的”这类空洞安慰，而是“接住”患者的情绪：

-患者说“我疼得想死”——护士回应：“爷爷，我知道这种疼比扎针还难受，要是我，肯定也会哭的，你要是想喊，就喊出来，我陪着你。”

-患者说“我是累赘”——护士邀请妻子一起回应：“叔叔，昨天你跟我说‘想喝小米粥’，我早上5点就起来熬了，能给你做饭，我心里踏实。”（让患者感受到“自己的需求对家人很重要”）。

-家庭参与：指导女儿“每周固定时间视频”（如周六下午3点），让患者“提前期待”；视频时，让孙子举着画说“爷爷，这是我画的你”，患者第一次露出了笑容：“这孩子，画得我这么胖。”

-认知重构：帮助患者纠正“我是累赘”的负性认知——“爷爷，你看，你女儿每周都盼着跟你视频，你妻子每天都给你熬粥，你的存在，就是他们的‘定海神针’啊。”效果：1周后患者SAS评分降至45分，能主动跟护士说：“护士，今天我孙女视频了，她会唱《小燕子》了。”5.预感性悲哀：与生命终结有关的护理核心逻辑：预感性悲哀不是“负面情绪”，而是“对生命的不舍”——需通过“完成心愿”让患者感受到“生命有价值”。

-心愿清单：护士与患者一起列“未完成的心愿”：①看孙子；②把教学笔记留给女儿；③跟妻子聊“身后事”。

-逐步实现：

-心愿①：协助女儿安排孙子周末来院探望（孙子由女儿开车带过来，停留2小时）；患者抱着孙子说：“乖，爷爷给你买糖吃”（孙子说：“爷爷，我要吃草莓糖”），这是患者入院以来最开心的时刻。

-心愿②：协助患者整理“教学笔记”（10本旧笔记本，写满了备课内容），用红丝带绑好，交给女儿：“这是我一辈子的经验，你拿着，教学生的时候用得上。”

-心愿③：在患者情绪稳定时，护士说：“爷爷，你有没有想过，万一哪天走了，想给阿姨留什么话？”患者沉默了一会儿，说：“我走了以后，你别难过，把房子卖了，去跟女儿住，别孤单。”妻子哭着说：“我陪了你40年，怎么会孤单？”

-生命回顾：协助患者整理老照片（年轻时的工作照、女儿的婚礼照、孙子的满月照），制作成“生命相册”，让患者回忆：“这张是我第一次当班主任，学生给我戴红领巾”“这张是女儿结婚，我牵着她的手走红毯”——通过“回忆美好”，增强患者的“生命价值感”。效果：2周后患者能主动跟妻子说：“我走了以后，把我的骨灰撒在河边吧，我喜欢钓鱼。”（完成“身后事”讨论）。6.潜在并发症：泌尿系感染、压疮、便秘的护理泌尿系感染：每日观察尿液颜色（若出现浑浊、絮状物）、体温（若≥38℃），每周查尿常规1次；保持导尿管清洁，会阴护理时“由前向后”擦拭（防止肛门细菌污染）。

压疮：每2小时翻身1次（采用“30度侧卧位”，避免骶尾部受压），使用气垫床，在足跟、骶尾部放置“减压垫”；每日用温水擦浴1次，保持皮肤干燥，若皮肤发红，用“赛肤润”涂抹按摩（促进血液循环）。

便秘：指导患者“每日饮水2000ml”（分多次喝），多吃香蕉、芹菜（富含膳食纤维）；每日晚饭后顺时针按摩腹部10分钟（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），促进肠蠕动；若3日未排便，给予“开塞露（20ml）”塞肛（避免用力排便引发血尿）。六、并发症的观察及护理晚期膀胱癌患者因“长期卧床、留置导尿、止痛药物副作用”，易发生泌尿系感染、压疮、便秘三大并发症，需“早观察、早干预”。（一）泌尿系感染观察要点：尿液颜色变浑浊、有絮状物或异味；患者出现“尿频、尿急、尿痛”（膀胱刺激征）；体温升高（≥38℃）。

护理措施：

-立即留取“中段尿标本”做细菌培养+药敏试验；

-遵医嘱给予“左氧氟沙星（0.5g/日）”静脉滴注（针对泌尿系常见菌）；

-增加会阴护理次数（每日3次），用“0.5%聚维酮碘”消毒尿道口及导尿管周围；

-鼓励患者多饮水（每日2000ml），稀释尿液以冲洗尿道。（二）压疮观察要点：骨隆突处皮肤（骶尾部、足跟、肩胛部）出现发红、发紫、水疱或破溃；患者诉“皮肤疼”或“压得慌”。

护理措施：

-发红期：每1小时翻身1次，用“赛肤润”涂抹发红部位，按摩5分钟（促进血液循环）；

-水疱期：用无菌注射器抽出疱液（保留疱皮），涂“碘伏”消毒，用无菌纱布覆盖；

-破溃期：用“生理盐水”冲洗创面，敷“泡沫敷料”（吸收渗液，促进愈合），每日换药1次。（三）便秘观察要点：患者3日未排便；粪便呈羊粪状；排便时诉“肛门疼”或“用力就尿血”。

护理措施：

-饮食调整：增加“膳食纤维”摄入（如芹菜、火龙果），避免“辛辣、油腻”食物；

-腹部按摩：顺时针按摩腹部（从右下腹→左下腹），每次10分钟，每日2次；

-药物干预：给予“乳果糖（10ml/日）”或“开塞露（20ml）”塞肛（避免使用强泻药，防止腹泻引发脱水）。七、健康教育晚期膀胱癌患者的健康教育需“聚焦实用”——让患者和家属“听得懂、做得来”，避免“理论说教”。（一）患者健康教育症状观察：血尿：若尿液呈鲜红色、有大量血凝块，或尿中带血超过3天，立即联系医生；

疼痛：若疼痛突然加剧（如从“胀痛”变“刺痛”），或止痛药效果变差，及时告知护士；

发热：若体温超过38.5℃，伴寒战，立即测量血压（警惕感染性休克）。

生活指导：饮食：避免吃“辣的、咸的、硬的”食物（如辣椒、咸菜、坚果），多吃“软的、好消化的”（如粥、鸡蛋羹、豆腐）；

活动：能下床时，扶着椅子走5分钟（避免摔倒）；不能下床时，每日做“腿部屈伸运动”（防止下肢静脉血栓）；

卫生：保持会阴部清洁，每日用温水洗1次（不要用肥皂，避免刺激皮肤）。（二）家属健康教育护理技巧：翻身：用“托扶法”——一手托住患者腰部，一手托住臀部，轻轻翻至30度侧卧位（避免牵拉肿瘤）；

导尿护理：更换尿袋时，先夹住导尿管（防止尿液流出），再断开连接（避免细菌进入）；

喂饭：用“小勺子”，每次喂“半勺”（避免呛咳），喂完后让患者坐15分钟（防止反流）。

心理支持：陪伴：即使不说话，也要坐在患者身边，握着他的手（“沉默的陪伴”比“多说话”更有用）；

倾听：当患者说“我不想活了”，不要反驳，而是说“我知道你很疼，我陪着你”（接住情绪，比“鼓励”更重要）；

情绪管理：家属要注意自己的情绪，不要在患者面前哭（可找护士倾诉），避免“把压力传给患者”。（三）出院指导居家护理：环境：保持房间通风（每日2次，每次30分钟），温度保持在22℃-24℃（避免受凉