第章护理风险管理与危机管理

第章护理风险管理与危机管理第一页，共121页。优选第章护理风险管理与危机管理第二页，共121页。学习目标：明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险

为病人提供“安全的、有序的、优质护理”。第三页，共121页。出错是人的本性人非对贤—孰能无过医院—高危行业风险无时不在，无处不在警惕风险发生，时刻提高警惕第四页，共121页。“健康所系，性命相托！”第五页，共121页。护理工作存在难度及风险？病人维权意识的提高病人和家属提出“专业化”问题患者或家人多渠道获取医学知识途径新闻媒体不负责任的炒作护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈第六页，共121页。第七页，共121页。第八页，共121页。個案1右脚手术之病人不愿使用便器，坚持要下床至厕所家属自行扶病人下床，使用轮椅推至公厕因病人术后肢体乏力，脫裤子时重心不稳而跌倒，造成左股骨粗隆骨折。第九页，共121页。住院病人因不安全操作年死亡人数台湾：6,000-20,000人（ElmaHeidemann,2003)美国：45,000-98,000人丹麦：1,500-5,000人（人口500万）（11%的住院病人受到严重伤害）住院病人因不安全操作的不良事件台湾：28万人次（邱淑缇,2003)美国犹他州：2.9%澳大利亚：16.6%英国:11.7%Thebackground（背景）Source:JesperPoulsen,2003前言第十页，共121页。我国的病人安全形势也不容乐观。前言Thebackground第十一页，共121页。案例1：湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。

分析：病人姓名、床号查对错误造成第十二页，共121页。案例2：有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。分析：药名查对失误。第十三页，共121页。案例3：一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。分析：将鼻饲营养液错当成静脉用药，用法查对错误。第十四页，共121页。案例4：患者梁某于2009年12月7日入住某医院一附院，行宫颈癌根治术。术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应，经医院全力抢救，患者脱离危险。分析：血型查对不当第十五页，共121页。案例5：一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。分析：接通留置管后没有常规检查第十六页，共121页。护理服务的对象是人、是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实有关。第十七页，共121页。—我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按2004年入院患者6669万人推算。每年可能发生医疗不良事件至少有233万例。—美国医学会发表的<人类正在犯错误：构建更安全的保健系统>一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起7000例死亡。第十八页，共121页。医疗、护理的核心价值是什么？医院品质最重要的保障是什么？工作中，我们最关心的是什么？……Themostimportantthing前言第十九页，共121页。以病人为中心！注重病人安全！Themostimportantthing前言第二十页，共121页。一、风险与风险管理（一）风险与风险管理概念风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科。第二十一页，共121页。一、风险与风险管理（二）风险的分类1.按风险对象分类（1）财产风险（2）人身风险（3）责任风险（4）信用风险第二十二页，共121页。案例潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。

第二十三页，共121页。一、风险与风险管理（二）风险的分类2.按风险性质分类（1）纯粹风险（2）投机风险（3）收益风险第二十四页，共121页。一、风险与风险管理（二）风险的分类2.按风险原因分类（1）自然风险（2）经济风险（3）技术风险（4）政治风险（5）法律风险（6）社会风险第二十五页，共121页。二、护理风险概述概念：护理风险：是指因护理行为导致医院、患者或护士遭受损失和伤害的可能性。是一种职业风险。第二十六页，共121页。护理风险事件是指护士在为患者提供护理服务过程中有可能发生的一切不安全事件。第二十七页，共121页。护理风险管理是指对现在和潜在的护理风险进行识别、评估、处理、评价，有组织、有系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对医院或患者带来的危害和经济损失，以最低成本实现最大安全保障的管理活动。第二十八页，共121页。护理风险管理体系组织机构体系、流程管理体系、规章制度体系第二十九页，共121页。护理安全是指在实施护理服务全过程中，患者不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、生理结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，包括避免一切护理缺陷和消除一切安全隐患。第三十页，共121页。护理风险的分类直接风险间接风险第三十一页，共121页。常见护理风险的类型意外事件：碘过敏、自杀、跌倒并发症：产妇的羊水栓塞错误执行治疗护理记录缺陷职业安全事件：护患纠纷护理管理不善仪器设备故障第三十二页，共121页。案例1病员：慢支并感染，肺心病及肺气肿。护士甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，完成静脉穿刺固定钟头后，病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。护士乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。第三十三页，共121页。案例静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。第三十四页，共121页。结果经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故！！！

第三十五页，共121页。护理风险的特点多样性和广泛性：犹如一把双刃剑难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案难以归因性：原因和累积性：后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。第三十六页，共121页。输血错误同时拿二包血，不同血型，不同病人输血结果：错误第三十七页，共121页。流程是让我们做正确的事制度是防止我们做错误的事第三十八页，共121页。三、护理风险产生的原因（一）护理工作方面的因素1.护士人群因素2.护士主观因素3.工作时段因素4.临床经验因素第三十九页，共121页。护士个人因素

主观原因不认真负责主动性差粗心大意

客观原因技术水平低业务素质不高护理管理原因分析第四十页，共121页。护理人员风险护理人员的临床经验是建立在对大量病例的直接观察和诊治的动态体会之上，护理人员的的临床经验直接影响其对病症的认知和判断力。影响护理人员认知能力的因素包括：主观因素、身体因素、情绪因素、环境因素、患者的疾病因素等。对于少见病，护理人员能够认识的只有少数；对于罕见病，能够认识的则凤毛麟角。第四十一页，共121页。

护理人员风险

上海通过调查认为：在689条危险因素中，高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.6％，高危环节（护理中易出错的环节）占29.9％，高危时段（交接班过程中等）占21.6％。

第四十二页，共121页。重点关注的护理人员：

进修护士、实习护士、新上岗的人员

工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺的人员

身体欠佳的人员

自律性差的人员

护患交流障碍者。第四十三页，共121页。三、护理风险产生的原因（二）患者本身的因素1.个体差异与病情的复杂性2.患者不合作或遵行为依从性差3.患者和家属对医护结果的期望值过高。第四十四页，共121页。三、护理风险产生的原因（三）医疗器械，药品，血液等因素。（四）管理因素1.系统因素2.护理技术常规不健全或不完善3.护理管理制度不健全或有缺陷第四十五页，共121页。用药管理风险过期药品外观相似的药品配伍禁忌用药途经错误护理人员对药品性能掌握不全药品使用过程在存在的风险：按标准配制第四十六页，共121页。管理因素

1．护士人力不足或安排不当

2．物品准备不足或未处于备用状态

3．抢救设备准备不足或未处于备用状态

4．紧急意外及关键环节预见性不足

第四十七页，共121页。三、护理风险产生的原因（五）医疗技术的局限性因素（六）护患沟通因素第四十八页，共121页。四、护理风险管理的程序护理风险识别--风险评估--风险处理--护理风险效果评价。第四十九页，共121页。四、护理风险管理的程序（一）护理风险识别1.护理风险识别主要关键点建立非惩罚性不良事件报告制度审查医疗记录和护理记录观察临床医疗和护理活动分析患者的投诉信息审查诉讼与赔偿记录第五十页，共121页。四、护理风险管理的程序（一）护理风险方法2.护理风险识别的主要方法及时收集相关信息分析掌握见风险规律预测防范护理风险第五十一页，共121页。四、护理风险管理的程序（二）护理风险评估1.描述2.定量分析风险的危险性=风险严重程度*风险频率第五十二页，共121页。四、护理风险管理的程序（三）护理风险处理1.护理风险预防建立风险管理制度加强风险教育加强法律法规培训加强患者安全督导充分发挥不良事件报告系统作用加强护理记录管理第五十三页，共121页。四、护理风险管理的程序（三）护理风险处理2.护理风险控制护理风险规避加强风险预防降低风险损失护理风险转移第五十四页，共121页。四、护理风险管理的程序（四）护理风险管理效果评价效益比值判断风险管理效益的高低对护理风险管理效果进行信息统计及反馈第五十五页，共121页。护理执业风险规章制度主要分为以下几类：护理交接班制度查对制度抢救制度科室药品、设备保管使用制度护理会诊制度病房安全制度其它制度：如突发事件处置制度等。第五十六页，共121页。

输液安全管理

第五十七页，共121页。第五十八页，共121页。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。丁香园（）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……院内感染风险第五十九页，共121页。深圳妇儿医院

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%.龟型分枝杆菌为主的混合感染第六十页，共121页。

原因：浸泡手术器械灭菌的戊二醛浓度配制错误。46人索赔2681万案例6深圳妇儿医院产妇切口感染！第六十一页，共121页。肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！第六十二页，共121页。目标四：减少医院感染的风险

第六十三页，共121页。患儿于2009年1月24日收入院，1月25日白班护士XX为其护理，在掰安瓿时不慎将手刮伤，未引起重视，未进行各种防护，继续为其做各种操作，如：吸痰，插胃管、更换尿布等等。1月29日患儿化验结果显示：艾滋病抗体阳性。

针刺伤：职业防护不到位第六十四页，共121页。

1．病室、走廊缺乏防护措施

2．医院基础设施、设备性能及物品配置欠完善

环境因素第六十五页，共121页。跌倒发生的地点第六十六页，共121页。3pm-9pm各种治疗结束,离床锻炼多;1am-7am此时间段下床,缺少照顾者扶持,好发心律失常,血压变化;睡眼惺忪,睡梦中突然下床而眩晕跌倒发生的时间段分布第六十七页，共121页。第六十八页，共121页。第六十九页，共121页。第七十页，共121页。第七十一页，共121页。管理篇第七十二页，共121页。患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防患者烫伤的措施和管理预案预防患者意外伤害发生的措施和预案患者转科、转运护理安全管理规定制定患者安全管理预案（指南)第七十三页，共121页。制定病区安全管理预案（指南）预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案病区门卫管理规定陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报第七十四页，共121页。抓重点环节交接班制——危重患者床头交接班查房制——落实护士长每天三次查房评估制——

护士长对重点患者心中有数，每天巡视并评估。护士实施班班评估，接班首先评估危重患者。记录制——注重患者的主诉，报告医生并记录；报告制——实施重点患者报告制。有潜在医疗纠纷、特殊患者、疑难危重患者，有护理并发症等，须及时上报护理部。第七十五页，共121页。抓关键措施护理计划制——有护理计划、有护理重点；制定新业务、新技术护理流程和规范。常规护理制——本专科疾病合并其他专科疾病的患者，须制定相应的护理常规。提问制——护士长在上、下班前提问当班新护士，可能会发生什么情况？表现是什么？预见性提示护士注意事项。提醒制——下班前，互相提醒有没有未完成的工作或需特殊交班的事项。预防并发症——列出常见护理并发症第七十六页，共121页。护理标识牌——高危警示青霉素过敏预防跌倒、预防坠床鼻饲冲洗液（腹腔、膀胱）多个用药途经（两个通路）特殊用药（硝酸甘油等）第七十七页，共121页。规范关键过程管理

实施：住院患者压疮护理常规住院患者预防跌倒/坠床管理制度（评分表、报告表、告知书、制度）

住院病人交接记录预防、处理输血和输液反应的应急预案第七十八页，共121页。规范护理物品、仪器的管理建立帐册，规范管理专人管理，定位放置处于备用状态先培训，后使用：制定各专科仪器操作程序卡。不合格仪器、设备、设施、物品，须挂不合格标志，或注明确规定（练习操作）。第七十九页，共121页。用药管理（标准）制定安全用药管理规定(二人核对；化疗药、毒麻剧限药管理；多种药滴壶入。规范高危药品的存放——不得与其他药物混放

高浓度电解质制剂——氯化钾、3%的氯化钠等肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药毒麻剧限药：特殊管理第八十页，共121页。尽可能改进制度、流程！让护士做对容易，做错难！“防呆”系统的建立——两人核对、三查七对、微量泵管理、点眼药（散瞳）、检验管与化验单的颜色、建立检验系统和监视系统……90%的病人不安全是系统缺陷造成的第八十一页，共121页。规范重点时段管理节假日

提示：护士长节假日前安全检查的项目

提醒：护士长须特别注意的关键环节夜间、中午交接班工作繁忙或闲暇时护士考试前第八十二页，共121页。护理交接班常见问题：重事务性工作忽视病情评估和记录不掌握重点患者和特殊患者皮肤交接不落实

注意要点：夜间交接夜间吸痰夜间观察

第八十三页，共121页。节假日安全常见问题护士长：人力配备不足护士：的责任、态度、纪律危重患者基础护理质量、抢救质量病区管理----仪器、物品、药品压疮、摔倒、意外伤实习护士带教第八十四页，共121页。九、规范护理技术管理新业务、新技术准入制制定护理技术操作规范培训与考核第八十五页，共121页。十、规范护理记录修定、完善《护理记录书写标准》规范专科护理记录频次不合格病历（护理）不出科，护士长是出院病历检查员设计专科护理记录表（深静脉置管、呼吸机、断指再植等）第八十六页，共121页。一技之差一念之差发生事故的根源：第八十七页，共121页。南丁格尔在1859年就提出了：医院首先应具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的原则！第八十八页，共121页。第二节护理危机管理一、危机与危机管理（）危机与危机管理的概念1.危机是指严重危害到组织或个人成，和生死的紧要关头和紧急事件。2.危机管理就是为应付各种危机情景所进行的规划决策，动态调整，化解处理，员工训练等活动过程。第八十九页，共121页。一、危机与危机管理危机无处不在。美国著名咨询顾问史蒂文·芬克《危机管理》：危机就像死亡和纳税一样难以避免。第九十页，共121页。第二节护理危机管理一、危机与危机管理（二）危机的特征与发展阶段1.危机的特征2.危机发展的阶段第一阶段潜伏期第二阶段突发期第三阶段蔓延期第四阶段解决期第九十一页，共121页。危机的特点突发性紧迫性破坏性聚焦性第九十二页，共121页。危机离我们远吗？第九十三页，共121页。护患关系引发危机案例1第九十四页，共121页。信任危机剑拔弩张第九十五页，共121页。护理服务引发危机

一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了使得患者情绪低落，家属不满意，引发纠纷。案例2良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒第九十六页，共121页。技术水平引发危机案例3第九十七页，共121页。护理沟通引发危机

一患儿以发烧收入传染病病房，入院后责任护士给予入院介绍，只告知家属紫外线灯的开关不能随意打开，未解释。次日早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了。事后，患儿发生了眼睛灼伤，引发纠