重症哮喘急性发作氧疗护理查房

重症哮喘急性发作氧疗护理查房一、前言重症哮喘急性发作是支气管哮喘患者病情恶化的危急阶段，以严重气道痉挛、进行性呼吸困难、低氧血症为核心表现，若未及时干预，可快速进展为呼吸衰竭、多器官功能障碍，甚至危及生命。氧疗作为重症哮喘急性发作的基础生命支持措施，其目的是纠正低氧血症、缓解呼吸肌疲劳、改善组织缺氧，但氧疗的有效性高度依赖精准的护理管理——从吸氧装置的选择、流量的调控，到患者的舒适度维护、并发症的早期识别，每一个环节都直接影响患者的预后。护理查房是临床护理团队梳理病例、总结经验、优化流程的重要载体。本次查房以“重症哮喘急性发作氧疗护理”为主题，通过具体病例的深度剖析，聚焦氧疗护理的关键环节（如低流量吸氧的践行、血氧动态监测、患者心理支持），结合最新护理研究进展（如氧疗舒适度管理、哮喘自我管理模式），旨在为临床护士提供可复制的氧疗护理路径，提升重症哮喘患者的护理质量，同时强化团队对“以患者为中心”护理理念的践行。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，女性，45岁，农民。

主诉：“反复喘息20年，加重伴呼吸困难1天”。（二）现病史患者20年前确诊支气管哮喘，平素规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg）”，但近1年因“觉得没症状就不用药”自行减量，甚至间断停药。1天前因受凉后出现鼻塞、咽痛，随后出现进行性胸闷、喘息，伴咳嗽、咳白色黏痰，无法平卧，家属发现其“嘴唇发紫、喘气像拉风箱”，急送我院急诊科。入院时查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP145/90mmHg；神志清楚但烦躁，端坐呼吸，口唇及甲床发绀，双肺满布哮鸣音（呼气期为主），心率快、律齐，无杂音；血氧饱和度（SpO₂）85%（未吸氧）。动脉血气分析（急诊）：pH7.42，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭）。胸部CT：双肺透亮度增高，未见明显感染灶。（三）治疗经过患者入院后立即启动重症哮喘急性发作抢救流程：

1.氧疗：持续鼻导管低流量吸氧（1.5L/min），目标SpO₂维持在92%~95%；

2.支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂吸入（2喷/次，每4小时1次），联合氨茶碱0.25g加入生理盐水250ml中静脉滴注（控制滴速25滴/分）；

3.糖皮质激素：甲泼尼龙40mg静脉推注（q12h）；

4.祛痰：盐酸氨溴索30mg静脉推注（bid）；

5.对症支持：心电监护、记24小时出入量，避免液体过量加重心脏负担。治疗2小时后，患者喘息减轻，呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至93%（吸氧状态）；治疗24小时后，双肺哮鸣音明显减少，SpO₂维持在94%95%，可半坐卧位休息；治疗72小时后，改为间断吸氧（每日46小时），复查动脉血气：PaO₂82mmHg，PaCO₂36mmHg，病情稳定转普通病房继续治疗。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的核心依据，本次查房围绕生理-心理-社会-氧疗专项四大维度展开：（一）生理评估症状与体征：入院时患者端坐呼吸、大汗淋漓，自诉“胸口像压了块石头，吸不上气”；治疗2小时后，喘息减轻，可勉强说话（短句）；24小时后，能缓慢翻身，咳嗽时可自行扶住胸部减轻震动痛；72小时后，能下床缓慢行走（需家属搀扶），无明显喘息。

生命体征动态变化：呼吸频率：入院32次/分→2小时后22次/分→24小时后18次/分；

心率：入院128次/分→2小时后102次/分→24小时后88次/分；

SpO₂：入院85%（未吸氧）→2小时后93%（1.5L/min吸氧）→24小时后95%（1L/min吸氧）。

肺部体征：入院时双肺满布“高调哮鸣音”（像吹口哨）；24小时后哮鸣音减少至“双肺下野散在”；72小时后，哮鸣音基本消失，可闻及少量湿啰音（提示痰液松动）。

实验室指标：动脉血气从“Ⅰ型呼吸衰竭”逐渐恢复至正常，血嗜酸性粒细胞计数（入院时1.2×10⁹/L）降至0.6×10⁹/L（提示炎症减轻）。（二）心理评估患者因“突然呼吸困难”产生强烈的焦虑与恐惧：

-入院时紧抓护士手臂问：“我是不是快不行了？我还有孩子没照顾呢！”声音发抖，眼泪直流；

-治疗2小时后，情绪稍稳定，但仍频繁问“氧气管能不能拔？会不会停氧就喘？”；

-24小时后，开始主动问“我以后能不能正常生活？会不会再犯这么厉害？”，表现出对疾病复发的担忧；

-72小时后，看到同病房患者出院，出现“羡慕+不安”的矛盾情绪，反复确认“我什么时候能回家？”。（三）社会评估疾病认知：患者对哮喘的病因、诱发因素认知模糊，认为“哮喘就是‘喘气病’，不犯就不用吃药”；不知道“吸入剂要深吸到气道”，之前用药时“随便喷一下就吐出来”；从未监测过峰流速值（PEF）。

家庭支持：配偶在外打工，平时由女儿照顾；女儿对哮喘知识了解甚少，仅知道“发作时给妈妈喷药”，不知道如何识别先兆症状。

经济状况：家庭收入以农业为主，担心“长期用药、买制氧机”会加重经济负担。（四）氧疗专项评估吸氧装置适应性：患者初用鼻导管时，因“管子戳鼻子”频繁用手扯，经护士调整为“软质硅胶鼻导管”后，不适感减轻；

流量依从性：患者曾偷偷把流量调至3L/min（“觉得氧气越多越好”），经解释“高流量会抑制呼吸”后，主动配合低流量吸氧；

舒适度问题：吸氧24小时后，患者诉“鼻子干得疼”，检查发现鼻黏膜轻度充血（无破损）；

监测依从性：能配合每30分钟测一次SpO₂，但夜间因“怕麻烦”不愿叫醒护士，导致一次SpO₂降至90%未及时发现。四、护理诊断结合评估结果，遵循“优先解决危及生命的问题”原则，提出以下护理诊断（按优先级排序）：1.气体交换受损与重症哮喘导致的气道痉挛、肺泡通气不足有关依据：患者入院时PaO₂52mmHg（低氧血症），SpO₂85%，双肺满布哮鸣音。2.低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、气道分泌物潴留有关依据：呼吸频率32次/分（增快），端坐呼吸，胸腹矛盾运动（吸气时腹部内陷）。3.焦虑与呼吸困难、担心疾病预后有关依据：患者入院时情绪崩溃，反复询问“是不是快不行了”，SAS焦虑评分62分（中度焦虑）。4.知识缺乏缺乏重症哮喘氧疗及自我管理知识依据：患者自行调整吸氧流量、未规律使用吸入剂、不知道识别哮喘先兆。5.舒适受损与鼻导管吸氧导致鼻黏膜干燥有关依据：患者诉鼻干、疼痛，鼻黏膜充血。6.潜在并发症：呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿依据：重症哮喘患者气道压力骤增，可能导致肺泡破裂（气胸）或气体进入纵隔（纵隔气肿）；持续低氧血症若未纠正，可进展为Ⅱ型呼吸衰竭。五、护理目标与措施护理措施以“问题导向、可操作、可量化”为原则，针对每个诊断制定具体目标与干预方案：（一）气体交换受损护理目标：48小时内SpO₂维持在92%~95%，动脉血气PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤45mmHg。

护理措施：

1.氧疗精准管理：

-持续低流量吸氧（1~2L/min）：向患者解释“重症哮喘患者气道痉挛严重，高流量吸氧会抑制呼吸中枢，反而加重CO₂潴留”，用“类比法”说明：“就像人饿了不能一下子吃撑，氧气要慢慢补才安全”；

-动态监测血氧：每30分钟记录SpO₂（急诊期）、每1小时记录（稳定期），若SpO₂持续低于90%或高于96%，立即通知医生调整流量；

-动脉血气监测：急诊期每2小时查1次，稳定后每日查1次，重点关注PaO₂、PaCO₂、pH值变化——若PaCO₂升至50mmHg以上（Ⅱ型呼吸衰竭），需警惕“CO₂麻醉”，及时改为无创正压通气（NIPPV）。

2.气道通畅维护：

-指导有效咳嗽：“深吸一口气，屏住3秒，然后用力咳出痰液（像清嗓子一样）”，若痰液黏稠，用“拍背法”辅助（空心掌从下往上、从外往内拍，力度以患者能耐受为准）；

-雾化吸入护理：用沙丁胺醇雾化时，指导患者“嘴巴含住面罩，深吸气→屏气10秒→缓慢呼气”，雾化后用温水漱口（预防口腔念珠菌感染）；

-液体管理：每日入量控制在1500~2000ml（避免肺水肿），鼓励患者多喝温水（每日1000ml以上），稀释痰液。（二）低效性呼吸型态护理目标：24小时内呼吸频率降至16~20次/分，胸腹矛盾运动消失；72小时内能自主进行有效呼吸。

护理措施：

1.呼吸训练指导：

-缩唇呼吸：“用鼻子吸气2秒（默念1、2），然后用嘴唇缩成‘吹口哨’的形状，慢慢呼气4秒（默念1、2、3、4）”——每天练习3次，每次10分钟，帮助延长呼气时间、减少气道陷闭；

-腹式呼吸：“平躺时，把一只手放在肚子上，另一只放在胸口；吸气时肚子鼓起来（手跟着起来），胸口不动；呼气时肚子凹下去（手跟着下去）”——先从5分钟开始，逐渐增加到15分钟，增强膈肌力量。

2.体位护理：保持半坐卧位（床头抬高45°~60°），减轻膈肌对胸腔的压迫，改善通气；若患者觉得累，可在背部垫软枕，增加舒适度。

3.呼吸肌休息：避免患者用力说话、咳嗽（必要时用手势沟通），减少呼吸肌消耗；若患者因“想说话”而焦虑，护士可主动说：“我知道你想表达，我慢慢问，你点头或摇头就行”。（三）焦虑护理目标：48小时内SAS评分降至40分以下，患者能主动表达情绪，配合治疗。

护理措施：

1.共情陪伴：患者入院时，护士坐在床边，轻轻握住她的手说：“我知道你现在特别难受，我陪着你，我们一起数呼吸——1吸、2呼、3吸、4呼……”，用“同步呼吸法”帮助患者放松；

2.信息透明化：用“画图法”解释病情：“你的气道像被紧紧缠住的水管，现在用的药是‘松绑’的，氧气是‘补充能量’的，等水管松了，呼吸就顺了”；每天用10分钟告诉患者“今天的进步”（比如“呼吸次数少了5次”“哮鸣音少了”），增强信心；

3.家庭支持：让女儿每天陪患者1小时，一起听轻音乐（患者喜欢豫剧），转移注意力；护士教女儿说：“妈妈，今天医生说你恢复得很好，等你出院了，我陪你去公园散步”，用亲情缓解焦虑。（四）知识缺乏护理目标：出院前，患者能正确说出3个哮喘诱发因素、演示吸入剂的正确使用方法、掌握氧疗的注意事项；女儿能识别2个哮喘发作先兆。

护理措施：

1.分阶段教育：

-急性期（入院1~3天）：重点讲“氧疗的重要性”“不能调流量”“如何配合监测”；

-稳定期（入院4~7天）：讲“吸入剂的正确使用”“哮喘先兆识别”“峰流速仪的使用”；

-出院前（入院7~10天）：讲“家庭氧疗”“自我管理日记”“急救流程”。

2.示范-回示法：

-吸入剂使用：护士先演示“打开药粉瓶→对准口腔→深吸气（像闻花香一样）→屏气10秒→漱口”，然后让患者做一遍，纠正“吸气太浅”“屏气时间不够”的问题；

-峰流速仪使用：教患者“站直→深吸气→把仪器咬在嘴里→用力呼气（像吹蜡烛一样）→记录数值”，告诉她“每天早、晚各测1次，若数值低于正常的80%，要赶紧用药”。

3.图文手册：给患者发放“哮喘自我管理手册”（用漫画形式，避免文字太多看不懂），手册里有“吸入剂步骤图”“先兆症状表”“急救电话”，让患者随时翻看。（五）舒适受损护理目标：24小时内患者无鼻黏膜干燥、疼痛，鼻黏膜充血消失。

护理措施：

1.鼻黏膜保湿：每天用生理盐水滴鼻液滴鼻3次（每次1~2滴），保持鼻黏膜湿润；若患者嫌“麻烦”，用“喷雾型生理盐水”（更方便）；

2.装置调整：将硬塑料鼻导管改为软质硅胶鼻导管（减少对鼻黏膜的摩擦），用“蝴蝶形胶布”固定（比普通胶布更透气），每天更换胶布位置（避免皮肤压红）；

3.环境湿度：病房内放一盆清水（或用加湿器），保持湿度在50%~60%，减少呼吸道水分蒸发；

4.替代方案：若患者鼻黏膜持续干燥，可改用“鼻塞式吸氧”（比鼻导管更舒适），或间断用“面罩吸氧”（每天1~2小时，缓解鼻黏膜压力）。六、并发症的观察及护理重症哮喘急性发作的并发症起病急、进展快，早期识别是挽救生命的关键。本次查房重点梳理3种常见并发症的观察与护理：（一）呼吸衰竭识别要点：

-症状：呼吸频率突然增快（＞35次/分）或减慢（＜10次/分），出现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷），意识由烦躁转为嗜睡、昏迷；

-体征：SpO₂持续低于90%（吸氧状态），心率＞130次/分，血压下降；

-实验室指标：动脉血气PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。护理措施：

1.立即通知医生，改为高流量吸氧（4~6L/min）或无创正压通气（NIPPV），若无效，准备气管插管及有创通气；

2.保持气道通畅：立即吸痰（用负压吸引器，压力150~200mmHg），避免痰液阻塞；

3.体位：平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；

4.用药：遵医嘱加大糖皮质激素剂量（如甲泼尼龙80mg静推），或用支气管扩张剂（如异丙托溴铵雾化）。（二）气胸识别要点：

-症状：突然出现单侧胸痛（像“刀割样”），呼吸困难突然加重，不能平卧；

-体征：患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈“鼓音”（正常肺组织叩诊是“清音”），气管向健侧偏移；

-辅助检查：胸片显示“患侧肺压缩”。护理措施：

1.立即让患者绝对卧床休息（避免活动加重气胸），取“患侧卧位”（减轻健侧肺的压迫）；

2.吸氧：持续高流量吸氧（4~6L/min），促进胸膜腔内气体吸收；

3.配合医生行胸腔闭式引流：准备引流瓶（内加生理盐水）、消毒用物，引流管固定在胸部（避免牵拉），观察引流液的颜色（正常为淡黄色）、量（每日＜100ml），若引流液为血性，提示有出血；

4.拔管护理：引流48~72小时后，若患者无呼吸困难，胸片显示“肺复张”，可拔管；拔管后用凡士林纱布覆盖伤口，避免感染。（三）纵隔气肿识别要点：

-症状：颈部肿胀（像“脖子粗了一圈”），胸前区疼痛（吞咽或咳嗽时加重），呼吸困难进行性加重；

-体征：颈部、胸部皮下可触及“握雪感”（气体在皮下组织的摩擦音），听诊可闻及“嚼碎饼干”样的杂音；

-辅助检查：胸部CT显示“纵隔内有气体影”。护理措施：

1.立即让患者半坐卧位，减轻纵隔对心脏、大血管的压迫；

2.吸氧：高流量吸氧（6~8L/min），提高血氧饱和度；

3.避免增加胸腔压力的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气，防止气体进一步进入纵隔；

4.手术准备：若纵隔气肿严重（压迫心脏），需行纵隔切开引流术，护士要准备手术用物（止血钳、引流管），并向患者解释“切开是为了放掉多余的气体，很快就好”。七、健康教育健康教育是“预防哮喘复发、提高生活质量”的核心，本次查房以“实用、可坚持”为原则，制定“三阶式健康教育方案”（住院期-出院前-出院后）：（一）住院期：建立基础认知重点讲“什么不能做”：

-不能自行停药：“吸入剂是‘控制气道炎症’的，不是‘发作时才用’，就算没症状也要每天用”；

-不能接触过敏原：“你对花粉过敏，春天不要去花丛里；对尘螨过敏，家里的被子要每周晒一次（阳光能杀尘螨）；不要养宠物（猫、狗的毛会诱发哮喘）”；

-不能受凉：“感冒是哮喘发作的‘导火索’，冬天要戴口罩，不要穿太少”。（二）出院前：掌握自我管理技能重点讲“怎么做”：

1.用药管理：

-吸入剂：“每天早上起床后、晚上睡觉前各用1次，用药后一定要漱口（不然会烂嘴巴）”；

-口服激素：若出院带药有“泼尼松”，要告诉患者“慢慢减药量（比如从5片减到4片，再减到3片），不能突然停（会反弹）”；

-急救药：“沙丁胺醇气雾剂要放在随身带的包里，发作时喷2次，若15分钟没缓解，再喷2次，还是不行要打120”。

2.家庭氧疗：

-制氧机选择：“买‘医用制氧机’（浓度90%以上），不要买‘保健制氧机’（浓度不够）”；

-用氧注意：“流量调12L/min，每天用46小时（不要24小时用，会依赖）；制氧机的滤网要每周洗一次（用清水冲），避免灰尘进去”；

-安全事项：“制氧机旁边不能放打火机、酒精（氧气助燃），要放在通风的地方（不要放在柜子里）”。

3.哮喘日记：

教患者用“笔记本”记录：“每天写‘今天有没有咳嗽、胸闷’‘用了什么药’‘峰流速值多少’‘有没有接触过敏原’”，下次复诊时带给医生看，医生能根据日记调整治疗方案。（三）出院后：长期支持随访管理：护士每周打一次电话（或微信视频），问“今天的峰流速值是多少？有没有不