重度中暑热射病护理查房

重度中暑热射病护理查房一、前言每年夏季，急诊科的抢救室总能见到几个被“热晕”的患者——他们有的是在工地挥汗如雨的建筑工人，有的是在农田里劳作的农民，还有的是参加户外拓展的年轻人。这些患者中，最危险的就是重度中暑热射病——一种因高温环境下机体产热与散热失衡，导致核心体温超过40℃，并伴随多器官功能损伤的致命性疾病。据临床数据显示，热射病的病死率高达20%-70%，而早期有效的护理干预（如快速降温、器官功能监测、并发症预防）能将病死率降低至10%以下。作为急诊科护士，我曾参与过多例热射病患者的抢救与护理。印象最深的是去年夏天的张某——那个被工友抬进来时浑身滚烫、意识模糊的中年男人。他的救治过程像一场“与死神的赛跑”：我们争分夺秒降温、补液，盯着监护仪上跳跃的数值，生怕错过任何一个器官衰竭的信号。这次护理查房，我想以张某的病例为核心，和大家聊聊热射病护理的“关键点”——不是生硬的操作流程，而是“把患者当亲人”的温度，是“早一步、多一点”的专业判断。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，建筑工人，初中文化，已婚，育有一女（12岁），家庭经济来源主要靠其工地务工收入。（二）入院情况某年7月下旬（当地连续10天最高温超过38℃），患者在工地浇筑混凝土时突然出现头痛、恶心，随后倒地抽搐、意识不清。工友立即将其抬至阴凉处，用矿泉水浇身降温，并拨打120。入院时（距发病约40分钟）：

-核心体温（直肠测温）：42.1℃；

-意识状态：浅昏迷（GCS评分6分，呼之不应，刺痛有肢体回缩）；

-体征：心率142次/分，血压88/50mmHg，呼吸30次/分，血氧饱和度90%（未吸氧）；

-皮肤黏膜：全身皮肤潮红、干燥无汗（热射病典型“无汗性高热”），四肢肌肉强直；

-伴随症状：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口腔有血性分泌物（抽搐时咬伤舌尖）。（三）辅助检查结果血常规：白细胞18.6×10⁹/L（升高，提示应激），血红蛋白152g/L（正常），血小板89×10⁹/L（降低，提示凝血功能异常）；

生化指标：血肌酐138μmol/L（升高，肾功能受损），谷丙转氨酶（ALT）120U/L（升高，肝功能受损），血钠130mmol/L（低钠，脱水导致）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16秒（延长），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（降低）；

头颅CT：未见明显脑出血，但脑沟变浅（提示脑水肿）。（四）入院后治疗经过紧急降温：立即予冰毯机降温（设定目标体温38℃），双侧腋窝、腹股沟放置冰袋，静脉输注4℃生理盐水500ml；

抗休克：快速输注平衡盐溶液1500ml+羟乙基淀粉500ml，血压回升至105/65mmHg；

脑保护：甘露醇125ml每6小时静脉滴注（脱水降颅压），抬高床头30°；

对症处理：地西泮10mg静脉推注止抽，奥美拉唑40mg静脉滴注预防应激性溃疡；

器官支持：因患者出现急性肾损伤（入院后2小时尿量仅30ml），予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（五）病情转归入院后6小时：核心体温降至38.3℃，意识转清（GCS评分13分），能简单回答问题；

入院后24小时：尿量恢复至150ml/h，血肌酐降至98μmol/L；

入院后72小时：肝功能、凝血功能基本恢复正常，转出ICU至普通病房；

入院后10天：康复出院，无明显后遗症。三、护理评估护理评估是“个性化护理”的起点——我们不能只看“体温42℃”这个数字，还要读懂数字背后的“患者需求”：他的身体在承受什么？他的家人在担心什么？他醒来后会害怕什么？（一）生理评估体温与散热：患者入院时无汗，说明汗腺功能衰竭（热射病晚期表现），此时物理降温是唯一有效的方法；后续恢复出汗（入院后6小时），提示散热功能开始恢复，但需警惕大量出汗导致的低钠血症。

意识与脑功能：浅昏迷状态提示脑水肿压迫脑组织，需密切观察瞳孔大小、对光反射（若瞳孔散大，可能是脑疝先兆）；患者清醒后诉“头痛得像要裂开”，是颅内高压的表现，需调整甘露醇输注速度（15-30分钟内滴完）。

循环与体液：入院时血压低（88/50mmHg）、心率快（142次/分），是“低血容量性休克”的表现——高温导致血管扩张，加上无汗时体液无法通过汗液排出，大量液体淤积在组织间隙，有效循环血量减少；需通过“每小时尿量”判断补液效果（目标：尿量≥0.5ml/kg·h，即张某≥25ml/h）。

器官功能：血肌酐、ALT升高提示肾、肝损伤；血小板降低、PT延长提示凝血功能紊乱（DIC早期）；需每4小时监测一次肝肾功能、凝血指标，警惕“多器官功能衰竭（MODS）”。（二）心理评估患者层面：清醒后第一句话是“我是不是快死了？”——恐惧来自“未知”：他不知道自己为什么会突然昏迷，不知道会不会留下后遗症（比如痴呆），不知道以后还能不能干活养家。

家属层面：患者妻子（43岁，超市收银员）赶到医院时哭着说“他要是有个三长两短，我们娘俩可怎么办？”——焦虑来自“经济压力”（工地只愿意承担部分医药费）和“照顾能力不足”（她不懂怎么帮患者降温、怎么观察病情）。（三）社会评估患者是家庭“顶梁柱”，月收入约5000元，女儿上初中，母亲有高血压需长期服药；

工友文化程度低，缺乏热射病预防知识（比如不知道“高温天要喝淡盐水”，以为“多喝水就行”）；

社区无“高温作业工人健康管理”机制，患者所在工地无“避暑休息室”（只有一个搭着塑料布的棚子，里面温度仍有35℃）。三、护理诊断根据《护理诊断手册》（第15版），结合张某的评估结果，我们按“优先顺序”提出以下护理诊断（越靠前越紧急）：体温过高：与汗腺功能衰竭、机体产热超过散热有关；

意识障碍（浅昏迷）：与脑水肿、脑缺氧有关；

体液不足（低血容量性休克）：与高温导致血管扩张、有效循环血量减少有关；

潜在并发症：多器官功能衰竭（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、应激性溃疡、脑疝；

焦虑（患者及家属）：与病情危重、担心预后及经济压力有关；

知识缺乏：与缺乏热射病预防及急救知识有关（针对患者、家属、工友）。四、护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”——比如“体温降至38.5℃以下”比“降温”更具体，“患者能说出3条预防热射病的方法”比“健康教育有效”更实在。以下是针对张某的个性化护理目标与措施：（一）护理诊断1：体温过高（核心体温42.1℃）护理目标：24小时内核心体温降至38.5℃以下，48小时内维持在36.5-37.5℃之间。

护理措施：

1.物理降温（关键中的关键）：

-核心降温：首选冰毯机（设定水温4-10℃），覆盖全身（除颜面部），每15分钟用直肠温度计测核心体温（比腋下温度更准确）；若冰毯机未到位，用“冰帽+冰袋”替代（冰袋放在颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免放在胸口、腹部——防止反射性心率减慢或腹泻）。

-体表降温：用40%乙醇擦浴（避开心前区、阴囊），擦浴时动作轻柔（患者皮肤潮红脆弱，避免擦伤）；若患者出现寒战（体温下降过快的表现），立即停止擦浴（寒战会增加产热，抵消降温效果），予加盖薄被保暖。

-体内降温：静脉输注4℃生理盐水500ml（快速补充体液+降温），注意观察患者有无寒战（若有，减慢输注速度）。

2.药物降温（辅助）：遵医嘱予氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg加入5%葡萄糖250ml中静滴（“冬眠合剂”，抑制体温调节中枢，减少产热）；滴注过程中每30分钟测血压（氯丙嗪会扩张血管，加重低血压），若血压低于90/60mmHg，立即减慢滴速或停药。

3.散热环境管理：将患者安置在空调房（温度20-24℃，湿度40%-60%），避免人员过多（减少房间内热量聚集）；用风扇对着墙面吹（避免直接吹患者，防止寒战）。（二）护理诊断2：意识障碍（浅昏迷，GCS6分）护理目标：48小时内GCS评分提升至13分以上，意识清醒，能准确回答问题。

护理措施：

1.保持呼吸道通畅：予侧卧位（防止呕吐物误吸），每2小时翻身拍背一次；用吸引器清除口腔血性分泌物（注意压力≤150mmHg，避免损伤黏膜）；若患者出现呼吸急促（＞35次/分）、血氧饱和度下降（＜90%），立即予面罩吸氧（5L/min），并通知医生（警惕“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”）。

2.脑水肿护理：抬高床头30°（促进脑静脉回流，减轻脑水肿）；遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（每6小时一次），滴注时用“输液泵”控制速度（10ml/min），避免速度过快导致头痛、恶心（张某曾因甘露醇滴速太快出现呕吐，调整为8ml/min后缓解）；记录24小时出入量（甘露醇为高渗溶液，会导致尿量增加，需补充丢失的体液）。

3.安全护理：予床栏保护（防止坠床），抽搐时用“牙垫”垫于上下臼齿之间（防止咬伤舌头），避免用力按压肢体（防止骨折）；患者清醒后，及时移除约束带（若仍有烦躁，用“棉质约束带”，每2小时松解一次，按摩局部皮肤）。（三）护理诊断3：体液不足（低血容量性休克）护理目标：24小时内血压维持在90/60mmHg以上，心率≤100次/分，尿量≥25ml/h。

护理措施：

1.补液方案：遵医嘱予“晶体液+胶体液”联合补液——先快速输注平衡盐溶液（1500ml/h，前30分钟），补充有效循环血量；待血压回升后，输注羟乙基淀粉（500ml，1小时内），维持胶体渗透压；避免单独输注生理盐水（会加重低钠血症）。

2.出入量监测：用“量杯”准确测量每小时尿量（包括导尿管引流的尿液），记录颜色（若尿液呈茶色，提示溶血或肾损伤）、比重（＞1.025提示脱水，＜1.010提示补液过多）；将“出入量记录单”贴在患者床头，每4小时汇总一次，若入量比出量少500ml以上，及时通知医生调整补液量。

3.循环监测：每30分钟测一次血压、心率、血氧饱和度，用“无创心排出量监测仪”监测心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）——若CO降低、SVR升高，提示补液不足；若CO升高、SVR降低，提示补液过多（可能导致肺水肿）。（四）护理诊断4：焦虑（患者及家属）护理目标：患者清醒后24小时内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下；家属能说出2条缓解焦虑的方法。

护理措施：

1.患者层面：

-共情沟通：清醒后第一时间握住他的手说“哥，你现在安全了，体温已经降下来了”（用“哥”代替“患者”，拉近距离）；用“通俗语言”解释病情：“你是因为天太热，身体的‘散热开关’坏了，现在我们帮你把‘开关’修好了，慢慢就会好起来”（避免说“热射病”“MODS”等专业术语，增加恐惧）。

-信息支持：每天用10分钟和他聊天，告诉他“今天的血结果比昨天好，肌酐降了20”“你女儿刚才打电话说‘爸爸要快点好起来，我等你接我放学’”（用具体的“好消息”增强信心）。

-放松训练：教他“深呼吸法”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），缓解头痛和焦虑；播放他喜欢的京剧选段（患者说“平时干活累了就听京剧”），转移注意力。

2.家属层面：

-定期沟通：每天下午3点（家属探视时间）用5分钟讲解病情：“今天尿量有1500ml，比昨天多了300ml，说明肾脏在恢复”（用“尿量”这种家属能听懂的指标，代替“血肌酐”）；避免说“可能会有并发症”，改为“我们会盯着每一个指标，有问题会及时处理”。

-照顾指导：教家属“如何帮患者擦身”（用温毛巾，避开伤口）、“如何观察体温”（用直肠温度计，插入3-5cm）、“如何喂水”（清醒后先喝少量淡盐水，每次50ml，每15分钟一次，避免呛咳）；让家属参与护理（比如帮患者翻身子），增强“掌控感”。五、并发症的观察及护理热射病的“凶险”在于——它不是“单一器官的问题”，而是“全身器官的‘连锁反应’”：高温损伤脑细胞→脑水肿→脑疝；高温损伤血管内皮→凝血功能紊乱→DIC；高温损伤胃黏膜→应激性溃疡→消化道出血。护理人员要做的，是“在并发症出现前，提前一步干预”。（一）并发症1：多器官功能衰竭（MODS）观察要点：

-肾功能：尿量＜25ml/h（持续4小时以上），血肌酐每天升高＞44.2μmol/L（急性肾损伤）；

-肝功能：ALT＞100U/L，总胆红素＞25μmol/L（急性肝衰竭）；

-心功能：心率＞120次/分，BNP＞500pg/ml（急性心衰）；

-呼吸功能：呼吸＞35次/分，血氧饱和度＜90%（吸氧状态下），PaO₂/FiO₂＜200（ARDS）。护理措施：

-肾功能衰竭：立即予CRRT治疗（连续性肾脏替代治疗），清除体内代谢废物和多余液体；监测透析液温度（36-37℃），避免降温过快；透析过程中每30分钟测血压（防止低血压）。

-肝功能衰竭：予保肝药物（还原型谷胱甘肽）静滴，避免使用肝毒性药物（如庆大霉素）；观察皮肤巩膜黄染情况（若黄染加重，提示肝功能恶化）。

-心功能衰竭：予半坐卧位（减轻膈肌压迫），遵医嘱予呋塞米20mg静推（利尿，减轻心脏负荷）；避免快速补液（防止加重心衰）。

-呼吸功能衰竭：予气管插管、机械通气（模式：SIMV+PEEP），设置PEEP为5-10cmH₂O（防止肺泡萎陷）；每2小时吸痰一次（使用密闭式吸痰管，避免交叉感染）。（二）并发症2：弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：

-出血倾向：皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血、呕吐物呈咖啡色（消化道出血）、大便呈柏油样（上消化道出血）；

-实验室指标：血小板＜100×10⁹/L（进行性下降），PT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L，D-二聚体＞5mg/L（阳性）。护理措施：

-出血护理：避免肌注药物（防止局部出血）；用软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血）；若出现鼻腔出血，用“凡士林纱条”填塞（避免用力擤鼻）；记录呕吐物和大便的颜色、量（若呕吐物＞200ml或大便＞500ml，提示大出血，需立即输血）。

-药物护理：遵医嘱予肝素钠5000U皮下注射（每12小时一次），监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）（目标：APTT延长至正常的1.5-2倍）；若出现严重出血（如脑出血），立即予鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白对抗100U肝素）。（三）并发症3：应激性溃疡观察要点：

-症状：上腹部疼痛、恶心、呕吐（咖啡色液体）、黑便；

-指标：大便隐血试验阳性，胃液pH＜4（胃酸过多，腐蚀胃黏膜）。护理措施：

-禁食禁饮：出血期间禁食（避免食物刺激胃黏膜），出血停止后（无呕吐、黑便24小时），先予温凉流质（如米汤），逐渐过渡到半流质（如粥），避免辛辣、坚硬食物。

-抑酸治疗：遵医嘱予奥美拉唑40mg静推（每12小时一次），抑制胃酸分泌（目标：胃液pH＞4）；用“pH试纸”监测胃液pH（每4小时一次），若pH＜4，及时通知医生增加剂量。

-出血观察：每小时观察呕吐物和大便的颜色、量，记录“出血日记”（如“14:00呕吐咖啡色液体150ml，大便柏油样50g”）；若出现头晕、心悸、血压下降（如收缩压＜90mmHg），提示失血性休克，立即建立两条静脉通道，快速输注红细胞悬液（目标：血红蛋白＞70g/L）。（四）并发症4：脑疝观察要点：

-意识变化：从浅昏迷转为深昏迷（GCS评分＜5分）；

-瞳孔变化：双侧瞳孔不等大（一侧散大，对光反射消失）；

-生命体征：血压升高（收缩压＞160mmHg），心率减慢（＜60次/分），呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸）。护理措施：

-立即脱水：遵医嘱予甘露醇250ml静滴（15分钟内滴完），同时予呋塞米20mg静推（增强脱水效果）；

-体位调整：抬高床头45°（比30°更能促进脑静脉回流），避免颈部扭曲（防止脑静脉受压）；

-紧急手术准备：若脱水治疗无效，立即通知神经外科医生，准备开颅减压手术（备皮、备血、做术前检查）。六、健康教育热射病的“预防”比“治疗”更重要——很多患者是因为“不知道自己会中暑”“不知道中暑会死人”才送医太晚。我们的健康教育，要“接地气”“能记住”，让患者、家属、工友都能“用得上”。（一）针对患者的健康教育避免高温环境：出院后1个月内避免在10:00-16:00（一天中最热的时段）外出；若必须外出，穿“浅色、透气的棉质衣服”（避免穿深色化纤衣服，吸热且不透气），戴宽檐帽和太阳镜。

补充水分与电解质：每天喝3-5升水（含电解质的饮料，如淡盐水、运动饮料），避免喝“冰可乐”“冰啤酒”（会刺激胃肠道，影响散热）；出汗多时，每小时喝100-200ml淡盐水（比例：1升水加1克盐，约半啤酒盖）。

识别早期症状：若出现“头痛、恶心、全身无力、体温升高（＞38℃）”，立即停止活动，到阴凉处休息，喝淡盐水；若症状加重（如呕吐、意识模糊），立即拨打120（不要自行开车送医，避免延误时间）。

定期复查：出院后1周、1个月、3个月到医院复查肝肾功能、凝血功能、头颅CT（警惕“迟发性脑损伤”）；若出现“记忆力下降、手脚麻木、尿少”，立即就诊。（二）针对家属的健康教育家庭降温方法：若患者在家中出现中暑症状，立即用“冰毛巾敷额头”“温水擦浴”（避免用冷水，防止寒战），打开空调（温度24℃）；不要给患者盖厚被子（会影响散热）。

病情观察：学会用“体温计”测核心体温（直