血栓与止血的实验室诊断

血栓与止血的实验室诊断第1页，共63页。主要内容人体的止血机制。血栓及止血的检查项目、临床选择及应用。

第2页，共63页。血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制凝血血栓抗凝出血第3页，共63页。正常止血机制止血(hemotostasis)机制血管壁和血小板的止血作用凝血因子的止血作用纤溶因子和抗纤溶因子的溶血作用抗凝因子的抗凝血作用第4页，共63页。一、血管壁的止血作用神经反射内皮素血管紧张素vWF第5页，共63页。二、血小板的止血作用

血管受损

vWF+VIII

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

PLT释放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa血块收缩聚集形成收缩GPIb/IX/V(CD42)

GPIIb-IIIa（CD41/CD61）

第6页，共63页。三、凝血机制（瀑布学说）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

XXa

Ca2+IIaHMWKPKK凝血活酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白形成（纤维蛋白单体）第7页，共63页。

内源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK参与凝血途径

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3个途径都有参与依赖VitK：II、VII、IX、X第8页，共63页。四、抗凝系统细胞：吞噬促凝物质抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系统：蛋白C组织因子途径抑制物（TFPI)第9页，共63页。五、纤溶(fibrinolysis)系统的作用(PLG)血小板聚集（-）（-）第10页，共63页。纤维蛋白降解产物PL第11页，共63页。止血和血栓的实验室项目筛选实验确诊试验第12页，共63页。一、血管壁的检查方法筛查试验出血时间测定（bleedingtime,BT)√

毛细血管脆性试验诊断试验血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测√6-酮-前列腺素F1a检测血浆凝血酶调节蛋白活性检测第13页，共63页。出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！

意义：

血小板数量及功能异常

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。

严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病（VWD）、DIC

药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。第14页，共63页。血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测

vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。

意义：①减低：血管性血友病（vWD)，是诊断vWD及其分型的重要指标之一。②增高：见于血栓性疾病第15页，共63页。二、血小板检测试验筛查试验血小板计数（plateletcount,PLT)√血块收缩试验（CRT)诊断试验血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测√血小板黏附功能试验（PAdT)血小板聚集功能试验（PAgT)√血小板P-选择素（P-selectin)检测流式细胞术检测全血中的活化血小板√血浆血栓烷B2（TXB2)检测第16页，共63页。血小板计数

参考值：100-300x109/L

临床临界值：>50x109/L,且无临床症状，以观察为主。

<30x109/L，常有自发性出血倾向。

第17页，共63页。血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测

包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA测定。实验方法：流式细胞术（FMC)参考值:<10%意义：

①PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。

②可用于治疗后疗效观察。第18页，共63页。血小板聚集试验（PAgT)

反映通过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）间的聚集能力。实验方法：比浊法意义：

①PAgT增高，见于血栓前状态和血栓病，如心肌梗塞、脑血管病变等。②PAdT减低，见于血小板无力症、贮藏池病、服用抗血小板药物（阿司匹林）等。

第19页，共63页。流式细胞术检测全血中的活化血小板

血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)会发生显著标志而成为活化血小板的检测标志物。实验方法：流式细胞术

血小板膜糖蛋白：CD41、CD42b、CD61、CD62P等意义：巨血小板症血小板无力症第20页，共63页。三、凝血因子检测筛查试验活化的部分凝血活酶时间（APTT)√凝血时间（CT)血浆凝血酶原时间（PT)√血浆纤维蛋白原检测（Fg)√

诊断试验血浆凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ促凝活性检测√血浆凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性检测血浆凝血因子Ⅷ定性试验血浆组织因子凝血活性检测第21页，共63页。是内源性凝血途径最常用的筛查试验。

是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的筛选实验。第22页，共63页。反映内源性凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆第23页，共63页。APTT的临床意义①延长：

内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；用于肝素治疗的监测；②缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。第24页，共63页。凝血酶原时间（prothrombintime,PT)是外源性凝血途径最常用的筛选实验；反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的筛选实验。第25页，共63页。反映外源性凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+第26页，共63页。以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；凝血酶原活动度（%），国内主要用于肝病时肝细胞的损伤程度的估计；国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５第27页，共63页。临床适应症INR允许范围靶值术前2周或术中口服抗凝药1.5-3.02.25原发、继发性静脉血栓的预防2.0-3.02.5

活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防2.0-4.03.0预防动脉血栓形成、人工瓣膜手术3.0-4.53.5WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围

第28页，共63页。PT的临床意义①延长：用于外源凝血因子缺陷的筛查。获得性凝血因子缺乏。

DIC后期、严重纤溶亢进口服抗凝药等的监测②缩短：

高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短．第29页，共63页。血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)血浆凝血酶血浆凝固参考值2-4g/L第30页，共63页。

意义

①减少：

先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶；

DIC晚期（消耗过多）；严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。

②增高：高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。第31页，共63页。凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性检测意义：

①增高血栓前状态和血栓病②减低

FⅧ减低，见于血友病A、血管性血友病、DIC等；

FⅨ减低，见于血友病B、肝脏疾病、维生素K缺乏，DIC等；

FⅪ减低，见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；FⅫ减低，见于因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；参考值：FⅧ：103±25.7%FⅨ：98.1±30.4%FⅪ：100±18.4%FⅫ：92.4±20.7%第32页，共63页。四、抗凝系统检测病理性抗凝物质筛查试验血浆凝血酶时间（thrombintime,TT)√甲苯胺蓝纠正试验APTT交叉试验病理性抗凝物质诊断试验狼疮抗凝物质（LA）检测√抗心磷脂抗体（ACA)检测生理性抗凝因子检测血浆抗凝血酶活性检测√血浆蛋白C活性检测血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原检测血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定第33页，共63页。凝血酶时间TT（thrombintime)

反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超过正常对照3秒以上为有病理意义

第34页，共63页。意义：

延长：

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。第35页，共63页。狼疮抗凝物质（LA)检测Lupo试验提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质；参考值：31-44sLucor试验证明狼疮抗凝物的存在。

参考值：30-38sLupo/Lucor试验比值：1.0-1.2

第36页，共63页。意义：延长，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综合征以及血栓病。第37页，共63页。血浆抗凝血酶活性（ATIII）测定实验方法：发色底物法意义：

①活性增高可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。

②减低可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症;③可用于应用肝素时的监测;第38页，共63页。五、纤溶活性检测诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)检测血浆纤溶酶原活性（PLG:A)检测血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)检测血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）检测第39页，共63页。D-二聚体

继发性纤溶特有的代谢产物实验方法：定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊参考范围：定性试验阴性定量试验<0.55mg/L第40页，共63页。D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。

另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测第41页，共63页。纤维蛋白降解产物（FDP）实验方法：定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊法参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标

第42页，共63页。血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)意义：反映的是纤维蛋白单体的存在①阳性，见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。②阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在DIC晚期也可出现假阴性。第43页，共63页。七、血栓和出血疾病项目的选择和应用第44页，共63页。主要临床应用筛选试验血小板计数活化凝血酶原时间（APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原测定(Fg)凝血酶时间(TT)D-D二聚体FDP3P第45页，共63页。出血性疾病一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWD)、血小板无力症等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。第46页，共63页。出血性疾病

常用筛选试验如下：血小板计数（PLT）凝血酶原时间（PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)第47页，共63页。一期止血缺陷筛选试验应用

血小板计数正常正常或vWD延长血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgFⅧ:C活性缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放障碍减低外周血涂片正常：排除人为错误减少及形态异常骨髓检查出血时间第48页，共63页。二期止血缺陷筛选试验应用(l)APTT和PT都正常血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT延长，PT正常内源性凝血活酶形成障碍

(3)APTT正常，PT延长外源性凝血活酶形成障碍

(4)APTT和PT都延长凝血酶形成障碍、纤维蛋白形成障碍、异常抗凝物增多第49页，共63页。病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周转入口腔外科。曾行术后局部压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。X线牙片显示牙根断端残留。第50页，共63页。最终诊断：轻型血友病A实验室检查：血象均正常（PLT100x109/L)，PT正常， APTT：66s，TT正常；BT:8min

vWF：Ag正常，FⅧ:C活性明显下降；第51页，共63页。

纤溶活性亢进的筛选试验

指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶亢进。筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验

FDP阳性，DD阴性原发性纤溶

FDP和DD都阳性继发性纤溶第52页，共63页。病例病史

男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，出血有所减轻，但创口一直渗血。平时无龈血、鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被怀疑“轻型血友病”。患者父亲曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。第53页，共63页。实验室检查：

PLT:160x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，Fg：1.6g/L；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ正常；

D-Dimer正常，FDP↑6.4g/L，3P试验阴性；

t-PA：Ag↑20ug/L，t-PA：A↑0.8AU/ml，PAI-1：Ag正常，a2-PI：A正常；对患者家族三代9个成员进行家系调查，其中4个成员血浆t-PA增加。最终诊断：遗传性纤溶酶原激活物增多所致原发性纤溶亢进第54页，共63页。血栓病

弥散性血管内出血(DIC)

机体微血管内广泛地发生凝血、血栓、出血继发性纤溶亢进实验室检查是诊断的主要依据第55页，共63页。弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断

以下有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。1.PLT减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ;（肝病、白血病低于50×109/Ｌ）2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低或大于4.0ｇ/Ｌ;（肝病低于1.0ｇ/Ｌ，白血病及其他恶性肿瘤低于低于1.8ｇ/Ｌ）3.3P试验阳性，或血浆FDP超过20ｍｇ/Ｌ，或Ｄ-二聚体增高;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上（肝病延长5s以上）；ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;第56页，共63页。5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%;6.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。7.DIC相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高等;第57页，共63页。病例3病史

男性，30y，因乏力伴反复牙龈出血10天，皮肤瘀肿伴发热3天入院。入院前10天，觉乏力，同时刷牙时有出血，部位不同，不易止血，自以为是牙周炎，口服青霉素，效果