工伤认定申请授权委托书

工伤认定申请授权委托书委托人基本信息委托人（用人单位/工伤职工本人/近亲属）：若为用人单位：单位全称：___________________________统一社会信用代码：___________________法定代表人/主要负责人：_____________职务：_____________________________联系电话：_________________________单位注册地址：_____________________实际经营地址：_____________________若为工伤职工本人：姓名：_____________________________性别：______年龄：______民族：______身份证号码：_______________________户籍地址：_________________________现居住地址：_______________________联系电话：_________________________工作单位：_________________________工种/岗位：________________________若为工伤职工近亲属（需提供亲属关系证明，如结婚证、户口簿、出生医学证明等）：姓名：_____________________________性别：______年龄：______民族：______身份证号码：_______________________与工伤职工关系：___________________（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）户籍地址：_________________________现居住地址：_______________________联系电话：_________________________受托人基本信息受托人（可以是律师、用人单位工作人员、工伤职工近亲属等，需符合法律规定的受托资格）：若为自然人：姓名：_____________________________性别：______年龄：______民族：______身份证号码：_______________________职业：_____________________________工作单位（如有）：___________________联系电话：_________________________通讯地址：_________________________若为律师事务所律师：姓名：_____________________________律师执业证号：_____________________所属律师事务所名称：_________________律师事务所地址：___________________联系电话：_________________________若为用人单位工作人员：姓名：_____________________________职务：_____________________________身份证号码：_______________________工作单位：_________________________联系电话：_________________________单位地址：_________________________委托事项背景委托人因（需详细说明工伤事故情况）：______年______月______日______时______分许，工伤职工（姓名）________________在（工作地点）________________________从事（工作内容）________________________过程中，因（事故原因，如机械故障、高空坠落、交通事故等）发生工伤事故，导致工伤职工身体受到伤害，具体伤情为（如骨折、烧伤、颅脑损伤等，可简要描述，详细以医疗诊断证明为准）。事故发生后，工伤职工被立即送往（医疗机构名称）进行救治，目前（治疗情况，如仍在住院治疗、已出院康复等）。为保障工伤职工的合法权益，根据《工伤保险条例》《工伤认定办法》等相关法律法规规定，委托人需向（工伤认定机构名称，如XX市人力资源和社会保障局工伤认定科）申请工伤认定。现因（委托原因，如委托人工作繁忙、身处异地、不熟悉工伤认定流程、工伤职工本人因伤情无法亲自办理等），特委托受托人代为办理本次工伤认定申请的相关事宜。委托权限范围委托人自愿委托受托人在办理工伤认定申请过程中，行使以下全部或部分权限（委托人可根据实际需求选择“全部权限”或勾选具体权限）：（一）全部权限受托人有权代为办理与本次工伤认定申请相关的全部事宜，包括但不限于以下各项权限。（二）具体权限（如选择此项，需勾选以下所需权限）□1.代为收集、整理、提交工伤认定申请所需的全部材料，包括但不限于：工伤认定申请表（代为填写并提交）；工伤职工的身份证明（身份证复印件、户口簿复印件等）；劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资条、考勤记录、工作证、入职登记表等）；医疗诊断证明（包括初诊病历、住院病历、出院小结、疾病诊断证明书、职业病诊断证明书或鉴定书等）；工伤事故现场证人证言（代为联系证人，获取证人证言并整理提交，如需证人出庭，代为协调证人出庭事宜）；事故现场照片、视频、录音等相关证据材料（代为收集、整理并提交）；用人单位的营业执照副本复印件或统一社会信用代码证明（如委托方为用人单位，受托人可代为提供；如委托方为工伤职工或近亲属，受托人可代为向用人单位获取或向工伤认定机构说明情况）；其他工伤认定机构要求提交的相关材料（代为咨询工伤认定机构所需材料清单，并按要求收集、整理、提交）。□2.代为向工伤认定机构提交工伤认定申请，包括现场提交、邮寄提交等方式（根据工伤认定机构要求选择合适的提交方式），并代为签收工伤认定机构出具的受理通知书、补正材料通知书等相关文书。□3.代为参加工伤认定机构组织的调查核实活动，包括但不限于：代为接受工伤认定机构工作人员的询问，并如实陈述工伤事故相关情况；代为提供工伤事故相关的补充证据材料；代为对工伤认定机构调查过程中的相关问题进行说明和解释。□4.代为签收工伤认定机构出具的《认定工伤决定书》《不予认定工伤决定书》等最终决定文书，并及时将文书内容告知委托人。□5.如对工伤认定机构作出的不予受理决定、不予认定工伤决定或认定工伤决定不服，代为提出行政复议申请或行政诉讼申请（需特别注明，此项权限涉及较为重要的法律救济权利，委托人需谨慎授予）：代为向行政复议机关提交行政复议申请书及相关证据材料；代为参加行政复议听证活动，陈述事实和理由，提交证据；代为签收行政复议机关出具的行政复议决定书；代为向人民法院提起行政诉讼，提交起诉状及相关证据材料；代为参加行政诉讼庭审活动，进行举证、质证、辩论；代为签收人民法院出具的判决书、裁定书等法律文书；代为在行政复议或行政诉讼过程中进行和解、调解（需明确是否授予此项子权限）。□6.代为与工伤认定机构、用人单位、医疗机构等相关单位或个人进行沟通、协调，处理工伤认定申请过程中的其他相关事宜，如咨询认定进度、补充材料说明等。□7.其他权限：________________________（委托人可根据实际需求自行补充，需明确具体内容）。委托期限本委托书的委托期限自委托人签字（或盖章）之日起，至以下第______种情形出现时终止：本次工伤认定申请事项办理完毕之日（即工伤认定机构出具《认定工伤决定书》或《不予认定工伤决定书》，且相关文书已送达委托人或受托人之日）；委托人书面撤销委托之日；受托人辞去委托之日（需提前书面通知委托人）；其他情形：________________________（如工伤职工死亡、委托事项无法继续办理等，需明确具体内容）。双方权利与义务（一）委托人的权利与义务权利：有权了解受托人为办理委托事项所采取的措施、进展情况，受托人应及时向委托人告知相关信息；有权要求受托人在委托权限范围内认真、勤勉地办理委托事项，维护委托人及工伤职工的合法权益；如受托人超越委托权限、滥用代理权或因故意、重大过失导致委托人或工伤职工遭受损失的，有权要求受托人承担相应的赔偿责任；在委托期限内，如发现受托人不适合继续办理委托事项，有权书面撤销委托（需提前通知受托人，并及时告知工伤认定机构）。义务：应向受托人提供办理委托事项所需的真实、准确、完整的信息和材料，不得隐瞒重要事实或提供虚假材料；应积极配合受托人办理委托事项，如协助提供补充材料、联系相关人员等；应按照约定向受托人支付相应的报酬（如为有偿委托，需明确报酬金额、支付方式、支付时间等；如为无偿委托，此项可省略）；如因委托人提供虚假信息或材料、不配合受托人工作等原因导致委托事项无法顺利办理或遭受损失的，由委托人自行承担相应责任。（二）受托人的权利与义务权利：有权要求委托人提供办理委托事项所需的真实、准确、完整的信息和材料；如为有偿委托，有权要求委托人按照约定支付报酬；在委托权限范围内，有权自主决定办理委托事项的具体方式和步骤（需符合法律法规规定和工伤认定机构要求）；如委托人隐瞒重要事实、提供虚假材料或不配合工作，导致委托事项无法继续办理或可能给受托人带来风险的，有权辞去委托（需提前书面通知委托人，并及时告知工伤认定机构）。义务：应在委托权限范围内，按照法律法规规定和工伤认定机构要求，认真、勤勉、尽责地办理委托事项，维护委托人及工伤职工的合法权益；应及时向委托人告知委托事项的办理进展、结果及所需补充的材料等信息，不得故意隐瞒或拖延；应对在办理委托事项过程中知悉的委托人及工伤职工的个人隐私、商业秘密（如用人单位商业信息）等予以保密，不得泄露给第三方（法律法规另有规定或经委托人同意的除外）；不得超越委托权限行使代理权，不得滥用代理权损害委托人或工伤职工的利益；如因故意或重大过失导致委托人或工伤职工遭受损失的，应承担相应的赔偿责任；办理委托事项过程中产生的相关费用（如材料复印费、邮寄费等，不包括报酬），应及时向委托人提供费用凭证，由（约定承担方，如委托人、受托人或双方分摊）________________承担。法律依据声明双方均明确知晓并同意，本委托书的签订及履行均依据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》《工伤认定办法》等相关法律法规规定。受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守法律法规及工伤认定机构的相关规定，确保委托事项的办理程序合法、内容合规。如因法律法规修订或政策调整导致委托事项办理流程发生变化，受托人应及时告知委托人，并协商调整办理方案。特殊情况约定如在委托期限内，工伤职工的伤情发生重大变化（如病情加重、出现并发症等），受托人应及时告知委托人，委托人可根据实际情况决定是否变更委托事项或权限。如在委托期限内，用人单位名称、法定代表人、地址等信息发生变更，或工伤认定机构的名称、地址、联系方式等发生变更，受托人应及时核实相关信息，并告知委托人，确保委托事项顺利办理。如因不可抗力（如自然灾害、疫情、战争等）导致委托事项无法按期办理，受托人应及时告知委托人，并在不可抗力因素消除后，尽快恢复办理工作，委托期限相应顺延（不可抗力持续超过______日，双方可协商解除本委托书或另行约定委托期限）。如在委托事项办理过程中，需要委托人亲自办理的事项（如工伤认定机构要求委托人本人签字确认的材料），受托人应及时通知委托人，委托人应予以配合。其他条款本委托书一式______份，委托人执______份，受托人执______份，提交工伤认定机构______份（根据工伤认定机构要求确定是否需要提交及份数），具有同等法律效力。本委托书自委托人签字（自然人委托人签字并按手印；用人单位委托人加盖单位公章并由法定代表人或主要负责人签字）、受托人签字（自然人受托人签字并按手印；律师事务所受托人由律师签字并加盖律师事务所公章；用人单位工作人员受托人签字并加盖单位公章）之日起生效。本委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。如补充协议与本委托书内容不一致，以补充协议为准。双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向（约定的管辖法院，如委托人所在地人民法院、受托人所在地人民法院或工伤认定机构所在地人民法院）________________提起诉讼。委托人确认，已仔细阅读并完全理解本委托书所有条款的含义，自愿签署本委托书，委托行为是真实意思表示；受托人确认，已仔细阅读并完全理解本委托书所有条款的含义，自愿接受委托，将按照委托书约定办理委托事项。委托人签字（或盖章）：自然人委托人（签字并按手印）：______________