第二节烧伤病人的护理

第二节烧伤病人的护理第1页，共79页。优选第二节烧伤病人的护理第2页，共79页。【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法第3页，共79页。手掌法第4页，共79页。头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第5页，共79页。3、3、3(头、面、颈）5、6、7(双上肢)13、13、1（前后躯干，会阴）5、7、13、21（双臀、双足，双小腿，双大腿）第6页，共79页。第7页，共79页。举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%第8页，共79页。【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤第9页，共79页。仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤第10页，共79页。I◦烧伤-sunburn第11页，共79页。浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着第12页，共79页。表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤第13页，共79页。第14页，共79页。第15页，共79页。深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生第16页，共79页。表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）第17页，共79页。第18页，共79页。第19页，共79页。皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤第20页，共79页。Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝第21页，共79页。表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件第22页，共79页。（三）烧伤程度判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制订掌握第23页，共79页。二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期第24页，共79页。1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施第25页，共79页。2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生第26页，共79页。第27页，共79页。3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第28页，共79页。头面部手部会阴部三、特殊部位烧伤第29页，共79页。组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿（一）头面部第30页，共79页。深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼（二）手部烧伤第31页，共79页。（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤第32页，共79页。【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现第33页，共79页。【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关第34页，共79页。【护理措施】第35页，共79页。（一）现场急救护理第36页，共79页。1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面第37页，共79页。Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforth第38页，共79页。趴着，匍匐前进第39页，共79页。烫伤第40页，共79页。33back第41页，共79页。第42页，共79页。2.抢救生命（参考创伤急救）

第43页，共79页。3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——

气管插管、切开，给氧第44页，共79页。第45页，共79页。4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹第46页，共79页。5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料第47页，共79页。6.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征第48页，共79页。【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导第49页，共79页。（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标第50页，共79页。（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg第51页，共79页。（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml第52页，共79页。（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量第53页，共79页。举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体：电解质液=1:1

生理需要量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml第54页，共79页。（4）补液原则——

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾第55页，共79页。（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20

ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复第56页，共79页。2.创面的护理第57页，共79页。【基本原则】：I◦烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮第58页，共79页。2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：——

碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理第59页，共79页。（2）包扎疗法的护理【适应症】：——

四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料第60页，共79页。第61页，共79页。第62页，共79页。【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低第63页，共79页。【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动第64页，共79页。（3）暴露疗法的护理【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料第65页，共79页。创面可暴露于空气

或施以药膏

第66页，共79页。第67页，共79页。第68页，共79页。【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床第69页，共79页。2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理第