阿司匹林在心脑血管疾病防治的地位从循证到指南2

阿司匹林在心脑血管疾病防治的地位从循证到指南第1页，共26页。2006年中国卫生事业发展情况统计公报

恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）心脑血管疾病：我国主要致死原因第2页，共26页。上医医未病之病—重在预防

一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率

缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.第3页，共26页。心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成血栓形成第4页，共26页。血栓性疾病-人类健康的主要威胁阿司匹林防治心脑血管疾病的循证和指南二级预防一级预防安全性问题规范使用的若干问题小结阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用第5页，共26页。二级预防——ATC荟萃分析287项随机对照研究的荟萃分析

135,000例—抗血小板治疗与安慰剂比较*

77,000例—不同抗血小板治疗方案的比较

观察终点：各种心脑血管事件*2/3试验为阿司匹林

BMJ2002;324:71–86

第6页，共26页。阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3二级预防疗效毋庸置疑单用阿司匹林带来巨大获益阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第7页，共26页。二级预防指南推荐动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症，无限期使用阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，A级证据）2004～2010AHA/ASA

慢性稳定性心绞痛：建议口服阿司匹林100mg/d（75～150mg/d），长期应用。2005中国专家共识既往有心血管疾病的高血压患者，如无额外的出血风险，应该使用小剂量阿司匹林。2005～2010ESH第8页，共26页。二级预防指南推荐动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全有效的抗血小板药物（I级推荐，A级证据）2006～2010AHA/ACC非心源性脑梗死/TIA患者推荐口服阿司匹林预防卒中复发及其他心血管事件（I级推荐，A级证据）2006～2010AHA/ASA第9页，共26页。血栓性疾病-人类健康的主要威胁阿司匹林防治心脑血管疾病的循证和指南二级预防一级预防安全性问题规范使用的若干问题小结阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用第10页，共26页。2006年美国预防医学会预防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一第11页，共26页。22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)第12页，共26页。Physicians’HealthStudy

高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究研究对象全部为临床医生、用药依从性极高随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物第13页，共26页。Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组10.14心肌梗死发病率%51015安慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs内科医生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)第14页，共26页。HOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP<90mmHg第15页，共26页。血压控制的患者推荐使用阿司匹林高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林。（ESH2004-2010）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。（JNC7）小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2005）高血压患者，血压控制稳定（<150/90mmHg），合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2010）第16页，共26页。高血压患者简易评估法50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。第17页，共26页。血栓性疾病-人类健康的主要威胁阿司匹林防治心脑血管疾病的循证和指南二级预防一级预防安全性问题规范使用的若干问题小结阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用第18页，共26页。HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中严重出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月

第19页，共26页。小剂量阿司匹林出血发生率最低ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.AmJHematol.2004,75:40–47,.患者数共纳入51个随机临床试验，338191例患者60％50％40％30％20％10％0％出血事件发生率第20页，共26页。血栓性疾病-人类健康的主要威胁阿司匹林防治心脑血管疾病的循证和指南二级预防急性期治疗一级预防安全性问题规范使用的若干问题小结阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用第21页，共26页。阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有剂量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.最佳剂量100mg/d是长期服用最佳剂量治疗获益P<.0001第22页，共26页。最佳剂型—精确肠溶的拜阿司匹灵0拜阿司匹灵国产肠溶阿司匹林1国产肠溶阿司匹林2国产肠溶阿司匹林3体外酸性环境中的溶出率%拜阿司匹灵：胃内不溶解，更少胃肠刺激酸性环境中容出率为国产肠溶阿司匹林4国产肠溶阿司匹林5中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较第23页，共26页。溶解点与普