泌尿系感染诊断治疗指南之念珠菌尿路感染总结2026

泌尿系感染诊断治疗指南之念珠菌尿路感染总结2026近几十年里，与抗菌药物的广泛使用、糖尿病、先天畸形、神经源性膀胱、内置导管、回肠膀胱术、外引流管及免疫抑制疗法有关的尿路念珠菌感染有显著上升，其中白念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体，其次是光滑念珠菌和热带念珠菌。白念珠菌占30%~69.8%，其次是光滑念珠菌（20%~30%）和热带念珠菌（10%~20%），近年来报道的非白念珠菌属也逐年上升。医院获得性念珠菌尿在ICU的罹患率为28.3%，由于入选对象的限制，实际院内获得性念珠菌尿的发病率应该更高。在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40%，居所有菌血症中病死率之首。白念珠菌存在于15%~60%的人群中，定植于正常人口咽部、结肠及阴道，可通过外阴部上行至尿路（逆行感染）或血源性感染定植于肾脏并进入尿路，由念珠菌尿进展而来的念珠菌血症占0~8%。念珠菌尿和念珠菌尿路感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾脏移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、ICU住院、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾脏结石等。念珠菌多侵及肾脏及膀胱，可血行播散感染，也可能由尿道逆行感染，如导尿、膀胱镜检查等。念珠菌尿路感染诊断01临床症状无症状性念珠菌尿常见，提示尿路定植而不是感染，无临床症状。排尿刺激症状和脓尿等提示有侵入性感染，肾或肾周脓肿可有腰痛和发热症状。1肾脏念珠茵感染肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，症状与急性细菌性肾盂肾炎相似，如寒战、高热、腰痛、尿急、尿频、尿痛、脓尿、血尿等。尿中可出现黄色簇状胶冻样物或血色组织碎片，尤其以尿中排出“真菌球（白色真菌团块）”为其特点，真菌球通过输尿管时引起梗阻可出现肾绞痛。真菌球同时堵塞双侧输尿管时可引起无尿，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等。2膀胱念珠菌感染大多数患者无症状，仅呈念珠菌尿，少数可有尿频、排尿困难、血尿、尿色浑浊等症状。3尿道念珠菌感染非淋菌性尿道炎症状，念珠菌是引起非淋球菌性尿道炎的病原菌之一，尿痛症状轻、尿道分泌物较少，呈淡乳白色。02实验室检查1真菌镜检尿真菌直接镜检敏感性不高，多次送检能提高检出率。2尿真菌培养及药敏试验尿真菌培养阳性，存在定植菌可能，需要结合临床表现，真菌镜检结果等进行综合判断。危重患者如果发生念珠菌感染应首先考虑为侵袭性念珠菌病的可能，应重复进行尿常规检查及清洁中段尿或经耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液进行培养，尿培养菌落≥103

CFU/ml时可确诊为念珠菌感染。念珠菌尿的诊断主要依靠尿真菌直接镜检及尿真菌培养结果。3血清学检查血清学抗原检查适用于侵袭性真菌感染的诊断，是传统真菌学检查有益的补充。播散性念珠菌病时，可行G试验检查，G试验联合尿真菌培养可以提高诊断的灵敏度、特异度和准确度。4分子生物学方法对于侵袭性真菌感染，荧光定量PCR、高通量测序（metagenomicsNextGenerationSequencing，mNGS）在多种深部感染真菌检测中具有应用前景。03影像学检查超声检查是排除肾脏和泌尿系统真菌感染的首选影像学检查方法。超声检查、CT与磁共振检查可发现集合系统的真菌物质，并对尿路梗阻进行评估，CT与磁共振能更好地辨别肾脏合并疾病或肾周脓肿。念珠菌尿路感染治疗念珠菌尿一般与易感因素有关，包括留置尿管、抗菌治疗、糖尿病、住院和免疫抑制状态等，在抗真菌治疗前，先去除诱发因素，再结合抗真菌药物治疗。1、真菌培养及药敏试验是有必要的，可指导治疗，尤其是有过抗真菌治疗病史的患者，需考虑真菌耐药性的发生。2、无症状念珠菌尿的治疗：单纯尿培养阳性患者，既往无糖尿病等危险因素可不治疗；有危险因素存在的患者，去除危险因素（拔除尿管、内支架管，停止使用抗菌药物及提高营养状态，如不能彻底拔除尿管或内支架管则更换新尿管或内支架管），清除念珠菌繁殖和感染后再培养，好转者无须治疗，当去除危险因素后念珠菌尿仍无好转或持续性念珠菌尿患者应针对每例患者进行评估抗真菌治疗是否受益。对于无症状念珠菌尿患者，接受泌尿外科手术前后数天可口服氟康唑，每日400mg（6mg/kg），或两性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg。3、有症状念珠菌尿均需要接受治疗。（1）膀胱炎：如条件允许，应拔除尿管；对于氟康唑敏感的真菌感染，口服氟康唑，每日200mg（3mg/kg），持续2周；对于氟康唑耐药的光滑念珠菌感染，口服氟胞嘧啶，25mg/kg，每日4次，持续7~10天，或两性霉素B每日0.3~0.6mg/kg，持续1~7天；对于克柔念珠菌感染，两性霉素B每日0.3~0.6mg/kg，持续1~7天，或两性霉素B50mg/ml膀胱灌注，每日1次，持续5天。（2）肾盂肾炎：对于有肾造瘘管或支架的患者，如果条件允许，予以拔除或更换。对于氟康唑敏感的念珠菌感染，氟康唑200~400mg（3~6mg/kg）口服，每日1次，持续2周。服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。对于氟康唑耐药的光滑念珠菌感染，可选用两性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg，联合使用或不使用口服氟胞嘧啶，每日4次，每次25mg/kg。对于克柔念珠菌感染，两性霉素B，每日0.3~0.6mg/kg，持续1~7天。（3）真菌球：建议外科引流；氟康唑400mg口服，每日1次，持续2~4周；氟胞嘧啶25mg/kg，口服，每日4次，持续2~4周；两性霉素B0.3~1.0mg/kg，静脉滴注，每日1次，持续1~7天；如果患者有肾造瘘管，通过造瘘管予以用两性霉素B（25~50mg，200~500ml无菌生理盐水）冲洗。4、多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗；伏立康唑尿液中浓度低，对无症状菌尿且无播散性念珠菌病证据患者不推荐使用。有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂量，而肾功能不全患者不推荐使用氟胞嘧啶，氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素B不被血液透析清除。推荐意