阴道助产安全重塑之决策评估、技巧创新与风险管控总结2026

阴道助产安全重塑之决策评估、技巧创新与风险管控总结2026全球范围内，阴道助产的使用率呈持续下降趋势，与之形成对比的是剖宫产率，尤其是第二产程剖宫产率的不断上升。本文所讨论的“阴道助产”特指手术阴道助产，即使用产钳或胎头吸引器等器械助产，不包括手转胎头等手法助产。造成这一现象的原因主要包括：产妇及家庭对剖宫产安全性的认知偏差、临床决策中可能存在的便利性倾向、担心发生不良后果时的法律诉讼、产妇对分娩疼痛与创伤的恐惧以及阴道助产技术应用能力的下降等［1］。世界卫生组织（WHO）早在2009年就将阴道助产列为产科急诊基础和综合护理的关键技术之一，强调此项技术在全球母儿安全保障中的重要地位。剖宫产并非无风险，尤其当宫口开全、胎头深嵌时实施的紧急剖宫产，产妇发病率、新生儿并发症和重症监护病房（neonatalintensivecareunit，NICU）入住率显著高于成功的阴道助产，并对未来妊娠可能产生长远不利影响。安全适当地实施阴道助产是一种更理想的选择，可有效避免上述风险，提高未来妊娠自然分娩的可能性（超过80%），且发生严重母儿并发症的整体风险低［2-4］。在医疗资源有限的地区，由于缺乏实施紧急剖宫产的条件，推动阴道助产的安全实施更为重要。2025年国家卫生健康委员会数据显示：我国初产妇剖宫产率连续6年持续上升，从2018年的37.69%快速上升到2024年的50.62%。阴道助产的使用率呈下降趋势，且存在明显的地区差异。在国家积极倡导自然分娩、降低剖宫产率的政策下，有必要重新重视并提升阴道助产技能。本文将围绕安全评估、技术创新、风险控制等方面展开讨论，为规范阴道助产临床实践、提高产科整体服务质量提供参考。01阴道助产安全重塑之决策评估产钳与胎头吸引器均为有效的阴道助产器械，其选择应基于胎儿状况、操作者技能与经验、临床判断及具体情境进行综合决策。操作者必须对所选用器械具备充分的知识与熟练的操作技巧。1.1

阴道助产的先决条件

阴道助产的先决条件可概括为“ABCDEFQ”评估：（1）A：麻醉/镇痛（anesthesia/analgesia），相比胎头吸引术，产钳助产通常需要更充分的镇痛支持。若产妇已建立有效的分娩镇痛（椎管内麻醉），通常可满足分娩需求，也可根据实际情况给予阴部神经阻滞或会阴局部浸润麻醉。（2）B：膀胱（bladder），操作前必须排空膀胱。若产妇已留置导尿，应排空球囊拔除尿管，以免助产过程中损伤尿道。（3）C：子宫颈与胎儿状况（cervix&fetus），阴道检查确认子宫颈完全扩张，胎膜破裂；胎头已衔接，双顶径达坐骨棘水平或更低（颅骨最低点位于S+2cm以上）；胎方位明确；预估胎儿体重、评估产瘤和颅骨重叠，无明显头盆不称及产道梗阻等情况。（4）D：决策与知情同意（decision&consent），与产妇及家属充分沟通并获得书面知情同意。（5）E：会阴切开（episiotomy），不建议常规实施会阴侧切，最终临床决策需个体化评估，综合考虑产妇状况、胎儿情况及助产操作类型。（6）F：设备与环境（facilities），助产操作必须在具备紧急剖宫产条件的产房或手术室内进行，并配备完善的抢救设施及急救药品。（7）Q：合格的操作者（qualifiedoperator），操作者（或在场的上级医生）应具备处理相关并发症的能力，包括中转剖宫产术、肩难产、新生儿窒息、产后出血及产科肛门括约肌损伤（obstetricanalsphincterinjuries，OASIS）等；负责新生儿复苏的医生应到场。1.2

导致阴道助产分娩失败的高危因素

识别以下高危因素［5-6］的核心在于“预防失败”，在进行阴道器械助产前，必须由有足够经验的医生进行严格评估，充分知情同意：（1）产妇体质指数（BMI）≥30。（2）孕妇身材矮小。（3）胎儿头围大于第95百分位数或估计胎儿体重超过4000g。（4）操作时胎头位于枕横/后位或胎头最低点位于中骨盆平面或腹部可触及约1/5的胎头。（5）第二产程延长。1.3

中位和旋转胎位阴道助产的可行性

关于第二产程持续性枕横位/枕后位合并胎头下降停滞的处理，建议首选手转胎位，该方法相对安全且成功率高［6-8］；若手转胎位失败，并出现胎儿窘迫等需立即结束分娩的指征时，可考虑实施中位和旋转胎位的阴道助产。需特别注意的是，根据中华医学会相关指南，这类操作属于相对禁忌，存在较高的助产失败和中转剖宫产风险，必须进行极度审慎的评估。2023年发表的一项系统综述与Meta分析（纳入13项研究）为Kielland产钳的安全性提供较为全面的循证证据。该研究结果显示，与其他分娩方式相比，Kielland旋转产钳产后出血率显著低于非旋转产钳及第二产程剖宫产，新生儿产伤率显著低于旋转真空吸引，5minApgar评分＜7分率显著低于第二产程剖宫产，OASIS与NICU入住率无显著差异［9］。因Kielland产钳临床使用率低，规范化培训严重不足，故而需进行高质量、规范培训［10］。该技术必须仅由经验丰富的产科医生实施，确认产钳正确放置后若无法实现旋转，应立即中转剖宫产。若经验不足或存在不确定性的情况，直接行剖宫产是更为安全的选择［11］。02阴道助产安全重塑之技巧创新为提升阴道助产的安全性、成功率和有效性，应当推动涵盖研究新型助产器械、引入先进评估与决策工具、建立集束化管理措施的系统性创新。2.1

OdonAssist：一种新型阴道助产技术

OdonAssist充气装置是一种新型阴道助产装置，适用于所有顶先露胎儿，操作简便，无需调整胎位不正。2011—2017年，WHO牵头完成首次人体研究，初步验证其可行性［12］；后续通过多项模拟分娩、动物实验研究及多项针对阴道助产标准适应证的临床研究，进一步评估了其安全性及操作性能［13-15］。近期临床研究结果显示，在英国（104例）和法国（104例）的两项开放标签非随机研究中，OdonAssist助产成功率分别为66.0%和88.5%。在安全性方面，成功使用者新生儿器械相关软组织损伤发生率4.0%，显著低于传统器械组的23.0%，会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂发生率3.8%，且未见与设备相关的严重母儿不良事件［16-17］；此外，操作者普遍反馈该装置易于使用，产妇分娩感知评分也普遍很高［16-17］。目前OdonAssist应用仍在探索阶段，但尚缺乏高质量随机对照试验比较其与产钳或胎吸助产对母儿结局、经济成本、培训效率等方面影响。2.2

产时超声在阴道助产中的应用价值

常规使用产时超声技术，是否能够降低母儿并发症，目前尚缺乏最高等级证据。但大量观察性研究显示超声在阴道助产中发挥着不可或缺的作用。与传统指检相比，超声能更准确地判断胎方位，减少因误判（指检误差率可达20%~50%）导致的决策失误，并能帮助识别胎头前/后不均倾等高风险情况［18］。通过超声测量进展角（AOP）、胎头-会阴距离（HPD）、枕脊角（OSA）和胎儿枕后位时的颏胸角（CCA）等参数，能客观预测阴道分娩的成功率，有助于判断阴道助产的可行性，避免不必要的剖宫产。此外，超声还能实时引导器械放置，提升操作安全性。因此，当出现滞产、对胎方位等情况不确定或高风险助产操作前，建议将产时超声作为分娩决策的辅助工具，可有效降低因误诊和操作不当引起的严重母儿并发症风险［19-21］。2.3

实施安全包和结构化流程的创新

澳大利亚墨尔本莫纳什医疗中心进行了一项基于循证指南构建的“阴道助产安全包”（operativevaginalbirthsafetybundle）的研究。其核心措施包括常规产时超声评估、结构化的团队“暂停核查”（structuredtime-out）、操作清单（proceduralchecklist）、分娩体验调查以及标准化的产后复盘路径（postnataldebriefpathway）［22］。实行过程中的辅助措施包括定期培训、模拟演练、超声技能提升、持续反馈与质量改进。研究证实，该组合措施能显著降低阴道助产失败、新生儿严重创伤及入住NICU的风险，有助于提升阴道助产的安全性。该“阴道助产安全包”目的在于提升临床评估的准确率、改善沟通、提高指南遵从性以及加强分娩产妇的参与，其为条件适合的助产机构，提供了可操作性的实践框架。03阴道助产安全重塑之风险管控保障阴道助产的安全性，必须在技术操作之外，构建一套标准化、系统化、前瞻性的风险管控体系，通过确立操作的安全标准、建立“暂停核查”机制、强化系统培训与分级监督以及形成监测-反馈的质控闭环四个维度，将风险防控前置并贯穿于决策、操作与复盘的全周期，从而最终实现医疗过程的安全可控。3.1

阴道助产的安全标准及建议措施3.1.1

选择最佳分娩地点

低位或出口、无旋转或易旋转、无头盆不称的阴道助产可在产房进行；如果预估操作困难的情况（如中位和需旋转胎位的助产），建议在手术室进行，以便可以即刻剖宫产。3.1.2

选择最佳器械

选择何种器械应基于操作者或监督操作者，选择最擅长使用的器械；避免妊娠＜34周者使用胎头吸引术［23］。3.1.3

正确放置器械和牵引

（1）产钳钳叶应置于胎头矢状缝两侧；后囟门在两钳叶正中、钳胫水平面上方1cm处，确保胎头适度俯屈，以最小径线经过产道；钳叶窗孔与胎头顶部之间的间隙不应超过一指宽度，避免因放置过浅导致牵拉时滑脱，增加胎儿损伤风险；矢状缝与钳柄长轴保持平行，确保牵引方向与胎头娩出轴线一致。若无法顺利扣合或扣合时钳叶不在同一平面，提示胎方位判断或产钳放置可能有误，需由经验丰富的操作者重新评估，来决定下一步是选择重新放置、更换器械还是终止助产。严禁强行扣合造成胎儿损伤。（2）吸引杯应放置于胎头俯屈点上方，正确位置为后囟门前3cm、前囟门后6cm处，沿矢状缝方向放置，以保证胎头俯屈，有利于胎位的矫正。（3）牵引方向应使胎头沿骨盆轴曲线下降，模拟自然分娩的生理机制。3.1.4

联合应用产钳和胎头吸引器

现有证据表明，在阴道助产过程中同时或依次使用产钳与胎头吸引器会显著增加母儿严重并发症的风险，因而不予推荐。Gardella等［24］的大型回顾性研究显示，与使用单种器械相比，依次使用胎头吸引器和产钳与母儿不良结局风险升高显著相关：新生儿颅内出血［相对危险度（RR）=3.9］、臂丛神经损伤（RR=3.2）、面神经损伤（RR=13.3）、癫痫发作（RR=13.7）、5minApgar低评分（RR=3.0）及辅助通气（RR=4.8）均存在显著关联，产妇Ⅳ度会阴裂伤（RR=11.4）、产道撕裂或血肿（RR=6.2）及产后出血（RR=1.6）风险亦显著增加。另一项研究也证实［25］，依次使用产钳与胎头吸引器分娩的新生儿颅内出血风险显著升高（RR=7.4），且显著高于单独使用其中任何一种器械。基于以上研究，在临床实践中，如果第一种器械助产失败，应寻求有经验的医生重新评估，必要时直接转为剖宫产，尽量减少第二种器械的使用，不建议联合使用产钳与胎头吸引器。3.1.5

适时放弃阴道助产

当前关于阴道助产的最大尝试次数、器械滑脱次数及牵引次数缺乏相关证据，但现有数据显示，约82%的阴道助产通过1~3次牵引成功，而需要≥3次牵引时新生儿创伤率可达45%［26］。另一项多中心队列研究提示，与牵引次数或器械滑脱次数相比，助产操作总时长超过12min与新生儿不良结局及助产失败的相关性最强［27］。因此，临床实践中应遵循“安全中止”原则：在产钳助产中，若钳叶无法正常合拢、胎头旋转失败，或经3次有效牵引（即3次宫缩周期）后胎头下降不明显或未能娩出，应考虑中止操作；在胎头吸引助产中，若吸引杯发生2次脱落，经3次牵引胎头无显著下降或未见胎头拨露，总操作时间达20min，同样应放弃阴道助产［5，28］。现代产科观念强调，在符合上述指征时果断采用剖宫产是负责任的专业行为，而非技术失败。3.2

建立“暂停核查”（time-out）制度和标准操作流程

建议各助产机构根据本院实际，推行“暂停核查”（time-out）制度，同时建立结构化的操作流程图，可参照阴道助产安全检查表。见表1。这一措施有助于提升对指南规范的遵守、优化决策过程、加强团队沟通以及改善患者预后。3.3

阴道助产的系统培训

操作者的经验是决定阴道助产成功的关键因素［29］。在当前产科分娩量下降、助产实践机会减少的背景下，建立一套融合系统化培训、严格临床监督与持续质量改进的闭环培训体系尤为重要，可维持和提升操作者的技能水平，从而确保临床实践的安全。3.3.1

系统化培训

所有产科医生与助产士都应接受产钳助产与胎头吸引术的专项技能培训。培训应贯穿理论教学、模拟训练及临床实践3个环节，并纳入医院的常规课程体系。课程设计上可借鉴英国皇家妇产科学院（RCOG）认可的ROBuST模拟培训课程（2024年版）。所有操作者均应具备相应的专业知识、临床经验及操作技能，具备准确评估并处理各类并发症的