晚期癌症临终关怀护理查房

晚期癌症临终关怀护理查房一、前言在肿瘤科病房的走廊里，我常常会遇到这样的场景：一位晚期癌症患者蜷缩在病床上，眉头紧蹙地按着胸口，床头柜上散落着没动过的粥，家属红着眼眶翻着病历——他们的眼里藏着同样的恐惧：恐惧疼痛、恐惧呼吸困难、恐惧“最后的时刻”到来，更恐惧“眼睁睁看着亲人受苦却无能为力”。根据世界卫生组织的数据，全球每年有上千万晚期癌症患者走向生命终点，而我国癌症发病率持续上升，晚期患者的“生存质量”早已超过“生存时间”，成为护理的核心目标。临终关怀，不是“放弃治疗”，而是用专业与温度，帮患者“减轻痛苦、保持尊严、安宁离世”；而护理查房，正是我们梳理护理问题、优化照护方案的关键环节——它不仅是一次“工作检查”，更是一场“以患者为中心”的共情之旅。二、病例介绍患者姓名：陈××（陈阿姨），女性，65岁，退休教师。

诊断：右肺腺癌Ⅳ期（T4N2M1c），伴脑转移、右侧胸膜转移、腰椎骨转移；高血压病2级（中危）。

入院原因：近1个月来胸痛进行性加重（从隐痛到刀割样痛），伴咳嗽、痰中带血（每日约5-10ml），活动后呼吸困难（走5步需休息），睡眠障碍（每晚仅睡2-3小时），体重下降5kg（现体重42kg，身高158cm，BMI16.8，重度营养不良）。

既往治疗：曾行2周期姑息化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（白细胞2.1×10⁹/L）暂停；目前予口服奥施康定止痛（10mgq12h）、甘露醇脱水降颅压（125mlq12h）、对症止咳（氨溴索）等治疗。

当前状态：

-生理：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg；胸痛数字评分（NRS）7分（静息时5分，活动后8分）；咳嗽呈刺激性干咳，每日10-15次，痰中带少量鲜血；血氧饱和度（SpO₂）90%-92%（吸氧2L/min时）；乏力明显，需协助翻身；便秘（3天未排便）；骶尾部皮肤可见2cm×3cm压红（Branden评分12分，高危压疮）。

-心理：情绪低落，少言寡语，常默默流泪；自述“活着就是遭罪”“怕拖累女儿”；焦虑自评量表（SAS）评分60分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分55分（轻度抑郁）。

-社会：独生女张女士（38岁，中学教师）请假全程照顾，经济状况尚可，但张女士因长期熬夜照顾母亲，出现头痛、乏力等症状，常自责“以前陪她太少”。

-精神：既往信仰佛教，曾定期去寺庙礼佛；现对“因果”产生疑惑，说“我一辈子没做坏事，为什么让我得这个病？”想联系老同事但因乏力无法打电话。三、护理评估护理查房时，我们采用“生理-心理-社会-精神”四维评估模型，结合量表工具与床旁观察，全面梳理陈阿姨的需求：（一）生理评估：聚焦“症状控制”与“舒适需求”疼痛：胸痛位于右侧胸壁（肿瘤侵犯胸膜）及腰椎（骨转移），性质为“刀割样”，活动、咳嗽时加重，静息时稍缓解；目前用奥施康定10mgq12h，但仍有爆发痛（每日2-3次，需加用即释吗啡5mg）；患者因怕“上瘾”，曾自行减少药量，导致疼痛加剧。

呼吸功能：咳嗽无力，痰黏难咯，听诊右肺可闻及湿啰音；活动后呼吸困难加重（呼吸频率≥25次/分，SpO₂降至88%）；因担心“咳嗽会扯得胸痛”，患者刻意抑制咳嗽，导致痰液潴留。

营养状况：食欲极差（每日仅能吃小半碗粥），厌油，恶心（每日1-2次，无呕吐）；白蛋白30g/L（正常35-55g/L），血红蛋白90g/L（正常115-150g/L）；患者说“吃什么都没味道，不如不吃”，拒绝尝试新食物。

排泄功能：便秘3天，自述“肚子胀得难受”，但因腰痛不敢用力排便；既往有痔疮史，担心“用力会出血”。

皮肤状况：骶尾部皮肤发红（压之褪色），皮肤弹性差（因脱水）；足跟部皮肤干燥，有细碎皮屑。（二）心理评估：捕捉“隐形痛苦”通过每日15分钟的“倾听式沟通”，我们发现陈阿姨的心理压力源于三点：

-对死亡的恐惧：说“我不怕死，但怕疼死”“怕走的时候没人在身边”；

-对家属的愧疚：看到女儿熬夜照顾，说“我就是个累赘，不如早点走”；

-对“未完成事件”的遗憾：想给女儿织件毛衣（以前是她的特长），但现在拿不动针；想和老同事通个电话，却怕“人家嫌我晦气”。（三）社会评估：关注“家属支持系统”张女士作为独生女，缺乏照顾重症患者的经验：

-不会帮母亲拍背排痰（怕“拍疼她”）；

-不知道如何回应母亲的负面情绪（比如母亲说“活着没意思”，她只会说“别瞎说”）；

-自身压力大，曾在走廊偷偷哭，说“我怕我撑不下去，但我不能让妈妈知道”。（四）精神评估：满足“灵性需求”陈阿姨的精神困惑未被关注：

-她抽屉里放着一尊小佛像（女儿从寺庙请的），但因乏力，很久没拿出来；

-曾问护士“你说人走了之后会去极乐世界吗？”，但护士当时忙于处理医嘱，没来得及回应；

-想读《金刚经》，但眼睛模糊（脑转移导致视力下降），无法看书。四、护理诊断结合评估结果，我们依据《护理诊断手册》（第15版），提出以下优先级护理诊断：1.急性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、腰椎骨转移及化疗后组织损伤有关依据：NRS评分7分，活动后加重；患者因疼痛拒绝翻身、咳嗽；自行减药导致疼痛加剧。2.气体交换受损：与肺组织破坏（腺癌浸润）、痰液潴留及胸腔积液有关依据：SpO₂90%-92%（吸氧时），活动后呼吸困难；右肺湿啰音；患者刻意抑制咳嗽。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤高消耗、食欲减退及恶心有关依据：BMI16.8（重度营养不良），白蛋白30g/L，体重1个月下降5kg；每日进食量不足基础代谢的50%。4.焦虑/抑郁：与疾病预后不良、疼痛折磨及担心家庭负担有关依据：SAS评分60分，SDS评分55分；患者沉默寡言、流泪，自责“是累赘”。5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良及皮肤弹性差有关依据：Branden评分12分（高危）；骶尾部压红，皮肤干燥。6.便秘：与阿片类药物使用（抑制肠蠕动）、活动减少及饮食中膳食纤维不足有关依据：3天未排便，腹胀；既往痔疮史，不敢用力排便。7.灵性困扰：与对疾病的意义产生疑惑及宗教信仰未得到满足有关依据：对“因果”产生怀疑；想读《金刚经》但无法实现；问“人走了会去极乐世界吗？”未得到回应。五、护理目标与措施我们采用“个性化、阶梯式”护理方案，结合“症状控制+人文关怀”，设定短期（1周）与长期（2-4周）目标，并落实具体措施：（一）疼痛护理：从“按需止痛”到“预防性控制”目标：

-短期（1周）：NRS评分≤3分，爆发痛≤1次/日；

-长期（2周）：患者掌握疼痛自评方法，主动报告疼痛。措施：

1.药物干预：

-与医生沟通，将奥施康定剂量调整为15mgq12h（根据疼痛评分动态调整）；爆发痛时加用即释吗啡5mg（15分钟内起效）；

-向患者及家属解释“阿片类药物不会上瘾”（强调“治疗量”与“成瘾量”的区别），消除患者的顾虑；

-建立“疼痛日记”：教患者用手机记录疼痛评分、发作时间、诱因（如“早上8点，咳嗽后胸痛8分”），护士每日查看，调整用药方案。

2.非药物干预：

-胸痛时用温毛巾热敷右侧胸壁（40-45℃，避免烫伤），缓解肌肉痉挛；

-教患者“深呼吸止痛法”：缓慢吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复5次，可降低疼痛评分1-2分；

-播放患者喜欢的越剧（如《梁祝》选段），转移注意力——陈阿姨说“听着越剧，好像没那么疼了”。（二）呼吸护理：从“被动排痰”到“主动配合”目标：

-短期（1周）：SpO₂≥95%（吸氧时），咳嗽有力，痰量减少；

-长期（2周）：患者能主动进行有效咳嗽。措施：

1.体位管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻膈肌压迫，改善呼吸；

2.有效排痰：

-教张女士“空心掌拍背法”：手指并拢成空心状，从下往上、从外往内叩击背部（力度以“患者不疼”为宜），每日3次，每次10分钟；

-用“雾化吸入+拍背”组合：雾化后（用氨溴索）15分钟拍背，可使痰液稀释，更易咳出；

-患者因胸痛怕咳嗽，护士握着她的手说：“陈阿姨，我帮你按着胸口，你轻轻咳一下，把痰排出来，呼吸就舒服了”——第一次尝试时，陈阿姨咳出一口黏痰，说“果然舒服多了”。

3.氧疗监测：用鼻导管吸氧（2L/min），每日监测SpO₂4次（早8点、午12点、晚6点、夜10点），避免“氧中毒”。（三）营养护理：从“强迫进食”到“主动想吃”目标：

-短期（1周）：每日进食量≥200g（主食），白蛋白升至32g/L；

-长期（2周）：体重下降≤0.5kg/周。措施：

1.饮食调整：

-制定“个性化食谱”：根据患者的喜好（喜欢清淡、酸甜口味），选择高蛋白、高维生素的食物，如：

-早餐：鸡蛋羹（加少量番茄丁，增加酸味）、小米粥（加红枣）；

-午餐：清蒸鱼（鲈鱼，刺少）、蔬菜泥（菠菜+胡萝卜，打成泥，易吞咽）；

-加餐：苹果泥（用勺子刮成泥，避免咀嚼）、安素粉冲调的营养液（每日2次，每次200ml）。

-少量多餐：每日5-6次，每次量少（如半碗粥），避免“吃多了恶心”。

2.心理支持：

-患者说“吃什么都没味道”，护士说：“陈阿姨，我知道你现在没胃口，但你多吃一口，就有力气多和女儿说说话呀”——用“情感联结”替代“讲道理”；

-张女士每天变着花样做食物（比如把胡萝卜切成小花形状），说“妈妈以前喜欢给我做花样饭，现在我给她做”，陈阿姨笑着吃了两口。

3.监测指标：每周测体重1次（固定时间：早上空腹），每2周查白蛋白1次，根据结果调整饮食。（四）心理护理：从“安慰”到“共情”目标：

-短期（1周）：SAS评分≤50分，SDS评分≤50分；

-长期（2周）：患者能主动表达情绪，与女儿进行“深度对话”。措施：

1.倾听与共情：

-每天花15分钟“坐下来听”：不打断、不评判，用“重复+回应”的方式，比如：

陈阿姨：“我怕我走了，女儿没人照顾”；

护士：“陈阿姨，您担心女儿以后没人疼，对吗？其实她已经长大了，但她最想的，是能多陪您几天”（共情她的担忧）。

-患者哭的时候，护士不说“别哭了”，而是递上纸巾，轻轻拍她的背——有时候“陪伴”比“安慰”更有效。

2.“未完成事件”干预：

-帮陈阿姨联系老同事：用护士的手机给老同事打电话，让她们和陈阿姨聊天（“老陈，我们都想你，等你好了，我们一起去公园唱越剧”），陈阿姨挂了电话，笑出了眼泪；

-教张女士“回忆疗法”：和母亲聊以前的开心事（比如“妈，你还记得我小时候偷喝你藏的红糖水吗？你追着我跑，结果摔了一跤”），陈阿姨说“那时候你才5岁，像个小馋猫”，母女俩都笑了。

3.放松训练：教患者“渐进式肌肉放松法”：从脚趾开始，依次收缩→放松（脚趾→小腿→大腿→腹部→胸部→手臂→面部），每日2次，每次10分钟——陈阿姨说“做完之后，肩膀没那么紧了”。（五）皮肤护理：从“预防压疮”到“保持皮肤舒适”目标：

-短期（1周）：骶尾部压红消退；

-长期（2周）：无压疮发生。措施：

1.体位管理：每2小时翻身1次（用“翻身枕”支撑背部，避免侧翻时压迫腰部），记录翻身时间（如“8:00左侧卧”“10:00平卧位”）；

2.皮肤保护：

-骶尾部涂赛肤润（每日2次），形成保护膜，减少摩擦；

-用气垫床（压力调节至“中等硬度”），分散身体压力；

-保持皮肤干燥：每次排便后用温水擦净肛周，涂爽身粉（避免潮湿）。

3.家属培训：教张女士“翻身技巧”：一手托住患者肩部，一手托住臀部，轻轻翻向一侧（避免拖拽），张女士练习了3次，说“现在知道怎么翻不疼了”。（六）便秘护理：从“被动用药”到“主动预防”目标：

-短期（1周）：每日排便1次（软便）；

-长期（2周）：患者掌握便秘预防方法。措施：

1.饮食调整：每日喝1500ml温水（分多次喝，避免腹胀）；多吃富含膳食纤维的食物（如香蕉泥、芹菜汁）；

2.腹部按摩：教患者顺时针按摩腹部（以肚脐为中心，半径5cm，力度适中），每日2次，每次10分钟——促进肠蠕动；

3.药物干预：遵医嘱用乳果糖口服液（10ml每日1次），避免用刺激性泻药（如番泻叶），防止腹泻加重营养不良；

4.心理支持：患者因便秘焦虑，护士说“陈阿姨，慢慢来，我们每天按摩，一定会好的”——减少患者的心理负担。（七）灵性护理：从“忽略”到“尊重”目标：

-短期（1周）：患者能表达精神需求，如“想读《金刚经》”；

-长期（2周）：患者对“生命意义”的困惑减轻。措施：

1.灵性沟通：护士问陈阿姨“你想和我聊聊佛的事吗？”，陈阿姨打开了话匣子，说“我以前每周都去寺庙，师傅说‘行善积德’，可我怎么会得这个病？”护士说：“陈阿姨，我不懂佛，但我知道你这一辈子都在帮别人（做教师），这就是行善——你教过的学生，肯定都记得你”——用“具体的善举”回应她的困惑。

2.满足需求：

-请志愿者（会读经的退休护士）每天下午来病房读《金刚经》给陈阿姨听（“如是我闻，一时佛在舍卫国祇树给孤独园……”），陈阿姨闭着眼睛，双手合十，说“好像师傅在我身边”；

-把小佛像放在陈阿姨的床头（用支架固定，方便她看到），说“这尊佛像会陪着你”。六、并发症的观察及护理晚期癌症患者常出现并发症，我们通过“每日床头交接班+重点症状监测”，提前识别并处理：（一）疼痛加重：警惕“肿瘤进展”观察要点：疼痛评分突然升高（如从3分升至7分）、疼痛性质改变（如“钝痛”变“刀割样”）、伴随症状（如发热、局部肿胀）。

护理措施：

-立即评估疼痛（用NRS评分），报告医生；

-按医嘱加用即释吗啡（5mg口服），15分钟后再次评估；

-如疼痛持续加重，需完善检查（如胸部CT、腰椎MRI），排除肿瘤进展——陈阿姨在查房后第3天，因腰椎骨转移加重（疼痛评分8分），医生将奥施康定调整为20mgq12h，疼痛缓解至2分。（二）呼吸困难加重：警惕“呼吸衰竭”观察要点：呼吸频率≥30次/分、SpO₂≤85%、发绀（口唇、指甲发紫）、意识模糊。

护理措施：

-立即取半坐卧位，加大氧流量至3L/min；

-通知医生，准备支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）；

-监测生命体征（每15分钟1次），记录呼吸频率、SpO₂——陈阿姨曾在夜间出现呼吸困难（呼吸32次/分，SpO₂86%），护士立即处理，10分钟后SpO₂升至93%，患者平静下来。（三）意识障碍：警惕“脑转移进展”观察要点：嗜睡（呼之能醒，很快又睡）、谵妄（胡言乱语、躁动）、昏迷（呼之不应）。

护理措施：

-保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防止误吸）；

-监测瞳孔大小（正常3-4mm，对称）、对光反射；

-通知医生，完善头颅CT——陈阿姨因脑转移曾出现嗜睡，护士每小时唤醒一次，观察意识状态，避免因昏迷导致误吸。（四）静脉血栓：警惕“下肢深静脉血栓（DVT）”观察要点：下肢肿胀（腿围较对侧增粗≥2cm）、疼痛（站立时加重）、皮肤发红。

护理措施：

-教患者“踝泵运动”：脚尖向上勾（保持5秒）→脚尖向下踩（保持5秒），每日3次，每次10分钟；

-避免下肢静脉穿刺（如输液选上肢）；

-如出现肿胀，立即制动（避免按摩，防止血栓脱落），报告医生——陈阿姨未出现DVT，因早期进行了踝泵运动。七、健康教育临终关怀的健康教育，核心是“让患者及家属‘有准备’地面对死亡”，我们分“患者版”与“家属版”，用通俗易懂的语言讲解：（一）患者健康教育：聚焦“自我管理”与“尊严需求”疼痛管理：“疼了就说，不要忍——止痛药不会上瘾，只有不疼了，才能舒服地和家人聊天”；

呼吸技巧：“咳嗽的时候，用手按着胸口，轻轻咳——把痰排出来，呼吸就不闷了”；

饮食建议：“能吃多少吃多少，哪怕一口，也是力气——喜欢的东西就多吃点，比如你爱的越剧，听着吃更有味道”；

情绪表达：“心里难受就哭，就说——我陪着你，不用憋着”。（二）家属健康教育：聚焦“照顾技巧”与“自我关怀”照顾技巧：翻身：“托住肩膀和臀部，轻轻翻，别拽——避免压着腰部”；

拍背：“空心掌，从下往上拍——力度以‘妈妈说不疼’为准”；

疼痛观察：“妈妈皱眉头、攥拳头，就是疼了——赶紧报告护士”。

心理支持：“不用刻意说‘别怕’——只要陪着她，说‘妈，我在这儿’就行”；

“你自己也要休息——每天睡4个小时，才能有力气照顾她”（教张女士“交替照顾”：请亲戚每天来替2小时，让她睡一会儿）。

后事准备：提前和患者聊“最后的愿望”（如“想穿哪件衣服走”“想葬在哪里”）；

准备“临终包”（里面放患者的身份证、医保卡、常用药物）——张女士说“以前不敢想这些，现在知道提前准