糖尿病足患者护理查房

糖尿病足患者护理查房一、前言糖尿病是全球范围内的慢性流行病，而糖尿病足作为其最严重的并发症之一，以“高发病率、高致残率、高死亡率”成为糖尿病患者的“隐形杀手”。据统计，我国糖尿病患者中约15%会发生糖尿病足，其中10%-15%的患者可能面临截肢风险——每30秒就有一人因糖尿病足失去肢体。对于临床护理而言，糖尿病足的护理不仅是“处理溃疡”那么简单，更是一场“防、治、护”的综合战役：既要精准应对当前的溃疡问题，更要阻断“神经病变-血管损伤-溃疡-坏疽”的恶性循环。护理查房作为护理工作的核心环节，正是将理论与实践结合的重要载体。通过对具体病例的全面评估、问题分析与措施优化，既能提升护理团队的专业能力，更能为患者制定个性化的护理方案，直接影响预后。今天，我们就以老年糖尿病足患者张某的护理过程为例，展开一场贴近临床、注重实效的护理查房。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，65岁，退休教师，因“左足溃疡1周，加重伴红肿3天”入院。（二）既往史2型糖尿病史20年，初始口服二甲双胍治疗，5年前因血糖控制不佳改为胰岛素（门冬胰岛素30，早10U、晚8U皮下注射），但未规律监测血糖；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认冠心病、肾病病史。（三）入院情况患者1周前无明显诱因出现左足第1趾外侧皮肤破溃（约1×1cm），自行用“红霉素软膏”涂抹，未重视；3天前破溃处扩大至2×3cm，伴红肿、渗液（淡黄色，量多），行走时疼痛加剧，遂来院就诊。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高170cm，体重75kg，BMI25.9（超重）；左足第1趾外侧可见2×3cm溃疡，边缘不规则，基底有黄白色坏死组织，渗液量多（每日需更换2次纱布），周围皮肤红肿（范围约4×5cm），皮温升高（触之较对侧热）；足背动脉搏动减弱（右侧++，左侧+），胫后动脉搏动不清；10g尼龙丝测试左足第1趾无感觉，音叉振动觉消失。（四）辅助检查血糖：空腹12.1mmol/L，餐后2小时18.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%；

血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（升高，提示感染），中性粒细胞百分比78%（升高）；

下肢血管超声：左侧股动脉、腘动脉可见硬化斑块，管腔狭窄约30%；

足部X线：左足第1趾末节骨质未见破坏（排除骨髓炎）；

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。（五）治疗经过入院后予以下治疗：

1.血糖管理：调整胰岛素剂量（门冬胰岛素30改为早12U、晚10U，加用二甲双胍0.5gtid），每日监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前）；

2.感染控制：静脉输注头孢呋辛（2gbid），连续7天；

3.创面处理：每日清创（清除坏死组织），生理盐水冲洗+碘伏消毒，银离子抗菌敷料覆盖；

4.循环改善：口服贝前列素钠（40μgtid）扩张血管；

5.疼痛管理：口服对乙酰氨基酚（0.5gprn）缓解溃疡疼痛。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从一般情况、皮肤/创面、血管/神经、血糖控制、心理状态、认知水平6个维度展开：（一）一般情况患者意识清楚，精神状态欠佳；饮食不规律（既往喜食米饭、甜食，入院前每日早餐吃2个包子+1杯甜豆浆），每日饮水量约1500ml；睡眠差（每晚醒3-4次，担心足部溃疡恶化）；活动量少（每日仅在病房走廊走5分钟，因左足疼痛不愿活动）；二便正常。（二）皮肤与创面评估创面情况：左足第1趾外侧溃疡2×3cm，深度达真皮层（未累及骨组织）；基底颜色：黄白色（坏死组织）+淡红色（少量肉芽）；渗液：淡黄色、稀薄，每日渗液量约5ml（浸湿2层纱布）；气味：无恶臭（提示轻度感染）；边缘：红肿、隆起（炎症反应）；

周围皮肤：左足背皮肤干燥、脱屑，趾间无糜烂；右侧足部皮肤正常；

压力点：左足第1趾为主要受压点（患者习惯左侧卧位，压迫患肢）。（三）血管与神经评估血管：左足背动脉搏动弱（触诊需用力才能摸到），胫后动脉未触及；下肢皮肤温度：左侧小腿皮温35.2℃（低于右侧36.1℃）；下肢血管超声提示左侧下肢动脉粥样硬化伴管腔狭窄；

神经：10g尼龙丝测试左足趾、足底均无感觉（提示重度周围神经病变）；音叉振动觉（128Hz）测试左足踝部无反应；温度觉测试（用40℃/5℃水袋）：左足无法区分冷热。（四）血糖控制评估入院前1周血糖监测记录（患者自行记录）：空腹血糖10.2-13.5mmol/L，餐后2小时15.6-19.8mmol/L；入院后3天血糖：空腹11.2-12.5mmol/L，餐后2小时14.3-17.8mmol/L（仍未达标）；胰岛素注射方法正确（腹部皮下注射，轮换部位），但未按时进餐（有时错过早餐，导致午餐前低血糖）。（五）心理状态评估患者存在明显焦虑：①情绪表现：查房时频繁询问“我的脚会不会烂掉？”“是不是要截肢？”，语速快、声音颤抖；②生理表现：血压波动（有时达140/90mmHg），手心出汗；③社会支持：子女均在外地，仅老伴陪护（老伴对糖尿病足知识了解甚少）。（六）认知水平评估通过问卷和访谈评估：患者对糖尿病足的认知存在3个误区：①“足部破了没关系，涂药膏就好”（不知道神经病变会导致感觉减退，容易忽视小伤口）；②“胰岛素打多了会依赖”（因此入院前自行减少胰岛素剂量）；③“泡脚越热越好”（既往用45℃水泡脚，导致足部皮肤干燥）。四、护理诊断基于护理评估，我们依据NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，提出以下6项护理诊断：皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变（感觉减退导致外伤未及时发现）、血管病变（下肢缺血导致创面愈合延迟）、溃疡感染有关；

血糖控制不佳：与胰岛素剂量不足、饮食结构不合理（高碳水化合物摄入）、血糖监测不规律有关；

慢性疼痛：与溃疡炎症刺激、神经病变导致的痛觉敏感有关；

焦虑：与担心糖尿病足预后（截肢风险）、缺乏家庭支持有关；

知识缺乏：与缺乏糖尿病足预防、创面护理、血糖管理的相关知识有关；

活动无耐力：与下肢动脉狭窄导致的组织缺氧、溃疡疼痛有关。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，护理措施需具体、可操作，我们针对每个诊断制定了“短期目标（1周内）+长期目标（2-4周）”及对应的干预措施：（一）皮肤完整性受损护理目标：

-短期（1周）：溃疡渗液量减少至每日＜3ml，周围红肿范围缩小至3×4cm；

-长期（2周）：创面基底肉芽组织覆盖率达50%，溃疡面积缩小至1.5×2cm。护理措施：

-创面护理（核心措施）：

-清创：每日上午10点换药（患者晨起后血糖稳定，疼痛较轻），操作前解释“叔，我今天要帮您清理伤口里的坏死组织，可能有点疼，您忍一下，清理干净才能长新肉”；用生理盐水（37℃）缓慢冲洗创面（压力适中，避免损伤肉芽），再用0.5%碘伏棉球从创面中心向外环形消毒（范围超过边缘5cm）；用镊子轻轻钳夹坏死组织（若患者喊疼，暂停1分钟再继续），直至露出淡红色肉芽；最后用银离子抗菌敷料覆盖（吸收渗液+抗菌），外层用无菌纱布包扎（松紧适度，以能插入1指为宜，避免压迫血管）。

-压力管理：①体位指导：避免左侧卧位（压迫左足），建议仰卧位或右侧卧位；用软枕将左足垫高15-20cm（高于心脏水平），促进静脉回流；②器具使用：佩戴糖尿病足支具（保护左足第1趾，避免受压），白天穿糖尿病足专用鞋（鞋底厚3cm，鞋头宽大，材质柔软），夜间脱鞋后用泡沫垫包裹左足；③避免外伤：告知患者“不要用热水烫脚，不要穿紧身袜子，剪趾甲要直着剪，不要剪太短”。

-渗液管理：每日评估渗液量（用纱布称重法：干纱布重5g，湿纱布重8g，即渗液3ml），若渗液量＞5ml，增加换药次数（改为每日2次）；若渗液变脓性、有恶臭，及时留取分泌物培养。血糖控制不佳

护理目标：

短期（3天）：空腹血糖降至7-8mmol/L，餐后2小时降至10-12mmol/L；

长期（1周）：血糖波动＜2mmol/L（无低血糖发生）。护理措施：

-胰岛素管理：①剂量调整：根据血糖监测结果，与医生沟通后将门冬胰岛素30改为早14U、晚12U（患者体重75kg，计算每日胰岛素总量约0.5U/kg，即37.5U，分2次注射）；②注射指导：教会患者“腹部注射要避开脐周5cm，每次更换部位（左右交替），注射后15分钟内进餐”；③低血糖预防：告知患者“若出现头晕、出汗、心慌，立即测血糖，若＜3.9mmol/L，吃15g糖（如1块巧克力、2块饼干），15分钟后再测”。

-饮食管理：①热量计算：患者每日所需热量=30kcal/kg×75kg=2250kcal；碳水化合物占50%（1125kcal→281g），蛋白质占20%（450kcal→112g），脂肪占30%（675kcal→75g）；②食谱制定：为患者设计“一日三餐”示例（早餐：无糖牛奶200ml+鸡蛋1个+粗粮馒头1个（50g）+凉拌黄瓜100g；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g+豆腐汤1碗；晚餐：荞麦面100g+瘦肉50g+凉拌菠菜150g）；③饮食监督：每日午餐、晚餐时到病房查看患者饮食，提醒“这个包子是甜的，不能吃”“米饭要盛1小碗，不要加饭”。

-血糖监测：①频率：前3天每日监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），血糖稳定后改为每日4次（空腹+三餐后）；②记录：教会患者用手机APP记录血糖值（患者有智能手机，会基本操作），每日下班前查看记录，若血糖＞10mmol/L，及时通知医生调整胰岛素。慢性疼痛

护理目标：

短期（24小时）：疼痛评分从4分（数字评分法，0-10分）降至2分以下；

长期（3天）：患者能耐受日常活动（如散步10分钟）。护理措施：

-药物止痛：遵医嘱给予对乙酰氨基酚（0.5gtid），告知患者“这个药对胃刺激小，要饭后吃”；观察止痛效果（用药后30分钟询问“脚还疼吗？”），若疼痛未缓解，及时告知医生。

-非药物止痛：①局部冷敷：用冰袋（包裹毛巾）敷于溃疡周围红肿处（每次15分钟，每日2次），缓解炎症疼痛；②转移注意力：给患者播放他喜欢的京剧（患者是京剧爱好者），或让老伴陪他下象棋；③体位舒适：用软枕将左足垫高，避免牵拉溃疡处（患者说“垫高后，脚不胀了，疼也轻了”）。焦虑

护理目标：

短期（3天）：患者能主动说出焦虑的原因（如“我担心截肢后不能走路”）；

长期（1周）：焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至5分以下（轻度焦虑）。护理措施：

-心理疏导：①共情沟通：每日查房时花10分钟坐在患者床边，说“张叔，我能理解您的担心，换我也会怕，但咱们的溃疡还没到截肢的程度，只要好好配合，肯定能好”；②案例激励：拿出之前康复患者的照片（如“去年王阿姨和您情况一样，现在都能跳广场舞了”），让患者看到希望；③家庭支持：联系患者子女，让他们每天打1次电话（“您儿子刚才打电话说，周末就来看您”），增强患者的心理支持。

-放松训练：教会患者“深呼吸放松法”：缓慢吸气4秒（鼻子吸）→屏息2秒→呼气6秒（嘴巴呼），每日做3次（早、中、晚）；患者试了一次后说“感觉胸口没那么闷了”。知识缺乏

护理目标：

短期（3天）：患者能正确回答“糖尿病足的诱发因素”（如“脚破了、穿紧鞋、血糖高”）；

长期（1周）：患者能独立完成“足部检查”“胰岛素注射”“创面换药”（在护士指导下）。护理措施：

-个性化教育：①理论讲解：用图片和通俗语言解释“糖尿病足是怎么来的”（“血糖高会伤害神经和血管，神经坏了就没感觉，脚破了不知道；血管坏了就没血供，伤口长不好”）；②操作演示：教会患者“足部自我检查”（每日晚上用镜子照足底，看有没有破口、红肿）、“胰岛素注射”（用模拟皮肤练习，直到患者能正确操作）、“创面换药”（用生理盐水冲洗+碘伏消毒，患者说“我记住了，要从里往外擦”）；③手册发放：给患者和老伴发放《糖尿病足护理手册》（图文并茂，用大字体），并在关键处画圈（如“泡脚水温37℃以下”“不要赤脚走路”）。活动无耐力

护理目标：

短期（3天）：患者能独立行走10分钟（无明显疼痛）；

长期（1周）：患者能每天行走20分钟（分2次，每次10分钟）。护理措施：

-活动指导：①时间选择：建议患者在早餐后1小时活动（此时血糖较高，不易发生低血糖）；②活动方式：从“慢走”开始（速度30步/分钟），沿病房走廊走5分钟，休息5分钟，再走5分钟；③安全防护：活动时穿糖尿病足专用鞋，老伴陪同（防止摔倒）；④循环改善：每日为患者按摩下肢（从脚踝向大腿方向，用手掌轻推，每次15分钟），促进血液回流（患者说“按摩后，腿不麻了”）。六、并发症的观察及护理糖尿病足患者常见并发症包括创面感染加重（骨髓炎）、下肢静脉血栓、低血糖、坏疽，我们制定了“观察要点+应急处理”流程：（一）创面感染加重（骨髓炎）观察要点：①创面：渗液变为脓性、有恶臭，坏死组织增多，肉芽组织苍白（无生长）；②全身：体温升高（＞38.5℃），白细胞计数＞15×10⁹/L，足部X线提示骨质破坏；③局部：溃疡周围红肿范围扩大（＞5cm），皮温升高（＞37℃）。

护理措施：①立即留取创面分泌物培养+药敏试验；②增加清创次数（改为每日2次），清除脓性分泌物；③遵医嘱更换抗生素（如改为万古霉素）；④高热护理：用温水擦浴（32-34℃），多喝水（每日2000ml）。（二）下肢静脉血栓观察要点：①下肢：突然出现肿胀（左侧小腿周径比右侧粗3cm以上）、疼痛（压痛明显）、皮温升高；②血管超声：提示下肢静脉血栓形成。

护理措施：①绝对卧床休息（避免按摩下肢，防止血栓脱落）；②抬高患肢（高于心脏20-30cm）；③遵医嘱给予低分子肝素（4000U皮下注射qd）；④观察出血情况（如牙龈出血、便血），若出现及时通知医生。（三）低血糖观察要点：①症状：头晕、出汗、心慌、手抖、饥饿感；②血糖：＜3.9mmol/L。

护理措施：①立即给予15g快速升糖食物（如1杯含糖饮料、2块巧克力）；②15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，再吃15g糖；③若患者昏迷，立即静脉推注50%葡萄糖40ml；④分析低血糖原因（如胰岛素打多了、没按时进餐），调整护理措施（如提醒患者“注射胰岛素后一定要吃饭”）。（四）坏疽观察要点：①足部：趾端变黑、变干（干性坏疽），或出现水疱、溃烂（湿性坏疽）；②疼痛：突然加剧（“像刀割一样”）；③气味：恶臭（湿性坏疽）。

护理措施：①立即通知医生，完善足部X线（查看骨质破坏情况）；②保持坏疽部位清洁（用生理盐水冲洗，避免感染扩散）；③心理护理：告知患者“坏疽早期处理可以避免截肢，我们会尽力帮您”，减轻患者的恐惧；④术前准备：若需截肢，做好皮肤准备（备皮）、血型检查等。七、健康教育糖尿病足的预防重于治疗，健康教育是降低复发率的关键。我们针对患者和家属，制定了“5个重点+1个应急”的健康教育方案：（一）重点1：足部日常护理每日检查：用镜子照足底（或让家属帮忙），看有没有破口、红肿、水疱（“哪怕是个小伤口，也要及时告诉护士”）；

正确洗脚：用37℃温水（用手腕内侧试温度，不烫）泡脚15分钟，擦干（特别是趾间），涂抹无刺激性润肤霜（防止皮肤干裂）；

选择鞋袜：穿糖尿病足专用鞋（鞋头宽大、鞋底柔软、透气性好），袜子要选纯棉的（不要穿尼龙袜），每天更换（“不要穿破袜子，会磨脚”）；

避免外伤：不要赤脚走路（哪怕在家里），不要用热水袋暖脚（会烫伤），剪趾甲要直着剪（不要剪太短，避免剪到肉）。（二）重点2：血糖控制饮食规律：定时定量进餐（早7点、午12点、晚6点），不要吃甜食（如蛋糕、甜饮料），少吃米饭、面条（用粗粮代替，如玉米、燕麦）；

按时用药：胰岛素要按时打（不要自行减量或停药），口服药要按时吃（“二甲双胍要随餐吃，减少胃刺激”）；

监测血糖：每日测4次血糖（空腹+三餐后），记录在本子上，下次复查时带给医生看（“血糖高了要找原因，是不是吃多了？”）。（三）重点3：活动与循环适量运动：每天散步20-30分钟（分2次），避免久站、久坐（“坐1小时要起来走5分钟”）；

下肢按摩：每日用手掌从脚踝向大腿推（每次15分钟），促进血液回流（“按摩时要轻，不要太用力”）；

避免压迫：不要跷二郎腿（会压迫血管），睡觉不要压患侧脚（用枕头垫高）。（四）重点4：定期复查足部检查：每月到医院查足背动脉搏动、神经感觉（用10g尼龙丝）；

血糖检查：每3个月查糖化血红蛋白（看最近3个月的血糖控制情况）；

血管检查：每年查下肢血管超声（看有没有动脉硬化）。（五）重点5：心理调节保持乐观：不要整天想着“脚会烂掉”，