癫痫持续状态抢救护理查房

癫痫持续状态抢救护理查房一、前言癫痫持续状态（StatusEpilepticus,SE）是癫痫发作中最危急的临床急症，定义为单次癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作且间歇期意识未完全恢复达30分钟以上。其核心危害在于“脑缺氧-脑水肿-脑损伤”的恶性循环：持续的神经元异常放电会耗尽脑内能量储备，导致脑组织缺血缺氧，进而引发脑水肿、颅内压增高，严重时可导致脑疝、呼吸心跳骤停，死亡率高达10%-20%，存活者中约30%遗留永久性神经功能缺损（如认知障碍、肢体瘫痪）。在SE的抢救链中，护理人员是“第一响应者”——及时开放气道、控制发作、监测病情、预防并发症，直接决定患者的预后。然而，临床中部分护理人员对SE的识别、应急处理及长期管理仍存在认知缺口（如误将“掐人中”作为首选急救措施，忽视用药依从性教育）。基于此，我们以1例SE患者的抢救与护理为案例，开展专题护理查房，聚焦“急重症护理+长期管理”的全流程，旨在提升护理团队的应急能力与人文关怀水平，为临床护理实践提供可复制的参考模板。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，普通企业职员。因“突发意识丧失、四肢抽搐40分钟”急诊入院。（二）既往史与诱因癫痫病史5年：规律服用丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日），病情控制良好，近1年未发作；

诱因：1个月前因“担心长期服药会变傻”自行停药，未告知医生；

无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。（三）入院时病情患者被家属送至急诊时，仍处于持续发作状态：

-意识状态：深昏迷（Glasgow昏迷评分GCS=5分：睁眼1分+语言1分+运动3分）；

-症状体征：四肢强直性痉挛，牙关紧闭，口吐大量白沫，口唇发绀（血氧饱和度SpO₂=82%）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；

-生命体征：体温36.7℃，脉搏132次/分，呼吸26次/分，血压160/95mmHg；

-辅助检查：急诊头颅CT未见颅内占位性病变；脑电图示“广泛性棘慢波发放”；血常规、肝肾功能、电解质无明显异常。（四）抢救流程与转归入院后立即启动SE急救三步法：

1.控发作：静脉推注地西泮10mg（2分钟内推完），随后以5mg/h持续泵入；15分钟后抽搐缓解，意识恢复至嗜睡（GCS=11分）；

2.保脑功能：快速静滴20%甘露醇125ml（15分钟内滴完）降颅压，高流量吸氧（4L/min）改善脑缺氧；

3.稳内环境：心电监护、补液维持水电解质平衡。转归：

-2小时后：意识完全清醒（GCS=15分），能正确回答姓名、年龄，对发作过程无记忆；

-24小时后：停用地西泮泵入，改为口服丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日）维持；

-48小时后：生命体征平稳（脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压128/76mmHg，SpO₂=98%），四肢肌力Ⅳ级（左侧稍弱），无明显后遗症；

-7天后：康复出院，医嘱定期复查脑电图、肝肾功能。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，我们从生理-心理-社会三维度展开，覆盖“急重症期-稳定期-康复期”全病程。（一）生理评估意识与神经系统：发作期：深昏迷，瞳孔对光反射迟钝，四肢强直性痉挛；

缓解期：意识逐步恢复（嗜睡→清醒），瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力从Ⅱ级恢复至Ⅳ级，无病理征。

生命体征：发作期：高代谢状态（心率快、血压高、呼吸急促）；

缓解期：逐步回落至正常范围（24小时后生命体征平稳）。

身体舒适度：发作后：患者诉“全身肌肉像被撕裂一样疼”（抽搐导致肌肉拉伤），夜间因肌肉酸痛睡眠差（睡眠时长＜4小时/晚）；

口腔情况：发作时口吐白沫，口腔黏膜轻度干燥（未出现溃疡）。（二）心理评估患者清醒后表现出“恐惧-自责-焦虑”的三重心理负担：

-恐惧：反复问护士“我是不是快死了？以后还会发作吗？”（SAS焦虑评分65分，属于中度焦虑）；

-自责：对自行停药的行为后悔，说“我不该乱停药，害家人担心”；

-焦虑：担心“发作会影响工作”“同事知道后会歧视我”。家属（妻子）的心理状态：

-紧张：入院时反复拽着护士的手说“救救他！”，无法冷静描述病情；

-困惑：对“为什么停药会引发这么严重的发作”“以后怎么照顾他”充满疑问。（三）社会评估家庭支持：妻子为全职主妇，能全程陪护；儿子在外地上大学，无法及时赶回；

经济状况：家庭收入稳定（夫妻月收入合计8000元），能承担医疗费用；

认知水平：家属仅知道“发作时要掐人中”，对SE的危险性、用药注意事项完全不了解；患者对“癫痫需要长期服药”的认知模糊，认为“不发作就是好了”。四、护理诊断基于护理评估结果，我们按照“优先解决危及生命的问题”原则，排序出以下护理诊断：有窒息的危险：与发作时呕吐物/分泌物阻塞气道、牙关紧闭有关；

脑组织灌注异常：与SE导致的脑缺氧、脑水肿有关；

焦虑/恐惧：与发作时的濒死感、对预后的不确定感有关；

知识缺乏（患者及家属）：缺乏SE的病因、用药注意事项及发作时的正确处理知识；

有受伤的危险：与发作时意识丧失、肢体抽搐及环境中的危险因素有关；

活动无耐力：与发作时肌肉能量消耗过多、乳酸堆积有关；

睡眠型态紊乱：与肌肉酸痛、焦虑情绪有关。五、护理目标与措施（一）核心目标：“保命-控发作-防并发症-促康复”针对每个护理诊断，我们制定了可量化、可操作的目标与措施，确保护理工作“有方向、有记录、有反馈”。（二）具体护理措施1.有窒息的危险护理目标：患者住院期间不发生窒息，SpO₂维持在95%以上。

护理措施：

-发作时的“黄金3步”：

①体位干预：立即将患者置于去枕平卧位，头偏向一侧（角度≥45°），解开衣领、腰带，避免颈部受压；

②气道清理：用纱布包裹手指（或吸引器）快速清除口腔内的呕吐物、分泌物（注意：禁止用棉签深入咽喉部，避免将异物推至气道深处）；

③防止舌咬伤：将裹有纱布的压舌板（或开口器）置于上下磨牙之间（而非门齿，避免损伤牙齿），若患者牙关紧闭，切勿强行撬牙（可待抽搐缓解后再放置）。

-氧疗支持：发作时给予高流量吸氧（4-6L/min），缓解脑缺氧；若SpO₂＜90%，立即用面罩吸氧（氧浓度40%-50%），必要时准备气管插管（本病例中患者SpO₂经吸氧后10分钟内回升至98%，未行插管）。

-床旁急救物品管理：床旁常备“SE急救包”（含吸引器、开口器、压舌板、吸氧管、简易呼吸器），每班检查物品性能（如吸引器吸力是否正常、吸氧管是否通畅），确保“拿得起、用得上”。2.脑组织灌注异常护理目标：患者脑水肿得到控制（颅内压＜20mmHg），意识恢复至GCS=15分，无颅内压增高症状（如头痛、喷射性呕吐）。

护理措施：

-病情监测：每15-30分钟评估1次：

①意识状态（GCS评分）：若评分下降≥2分（如从13分降至11分），提示颅内压增高；

②瞳孔变化：若双侧瞳孔不等大、对光反射消失，警惕脑疝；

③生命体征：血压骤升（收缩压＞180mmHg）、呼吸减慢（＜12次/分）是颅内压增高的典型表现；

④症状观察：询问患者“有没有头痛？”“吐的时候是喷出来的吗？”（喷射性呕吐是颅内压增高的特异性表现）。

-脱水剂护理：

遵医嘱快速静滴甘露醇（125ml需在15-30分钟内滴完），滴注时注意：

①选择粗直静脉（如肘正中静脉），避免药液外渗（若外渗，立即用50%硫酸镁湿敷，禁止热敷）；

②记录24小时出入量：保持尿量＞1500ml/日（甘露醇为高渗利尿剂，尿量过少易导致肾功能损伤）；

③定期监测肾功能（如血肌酐、尿素氮）：若血肌酐＞133μmol/L，及时报告医生调整用药。

-体位与活动限制：

①抬高床头15-30°：利用重力促进颅内静脉回流，降低颅内压；

②避免诱发颅内压增高的动作：禁止患者剧烈咳嗽、用力排便（若便秘，给予开塞露或乳果糖，禁止灌肠）；避免情绪激动（如吵架、哭闹）。3.焦虑/恐惧护理目标：患者焦虑评分（SAS）降至40分以下，能主动诉说内心感受，配合治疗。

护理措施：

-“共情式”沟通：

患者清醒后，护士第一时间坐在床边，用温和的语气说：“张哥，你现在感觉怎么样？刚才发作的时候我们一直陪着你，现在已经控制住了，不用怕。”——先共情，再解释，避免“生硬的说教”。

当患者问“我会不会变傻？”时，护士用数据回应：“你这次发作时间虽然长，但我们及时用了甘露醇保护脑子，而且你平时没有基础病，只要按时吃药，90%的患者都能恢复正常，不会变傻的。”——用科学数据缓解恐惧。

-家属参与心理支持：

指导妻子说：“你可以握着他的手，跟他说‘我知道你害怕，我们一起面对’，不用讲大道理，陪伴就是最好的安慰。”——让家属成为“心理支持的桥梁”。

-放松训练：

教患者做“4-7-8呼吸法”：用鼻子吸气4秒→屏息7秒→用嘴呼气8秒，每天3次，每次10分钟。患者反馈：“做了之后，心里没那么慌了。”4.知识缺乏护理目标：患者及家属能说出SE的定义、诱因、用药注意事项及发作时的正确处理方法，掌握率达100%。

护理措施：

-疾病认知教育：用“类比法”解释SE：“癫痫就像‘脑子的电路短路’，平时吃药是‘装保险丝’，停药就像‘拔了保险丝’，电路会一直短路，导致脑子‘过热’——这就是SE的原因。”——把专业术语转化为生活场景，让患者更容易理解。

-用药依从性教育：

①强调“停药的危害”：“你这次发作就是因为停药，要是再停，可能会更严重，甚至危及生命；”

②解释“长期服药的必要性”：“癫痫的药物是‘控制异常放电’，不是‘治根’，就像高血压患者要终身吃降压药一样，停药会反弹；”

③发放“用药提醒卡”：卡上写着“药物名称（丙戊酸钠缓释片）、剂量（0.5g）、时间（早8点、晚8点）、副作用（牙龈增生、恶心）”，并在手机上设置服药闹钟——用工具解决“忘服”问题。

-发作时的家庭急救培训：

用“情景模拟法”教家属：“假设张哥现在发作了，你要做的第一步是‘让他躺下，头偏向一边’，第二步是‘清除嘴里的东西’，第三步是‘打120’——记住，不要掐人中，不要往嘴里塞毛巾，这些做法没用，还会害他窒息！”——边讲边演示，让家属“看得见、学得会”。5.有受伤的危险护理目标：患者住院期间不发生坠床、擦伤、骨折等损伤。

护理措施：

-环境安全改造：

①病床安装双侧床档（用软布包裹边缘，防止碰伤）；

②移除床旁的尖锐物品（如剪刀、玻璃杯、手机）；

③地面保持干燥（若洒了水，立即拖干），防止患者起床时滑倒。

-发作时的防护：

①不要强行按压患者的肢体（避免骨折），可用软枕头或被子垫在患者身下，防止擦伤；

②若患者在行走时发作，立即扶住患者，让其慢慢躺下（避免摔倒）；

③发作后检查患者的皮肤（如肘部、膝盖有无擦伤）、关节（如肩关节有无脱位）——本病例中患者发作时未发生外伤。6.活动无耐力与睡眠型态紊乱护理目标：患者活动耐力恢复至发作前水平（能独立行走100米无疲劳），睡眠时长≥6小时/晚。

护理措施：

-活动指导：

①发作后24小时内：卧床休息，可在床上做“勾脚-伸腿”的轻度活动（促进血液循环）；

②24小时后：逐渐增加活动量（从床边站立→室内行走→户外散步），每次活动10-15分钟，每天3次；

③肌肉酸痛护理：用温毛巾热敷酸痛部位（每天3次，每次15分钟），或按摩肌肉（从远心端向近心端，力度适中）——患者反馈“热敷后肌肉没那么疼了”。

-睡眠改善：

①创造安静的睡眠环境：拉窗帘、关大灯、戴耳塞；

②睡前护理：用温水泡脚（15分钟）、喝一杯热牛奶（避免咖啡、茶）；

③焦虑缓解：睡前听舒缓的音乐（如钢琴曲、雨声），帮助放松——患者睡眠时长从4小时/晚延长至6.5小时/晚。六、并发症的观察及护理SE的并发症多因“持续发作+处理不及时”导致，早期识别、早期干预是关键。以下是常见并发症的观察要点与护理措施：（一）脑水肿（最常见并发症）观察要点：

-意识：从清醒→嗜睡→昏迷（GCS评分下降）；

-瞳孔：双侧不等大、对光反射迟钝；

-生命体征：血压升高（收缩压＞160mmHg）、呼吸减慢（＜12次/分）；

-症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊（视神经乳头水肿）。护理措施：

-遵医嘱加大甘露醇剂量（如250ml/次）或加用呋塞米（利尿剂）；

-严格限制液体入量（＜1500ml/日），避免加重脑水肿；

-若出现脑疝（瞳孔散大、呼吸骤停），立即通知医生，配合行脑室穿刺引流（降低颅内压）或气管插管（维持呼吸）——本病例中患者未出现脑疝。（二）电解质紊乱（最易被忽视的并发症）观察要点：

-低钾血症：乏力、肌肉抽搐、恶心、呕吐（血清钾＜3.5mmol/L）；

-高钠血症：口渴、尿少、烦躁（血清钠＞145mmol/L）；

-低钙血症：手足抽搐、口唇麻木（血清钙＜2.2mmol/L）。护理措施：

-定期监测电解质（每24-48小时1次）；

-低钾血症：给予口服氯化钾缓释片（1g/次，3次/日），或静脉补钾（浓度＜0.3%，速度＜20mmol/h）——补钾时需“见尿补钾”（尿量＞30ml/h）；

-高钠血症：给予低钠饮食（如清淡的粥、蔬菜），适量饮水（避免快速大量饮水，防止脑水肿）；

-低钙血症：口服碳酸钙D3片（1片/次，1次/日），并多晒太阳（促进钙吸收）。（三）吸入性肺炎（最危险的感染并发症）观察要点：

-症状：咳嗽、咳痰（黄色脓痰）、发热（体温＞38.5℃）；

-体征：肺部听诊有湿啰音、哮鸣音；

-辅助检查：血常规（白细胞计数＞10×10⁹/L）、胸片（肺纹理增粗或斑片状阴影）。护理措施：

-保持呼吸道通畅：每2小时翻身拍背1次（从下往上、从外往内），促进痰液排出；

-雾化吸入：用生理盐水+氨溴索（化痰药）雾化，每天2次，稀释痰液；

-抗生素治疗：遵医嘱使用头孢呋辛（2.0g/次，2次/日，静滴），观察药物副作用（如皮疹、腹泻）；

-口腔护理：每天用生理盐水漱口2次，防止口腔细菌滋生——本病例中患者未发生吸入性肺炎。（四）横纹肌溶解综合征（少见但严重的并发症）观察要点：

-症状：肌肉剧烈疼痛、酱油色尿（肌红蛋白尿）；

-辅助检查：肌酸激酶（CK）＞1000U/L（正常参考值26-192U/L）。护理措施：

-大量补液：遵医嘱静滴生理盐水（1500-2000ml/日），促进肌红蛋白排出；

-碱化尿液：静滴碳酸氢钠（125ml/次，1次/日），防止肌红蛋白堵塞肾小管；

-卧床休息：避免肌肉再次损伤——本病例中患者CK轻度升高（320U/L），经补液后3天恢复正常。七、健康教育SE的复发率与“患者及家属的健康素养”直接相关——约60%的SE发作是因自行停药或漏服药物导致。因此，健康教育需覆盖“患者-家属-社区”三方，实现“出院后仍能规范管理”。（一）患者的自我管理用药管理：按时服药：每天固定时间（如早8点、晚8点），用“闹钟+药盒”提醒；

不要自行调整药物：若出现副作用（如牙龈增生、恶心），及时找医生调整（如换用奥卡西平），禁止停药；

定期复查：每3-6个月查1次脑电图、肝肾功能、药物血药浓度（确保药物在有效范围）。

生活方式管理：避免诱发因素：“五忌”——忌熬夜（睡眠＜7小时）、忌饮酒/咖啡/浓茶、忌强光/噪音刺激、忌情绪激动、忌剧烈运动（如跑步、游泳）；

安全防护：不从事高空作业、驾驶、操作机械等危险工作；不单独去河边、海边、高处；

饮食调理：多吃高蛋白（如鸡蛋、牛奶）、高维生素（如蔬菜、水果）的食物，避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品）。（二）家属的照护指南发作时的急救：保持冷静：记住“三个不要”——不要掐人中、不要往嘴里塞东西、不要强行按压肢体；

正确操作：躺下→头偏一侧→清分泌物→打120；

记录发作情况：用手机拍发作视频（记录抽搐部位、持续时间），方便医生诊断。

日常照护：监督服药：每天提醒患者吃药，检查药盒（看是否漏服）；

观察情绪：若患者出现焦虑、抑郁（如沉默寡言、失眠），及时找心理医生；

准备急救包：家里备一个“SE急救包”（含开口器、压舌板、吸氧管），放在显眼的位置（如客厅茶几）。（三）社区的支持社区护士随访：出院后1周、1个月、3个月，社区护士上门随访，评估患者的用药依从性、心理状态及生活情况；

互助小组：邀请患者参加“癫痫患者互助会”，通过病友分享（如“我吃了5年药，现在