慢性肾衰竭维持性透析护理查房

慢性肾衰竭维持性透析护理查房一、前言对于慢性肾衰竭（尿毒症期）患者而言，维持性血液透析是延续生命的“核心支撑”——它像一台“体外肾脏”，帮患者过滤体内堆积的毒素和多余水分。但这份“支撑”从来不是简单的“机器运转”：患者要面对透析中低血压的突然头晕、长期毒素堆积带来的皮肤瘙痒、贫血引发的乏力，还要承受“终身透析”的心理压力。护理查房，就是我们护理团队“集体梳理护理逻辑”的过程——既要把生理指标的“红线”守牢（比如透析间期体重不超标、内瘘无感染），也要把患者心里的“褶皱”抚平（比如缓解“成为家庭负担”的焦虑）。本次查房的核心，是通过具体病例的护理实践，拆解维持性透析患者的“长期护理重点”：从透析间期的液体管理到内瘘的日常维护，从营养支持到心理疏导，每一步都要“落地”——不仅让护士知道“要做什么”，更要明白“为什么做”“怎么做才能让患者更舒服”。毕竟，对透析患者来说，“活着”之外，“有质量地活着”才是最终目标。二、病例介绍患者基本信息：女性，62岁，小学文化，退休教师，因“慢性肾小球肾炎致慢性肾衰竭（尿毒症期）”维持性血液透析3年，每周3次，每次4小时。本次因“透析中突发低血压伴头晕1次”入院调整治疗方案。既往病史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病8年（胰岛素注射，空腹血糖6-7mmol/L）；无药物过敏史。现病史：3天前透析第2小时，患者突然出现头晕、乏力，自测血压从125/75mmHg降至85/50mmHg（透析前干体重55kg，透析间期体重增加2.1kg）。护士立即停止超滤，静推生理盐水100ml，15分钟后血压回升至110/70mmHg，头晕缓解。为进一步调整透析方案、评估护理风险，收入院观察。入院时状态：神志清楚，精神尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg；双下肢轻度凹陷性水肿（脚踝上方10cm腿围：左腿38cm、右腿37cm）；皮肤干燥，四肢可见散在抓痕（无破溃）；右前臂动静脉内瘘处皮肤正常，触摸有“手机震动样”震颤，听诊闻及连续性“吹风样”杂音；口腔黏膜无溃疡，腹部无压痛；血常规示血红蛋白85g/L（女性正常110-150g/L），血白蛋白32g/L（正常40-55g/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；近3个月透析充分性指标Kt/V平均1.4（达标值≥1.2）。三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点——我们要像“翻一本立体的病历”，既要看到患者的“生理指标”，也要读懂她的“心理需求”和“生活习惯”。（一）生理功能评估体液平衡：透析间期体重增加2.1kg（超过干体重的3.8%，接近“5%的警戒线”），双下肢水肿，提示液体摄入过多；晨起时有轻度恶心（因尿毒症毒素刺激胃黏膜），食欲下降（每餐进食量约为患病前的70%）。

血液系统：血红蛋白85g/L（中度贫血），患者诉“爬两层楼梯就心慌”；血清铁蛋白200ng/ml（正常13-150ng/ml，虽在正常范围，但结合贫血症状，提示铁利用不佳）。

皮肤状况：皮肤干燥脱屑（因皮脂腺分泌减少、毒素堆积），四肢抓痕（瘙痒所致），无破溃；内瘘处皮肤温度正常，无红肿热痛（无感染迹象）。

营养状态：血白蛋白32g/L（轻度营养不良），患者自述“不想吃鱼肉，觉得有腥味”，每天仅摄入1个鸡蛋、1杯牛奶（优质蛋白不足）；血磷1.8mmol/L（偏高，因饮食中磷摄入未控制）。（二）心理与社会评估心理状态：患者性格开朗，但近1周反复问护士“下次透析会不会再低血压？”“要是晕过去没人发现怎么办？”；夜间失眠2-3次/周（因担心病情）；跟家属聊天时说“你们上班够累的，还要陪我透析，我就是个累赘”（存在“自我价值感降低”的焦虑）。

社会支持：配偶已故，儿女均在本地工作（儿子是公务员，女儿是教师），每周轮流陪透析；医保覆盖90%透析费用（经济压力小），但患者因“麻烦儿女”而内疚。（三）透析相关评估内瘘功能：右前臂动静脉内瘘震颤明显，杂音连续（提示血流通畅）；内瘘侧手臂无肿胀（未受压）；患者能正确说出“内瘘不能测血压、提重物”（依从性较好）。

透析依从性：规律透析（3次/周，无迟到或缺席）；按时服用降压药（氨氯地平）、降糖药（胰岛素），但常忘记吃“碳酸钙”（因“觉得钙片没用”）；透析前能主动测体重，但不会计算“每日饮水量”（曾因“渴得厉害”喝了1瓶碳酸饮料，导致透析间期体重增加3kg）。四、护理诊断基于上述评估，我们梳理出7项核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多：与透析间期液体摄入过量、肾小球滤过功能丧失有关（依据：透析间期体重增加2.1kg，双下肢水肿）。

营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素致食欲下降、优质蛋白摄入不足有关（依据：血白蛋白32g/L，每餐进食量减少，优质蛋白摄入不足）。

活动无耐力：与中度贫血、透析中低血压有关（依据：血红蛋白85g/L，爬楼梯心慌，透析中曾出现低血压伴头晕）。

皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥、瘙痒、抓挠有关（依据：皮肤脱屑，四肢抓痕，无破溃）。

有感染的危险：与机体免疫力低下、动静脉内瘘存在有关（依据：慢性肾衰患者免疫功能下降，内瘘是“体外与体内的通道”）。

焦虑：与担心透析并发症、成为家庭负担有关（依据：反复询问病情，失眠，自责“拖累儿女”）。

知识缺乏：缺乏透析间期液体管理、高磷饮食控制及药物服用的知识（依据：不会计算饮水量，忘记吃钙片，血磷偏高）。五、护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了可测量、可操作的护理目标，并配套“细节化措施”——既要解决“当前问题”，也要预防“未来风险”。（一）体液过多：3天内水肿减轻，透析间期体重增加≤2.5kg（干体重的4.5%）护理措施：

1.液体管理“可视化”：

-给患者发放带刻度的塑料杯（每杯200ml），教她“每天饮水量=前1天尿量+500ml”（比如前1天尿量400ml，当天最多喝900ml）；

-帮患者列“隐形液体清单”：1个苹果≈100ml水、1碗粥≈200ml水、1勺汤≈50ml水，避免“不知不觉喝多”；

-每天晨起（空腹、排空大小便）测体重，记录在“透析日记”上（患者用铅笔写，护士每周检查1次）；透析前主动跟护士核对体重，若增加超过2.5kg，护士会调整超滤率（避免过快超滤致低血压）。透析方案调整：跟医生沟通，将患者的超滤率从“500ml/h”降至“450ml/h”（避免短时间内脱水量过大）；

透析前30分钟，让患者喝1杯温糖水（100ml，含5g糖），预防透析中低血糖（低血糖会加重低血压）。水肿观察：每天用软尺测双下肢腿围（脚踝上方10cm），记录数值（比如入院第1天左腿38cm，第3天36cm，提示水肿减轻）；

若水肿加重（腿围增加1cm以上），立即询问患者“昨天喝了多少水？”“有没有吃西瓜、喝饮料？”，及时调整液体摄入计划。（二）营养失调：1个月内血白蛋白升至35g/L以上，食欲改善（每餐进食量恢复至患病前的80%）护理措施：

1.饮食指导“个性化”：

-跟患者一起制定“一周食谱”：早餐吃“鸡蛋+小米粥+苏打饼干”（苏打饼干中和胃酸，缓解恶心）；午餐吃“清蒸鱼+水煮白菜+米饭”（清蒸鱼无腥味，符合患者口味）；晚餐吃“豆腐汤+瘦肉末+面条”（豆腐是优质植物蛋白，瘦肉末补充铁）；

-教患者“去磷小技巧”：煮肉时先用水焯一遍（去除部分磷），不吃“肉汤”（汤里磷含量高）；避免吃“加工食品”（比如火腿、薯片，含添加剂磷）；

-若患者觉得“鱼肉难吃”，建议用“柠檬汁”腌15分钟（去除腥味），或换成“虾”（同样是优质蛋白，味道更清淡）。药物辅助：遵医嘱给予“复方α-酮酸（开同）”（每天3次，每次4片），补充必需氨基酸，促进蛋白质合成；

给予“胃黏膜保护剂（硫糖铝）”（每天2次，每次1片，饭前半小时吃），缓解晨起恶心；

补充“维生素C”（每天1片），促进铁吸收（与铁剂同服）。食欲监测：每天中午12点问患者“今天的鱼好吃吗？”“吃了多少？”，记录进食量（比如“今天吃了100g鱼，比昨天多20g”），及时给予鼓励（“阿姨，今天吃得真不少，继续保持！”）；

若患者连续2天进食量减少，立即跟医生沟通（排查是否有新的并发症，比如电解质紊乱）。（三）活动无耐力：2周内患者能自行爬3层楼梯（无胸闷心慌），透析中无低血压发作护理措施：

1.贫血干预：

-调整铁剂服用方法：将“琥珀酸亚铁”从“饭前吃”改为“饭后吃”（减少对胃的刺激），同时搭配“维生素C片”（每天1片，促进铁吸收）；

-遵医嘱增加“促红细胞生成素（EPO）”的剂量（从每周3000IU增至每周4000IU，皮下注射），注射部位选“腹部”（吸收好，不易形成硬结），每次轮换注射点（避免局部皮肤损伤）。透析中护理：透析前测“基础血压”（比如120/70mmHg），透析中每30分钟测1次血压（若血压下降≥20mmHg，立即降低超滤率）；

透析第1小时内避免“快速超滤”（超滤率≤400ml/h），防止“血容量骤降”；

若患者出现“头晕、乏力”，立即让她“躺平，抬高下肢30°”（增加回心血量），并给予“生理盐水100ml静推”（快速补充血容量）。活动指导：教患者“起床三步法”：先坐床边1分钟（避免体位性低血压），再扶着床头站1分钟，最后慢慢走；

每天下午3点，让患者在家人陪伴下“慢走15分钟”（在病房走廊），逐渐增加活动量（每周增加5分钟）；

活动时随身携带“糖块”（若出现头晕，立即吃1块，缓解低血糖）。（四）皮肤完整性受损的危险：住院期间无皮肤破溃，瘙痒减轻（患者自述“痒的次数减少”）护理措施：

1.皮肤护理“温和化”：

-教患者“正确洗澡方法”：用37℃温水（不超过40℃，避免烫伤），不用“肥皂”（肥皂会加重皮肤干燥），用“婴儿沐浴露”（无香料、无酒精）；

-洗完澡后，立即涂“凡士林保湿霜”（全身涂抹，重点涂四肢），轻轻按摩5分钟（促进吸收）；

-若皮肤瘙痒，用“凉毛巾敷10分钟”（缓解瘙痒），或涂“炉甘石洗剂”（每天2次，无刺激性）；剪短指甲（避免抓挠），或戴“薄手套”（夜间防止不自觉抓挠）。毒素清除：跟医生沟通，增加“血液灌流联合透析”（每2周1次），清除中大分子毒素（比如甲状旁腺激素，会加重皮肤瘙痒）；

透析时调整“透析液温度”（从37℃降至36.5℃），减少“皮肤血管扩张”（缓解瘙痒）。（五）有感染的危险：住院期间无感染（体温≤37.5℃，内瘘无红肿热痛）护理措施：

1.内瘘护理“日常化”：

-教患者“每天摸内瘘”：用食指和中指轻轻放在内瘘部位，感受“像手机震动一样的震颤”（若震颤消失，立即告诉护士）；

-洗澡时用“保鲜膜”包裹内瘘（避免沾水），洗完后用“干毛巾”擦干（不揉搓）；

-避免在内瘘侧手臂“测血压、输液、提重物”（提重物不超过5kg）；

-若内瘘处出现“红肿、疼痛、分泌物”，立即用“碘伏”消毒，然后就医（防止感染扩散）。感染预防：每天测体温4次（早8点、午12点、晚6点、夜10点），若体温超过37.5℃，立即查“血常规”（排查感染）；

教患者“戴口罩”（去食堂、电梯等人群密集处），避免“交叉感染”；

保持口腔清洁（每天用生理盐水漱口2次），预防“口腔感染”；

定期更换“床单被套”（每周1次），保持病房通风（每天2次，每次30分钟）。（六）焦虑：1周内患者能说出“焦虑的原因”，失眠次数减少至1次/周以内护理措施：

1.心理疏导“共情化”：

-每天下午5点（患者透析后休息时），花10分钟跟患者聊天：“阿姨，今天透析有没有不舒服？”“您刚才说担心低血压，是不是怕影响儿女工作呀？”（引导患者说出内心的担忧）；

-当患者说“我是累赘”时，回应：“阿姨，您把儿女养大，现在他们照顾您，是应该的呀！再说，您每天跟我们护士聊天，还教我们织毛衣，我们都觉得您特别厉害呢！”（肯定患者的价值）；

-用“现身说法”：“上次有个张叔叔，跟您一样担心低血压，调整超滤率后，再也没出现过，现在他还能帮孙子辅导作业呢！”（增强患者信心）。家庭参与：跟患者儿女沟通：“阿姨最担心的是‘麻烦你们’，你们可以跟她说‘妈，您陪我们长大，我们陪您变老，这是幸福，不是麻烦’”（让家属用“情感表达”缓解患者内疚）；

建议儿女“每天跟患者聊10分钟家常”（比如“今天孙子在学校得了小红花”“单位发了水果，给您留了点”），转移患者对病情的关注。放松训练：教患者“深呼吸放松法”：用鼻子吸气4秒（心里数1-4），屏息2秒（数5-6），用嘴呼气6秒（数7-12），每天做3次（早、中、晚各1次）；

给患者播放“古筝曲”（比如《春江花月夜》），睡前听15分钟（缓解失眠）。（七）知识缺乏：1周内患者能正确说出“透析间期液体计算方法”“高磷食物清单”“钙片服用时间”护理措施：

1.健康教育“通俗化”：

-用“漫画卡片”教患者“液体计算”：画一个带刻度的杯子，旁边写“尿量+500ml=每天能喝的水”；画一个苹果，旁边写“1个苹果=100ml水”（直观易懂）；

-列“高磷食物黑名单”：动物内脏（猪肝、猪心）、坚果（花生、核桃）、加工食品（火腿、薯片）、肉汤（鸡汤、排骨汤）（用“红笔圈起来”，让患者一目了然）；

-教患者“钙片服用时间”：“碳酸钙要‘餐中吃’（比如吃饭时嚼碎吞下去），这样能结合食物中的磷，一起排出去”（用“吃饭时吃药”的口诀，避免忘记）。反馈评估：每周五下午，用“问答游戏”测试患者：“阿姨，今天尿量400ml，能喝多少水呀？”“高磷食物不能吃什么？”（答对了，给患者发“小贴纸”（比如花朵形状），贴在透析日记上，鼓励患者）；

若患者答错，重新讲解“用更简单的话”，比如“每天喝的水=尿量+1瓶矿泉水（500ml）”（用“矿泉水瓶”做比喻，更易记住）。六、并发症的观察及护理维持性透析患者的并发症“防大于治”——要提前识别“危险信号”，才能避免“严重后果”。以下是4种常见并发症的观察要点及护理措施：（一）透析中低血压（最常见并发症）观察要点：透析中收缩压下降≥20mmHg，或血压低于90/60mmHg；患者出现头晕、乏力、恶心、出冷汗，严重时会“意识模糊”。

护理措施：

1.预防：透析前避免空腹（吃点面包、牛奶）；控制透析间期体重增加≤5%干体重；透析前1小时停服“降压药”（遵医嘱）；

2.处理：立即停止超滤（按“停止”键），降低血流量（从250ml/min降至200ml/min）；快速静推生理盐水100-200ml；抬高患者下肢30°（增加回心血量）；若症状不缓解，遵医嘱给予“多巴胺”静滴（提升血压）；

3.记录：详细记录“低血压发生的时间、血压值、处理措施、效果”（比如“透析第2小时，血压85/50mmHg，静推100ml生理盐水，15分钟后血压110/70mmHg，头晕缓解”），为下次透析调整方案提供依据。（二）肾性贫血（最影响生活质量的并发症）观察要点：患者诉“乏力、心慌、头晕”；面色苍白（嘴唇、指甲盖无血色）；血红蛋白<110g/L（女性）。

护理措施：

1.铁剂补充：口服铁剂（琥珀酸亚铁）要“饭后吃”（减少胃刺激），同时吃“维生素C”（促进吸收）；若口服效果不好，遵医嘱给予“静脉铁剂（蔗糖铁）”（每月1次，缓慢静滴）；

2.EPO治疗：皮下注射EPO（每周3次），注射部位选“腹部”（吸收好），每次轮换（避免硬结）；定期监测血红蛋白（每2周1次），目标维持在100-115g/L（避免过高导致血栓）；

3.饮食补充：多吃“含铁丰富的食物”（瘦肉、动物血、菠菜），比如“每天吃100g瘦肉”“每周吃2次猪血”（猪血含铁量高，易吸收）。（三）内瘘狭窄或血栓（最危及生命的并发症）观察要点：内瘘震颤减弱或消失；听诊杂音“变弱”或“消失”；内瘘侧手臂肿胀、疼痛（血栓堵塞）。

护理措施：

1.预防：避免在内瘘侧手臂“测血压、输液、提重物”；每天摸内瘘“感受震颤”；定期做“内瘘超声”（每3个月1次），监测血流速度；

2.处理：若震颤消失，立即通知医生（6小时内是溶栓黄金期）；遵医嘱给予“尿激酶”溶栓（通过内瘘泵入）；若溶栓失败，立即做“球囊扩张术”（打通狭窄部位）；

3.康复：溶栓后，教患者“内瘘功能锻炼”：用内瘘侧手“握弹力球”（每天3次，每次10分钟），促进血流恢复。（四）高钾血症（最危险的电解质紊乱）观察要点：患者诉“手脚麻木、乏力”；心率减慢（<60次/分）；血钾>5.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。

护理措施：

1.预防：避免吃“高钾食物”（香蕉、橙子、土豆、紫菜）；不用“低钠盐”（低钠盐含钾高）；定期监测血钾（每1个月1次）；

2.处理：立即停止透析（避免钾继续进入体内）；遵医嘱给予“葡萄糖酸钙”静推（对抗钾对心脏的毒性）；给予“胰岛素+葡萄糖”静滴（促进钾进入细胞内）；若血钾>6.5mmol/L，立即做“血液透析”（快速降钾）。七、健康教育维持性透析患者的“长期生存质量”，取决于“自我管理能力”——健康教育要“接地气”，让患者“一看就懂，一学就会”。以下是5项核心健康教育内容：（一）透析间期“液体管理”每天饮水量=前1天尿量+500ml（用带刻度的杯子，记录每杯水的量）；

避免喝“浓茶、咖啡、碳酸饮料”（浓茶和咖啡会增加尿量，碳酸饮料含磷高）；

透析前1天，尽量少喝水（比如不超过500ml），避免超滤过多导致低血压。（二）饮食“五原则”优质蛋白：每天1.0-1.2g/kg（比如55kg患者，每天吃55-66g优质蛋白，相当于1个鸡蛋+200ml牛奶+100g鱼）；

低磷：不吃动物内脏、坚果、加工食品，煮肉先焯一遍（去磷）；

低钾：不吃香蕉、橙子、土豆，蔬菜要“先切后泡”（泡30分钟，去除部分钾）；

高钙：每天喝200ml牛奶（补充钙），吃“碳酸钙”（餐中吃，结合磷）；

低盐：每天盐不超过3g（相当于1个啤酒瓶盖的量），避免吃咸菜、腌制品（加重水肿）。（三）内瘘“日常维护”每天摸内瘘“感受震颤”（像手机震