慢性肾病患者血液透析护理查房

慢性肾病患者血液透析护理查房一、前言慢性肾病是全球范围内的公共卫生问题，其发病率呈逐年上升趋势。对于终末期肾病（ESRD）患者而言，血液透析是维持生命的重要替代治疗方式，如同“人工肾脏”般帮助患者清除体内毒素、调节水电解质平衡。然而，血液透析并非简单的“机器治疗”，患者的长期生存质量高度依赖精细化的护理管理——从透析通路的维护、并发症的预防，到营养支持、心理疏导，每一个环节都需要护士的专业判断与人文关怀。护理查房作为临床护理的重要实践形式，旨在通过“个案讨论+问题导向”的模式，整合多维度护理信息、解决患者实际问题、提升护理团队的专业能力。本次护理查房以一位慢性肾小球肾炎致终末期肾病的血液透析患者为案例，围绕“生理-心理-社会”全维度需求展开，既涵盖临床护理的核心要点，也融入近年来血液透析护理的新进展（如中大分子毒素清除、个性化营养干预），希望能为临床护士提供可复制的护理思路，真正实现“以患者为中心”的护理目标。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，52岁，农民，因“渐进性尿量减少3个月，双下肢水肿1周”入院。（二）现病史患者10年前诊断为“慢性肾小球肾炎”，未规律随访，仅自行服用“肾炎片”（具体不详）。3个月前无明显诱因出现尿量减少（每日约300-400ml），伴乏力、纳差、恶心，未重视；1周前出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，活动后心悸、气促，遂来院就诊。（三）既往史高血压病史8年，规律服用氨氯地平（5mg/日），血压控制在140-150/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。（四）入院检查症状与体征：神志清楚，精神萎靡，贫血貌；体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢凹陷性水肿（2+），踝部皮肤发亮；左侧桡动脉-头静脉内瘘处可触及震颤，听诊有连续性杂音。

实验室检查：血肌酐890μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮32mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血红蛋白72g/L（参考值130-175g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），甲状旁腺激素（PTH）650pg/ml（参考值15-65pg/ml）；尿常规：尿蛋白（++），潜血（+）。

影像学检查：双肾彩超示双肾缩小（右肾8.2cm×3.5cm，左肾7.8cm×3.2cm），皮质变薄，结构模糊。（五）透析治疗情况患者入院后立即启动紧急血液透析（临时导管），并于第3天改为左侧前臂动静脉内瘘（自体血管通路）进行规律透析，计划每周3次，每次4小时，超滤量根据干体重动态调整（目前干体重55kg，入院时体重58kg，首次透析超滤3kg）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，需覆盖生理、心理、社会、认知四大维度，确保“无遗漏、有重点”。（一）生理评估生命体征与症状：患者血压波动在135-150/80-95mmHg（透析前偏高），心率78-88次/分；乏力明显，步行10米需休息；恶心症状较入院时减轻（遵医嘱给予奥美拉唑后），但仍有食欲差（每日进食量约为患病前的2/3）；皮肤干燥、瘙痒（四肢及背部有散在抓痕），无破溃；尿量每日约200ml，尿色深黄。

透析通路评估：左侧前臂内瘘外观无红肿、渗血，触诊震颤明显（“猫喘样”感觉），听诊杂音清晰（连续性“吹风样”）；内瘘侧手臂无肿胀，未佩戴手表或首饰，未进行输液、抽血等操作。

营养与代谢评估：体重55.5kg（干体重55kg），BMI20.1（正常范围）；白蛋白32g/L（轻度营养不良），总蛋白58g/L；近1周体重增长0.5kg（控水效果初显）；患者偏好“稀粥、咸菜”（高盐、低蛋白），拒绝吃鸡蛋、牛奶（认为“会加重肾脏负担”）。

并发症相关指标：血钾5.2mmol/L（已降至正常），血磷1.9mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L，仍偏高）；甲状旁腺激素620pg/ml（未达标）；血红蛋白75g/L（较入院时略升）。（二）心理评估患者性格内向，入院初期沉默寡言，对护理操作（如测血压、摸内瘘）表现出“抗拒”——护士触摸内瘘时，患者会不自觉缩回手臂；沟通中透露“三大担忧”：①怕透析“上瘾”，认为“一旦开始就停不下来”；②怕成为家庭负担（儿子在外地工作，妻子需照顾孙子）；③怕并发症（听说“透析会导致中风、截肢”）。夜间睡眠差，多梦，凌晨3-4点易醒。（三）社会评估家庭支持：妻子文化程度为初中，能陪伴患者透析，但对“内瘘护理、控水”等知识完全不了解；儿子每月寄回生活费，但无法长期照顾；患者与家人的沟通以“报喜不报忧”为主，很少主动提及身体不适。

经济状况：患者参加农村合作医疗，透析费用报销比例约70%，但每月自付部分（约1500元）仍感压力；无额外经济来源，担心“透析久了没钱治”。（四）认知评估患者对血液透析的认知存在明显误区：①认为“透析是‘过渡’，等肾好了就能停”（未理解终末期肾病的不可逆性）；②控水认知错误——“渴了就喝，喝少了会‘脱水’”（入院前每日饮水量约1000ml）；③对药物作用不清楚——“降压药吃了会‘伤肾’，偶尔漏服”；④不知道“内瘘需要每天检查”（认为“只要能透析就行”）。四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下优先护理诊断（按重要性排序）：体液过多：与肾小球滤过功能丧失、水钠潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿，体重较干体重增加0.5kg，透析前血压偏高）。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、优质蛋白摄入不足、透析丢失有关（依据：白蛋白32g/L，进食量少，拒绝优质蛋白）。

焦虑：与对透析治疗的误解、家庭责任压力有关（依据：情绪低落，睡眠差，沟通中反复提及“怕成为负担”）。

知识缺乏：缺乏血液透析自我管理知识（依据：控水、内瘘护理、用药依从性差，对透析不可逆性认知错误）。

有皮肤完整性受损的危险：与皮肤干燥、瘙痒及抓挠有关（依据：全身散在抓痕，皮肤角质层薄）。

有感染的危险：与免疫力低下（血红蛋白75g/L）、透析通路暴露有关（依据：内瘘部位无保护意识，偶尔用未清洗的手触摸）。五、护理目标与措施护理目标需可衡量、可实现，措施需“个性化、有针对性”，以下为具体方案：（一）体液过多：48小时内水肿减轻，体重波动≤干体重±0.5kg，血压控制在130-140/80-90mmHg出入量管理：为患者准备带刻度的透明水杯（500ml容量），明确每日饮水量=前1日尿量（200ml）+500ml=700ml，将700ml水分成4-5份（每份140-175ml），避免一次性大量饮水；

记录每日饮食中的“隐藏水分”（如稀粥、水果、汤类），例如1碗稀粥（200ml）相当于200ml水，需从当日饮水量中扣除；

口干时用棉签蘸温水润唇或含“无糖硬糖”（避免刺激唾液腺分泌过多），禁止喝饮料、茶、咖啡（含咖啡因，会增加口渴感）。

超滤量调整：透析前准确测量体重（同一时间、穿相同衣物），与透析医生沟通，将超滤量控制在“干体重-实际体重”范围内（如患者体重55.5kg，超滤量0.5kg），避免过度脱水；

透析中每30分钟监测血压、心率，若出现血压下降（<120/70mmHg）或头晕，立即减慢血流速度（从250ml/min降至200ml/min）、暂停超滤，必要时输入生理盐水100ml。

水肿护理：指导患者抬高双下肢（高于心脏15-20cm），避免长时间站立或久坐（每坐1小时起身活动5分钟）；

穿宽松、棉质的裤子（避免压迫水肿部位），每日用温水擦拭下肢（水温37℃左右，避免烫伤），擦拭后涂抹保湿乳（缓解皮肤干燥）。（二）营养失调：1周内食欲改善，进食量恢复至患病前的3/4，白蛋白升至34g/L以上个性化饮食方案（联合营养科制定）：蛋白质：每日摄入52-62g优质蛋白（患者体重52kg，1.0-1.2g/kg），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉（如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、50g瘦肉），避免植物蛋白（如豆腐、豆浆，含非必需氨基酸，会加重肾脏负担）；

磷控制：禁止食用高磷食物（动物内脏、坚果、碳酸饮料、加工食品），每日磷摄入量≤800mg；吃磷结合剂（碳酸钙）时需与饭同服（才能有效结合食物中的磷），避免空腹服用；

钠控制：每日盐摄入量≤3g（约半啤酒盖），禁止吃咸菜、腌制品、酱类，可用“葱、姜、蒜”代替盐调味；

改善食欲：建议患者“少量多餐”（每日5-6餐），避免油腻食物（如油炸食品），恶心时含生姜片（缓解胃肠道刺激），遵医嘱给予“多潘立酮”（促进胃动力）。

营养监测：每周一、三、五透析前测体重，记录饮食日记（包括食物种类、摄入量）；

每2周复查白蛋白、血红蛋白，若白蛋白未上升，遵医嘱补充肠内营养粉（如乳清蛋白粉，每日10g，分2次冲服）。（三）焦虑：1周内睡眠时长≥6小时，能主动与护士交流透析感受认知重构：用“类比法”纠正患者对透析的误解：“透析就像糖尿病患者打胰岛素，是帮你维持生命的‘工具’，不是‘上瘾’。很多患者透析10年以上，还能帮家里做饭、带孩子。”

邀请康复期透析患者（同病房李阿姨，透析5年，生活能自理）与患者交流：“我刚开始也怕，现在每周3次透析，平时能去公园散步，孙子放学还能接他。”

情绪疏导：每日花15分钟与患者“闲聊”（避免“说教式”沟通），话题从“天气、农作物”切入（患者是农民，对土地有感情），逐渐引导至“透析感受”；

教患者深呼吸放松法：用鼻子吸气4秒（默念“1-2-3-4”），屏息2秒，用嘴呼气6秒（默念“1-2-3-4-5-6”），每日早、晚各做10分钟，缓解焦虑。

家庭支持：与患者妻子沟通，告知其“陪伴比照顾更重要”：“平时多和他聊聊孙子的事，让他觉得自己是家庭的‘参与者’，不是‘负担’。”（四）知识缺乏：1周内掌握“控水、内瘘护理、用药”核心知识，能复述关键要点分层教育（根据患者文化程度调整语言）：控水：用“形象比喻”——“你的肾脏现在‘不能排水’，喝多了水就像‘气球灌太多气’，会撑得慌（水肿），还会让血压升高。”并让患者现场演示“用刻度杯分水量”；

内瘘护理：教患者“三查”——①每天晨起摸内瘘（有没有震颤）；②每天晚上听内瘘（有没有杂音）；③洗澡时看内瘘（有没有红肿、渗血）。并示范“正确按压内瘘”：透析后用无菌纱布按压15-20分钟，力度以“不渗血、能摸到震颤”为宜；

用药指导：将患者的药物（氨氯地平、厄贝沙坦、碳酸钙、促红素）分成“早、中、晚”三格药盒，贴“彩色标签”（红色=早上，蓝色=晚上），并告知每类药的作用：“降压药是帮你控制血压，避免中风；促红素是帮你升血红蛋白，让你有劲儿；碳酸钙是帮你降磷，避免骨头疼。”

反馈验证：每日下午让患者复述1个知识点（如“今天学了内瘘护理，你说一下怎么检查内瘘？”），若未掌握，用“重复+演示”的方式巩固；

每周五进行“小测试”（口头提问，如“每天能喝多少水？”“高磷食物有哪些？”），答对80%以上给予“小奖励”（如一个苹果）。（五）有皮肤完整性受损的危险：住院期间无皮肤破溃，抓痕减少50%皮肤护理：每日用“弱酸性沐浴露”洗澡（避免碱性产品破坏皮肤屏障），水温37℃左右，时间≤10分钟；

洗澡后全身涂抹保湿乳（含神经酰胺，修复皮肤屏障），重点涂抹瘙痒部位（如背部、四肢）；

剪短指甲（≤1mm），睡觉时戴“棉质手套”（避免无意识抓挠）。

瘙痒缓解：遵医嘱增加血液透析滤过（HDF）次数（每周1次）——普通透析仅能清除小分子毒素（如尿素氮），而皮肤瘙痒多由中大分子毒素（如甲状旁腺激素、β2微球蛋白）引起，HDF能通过“对流+弥散”方式清除这些毒素；

避免用“热水烫洗”瘙痒部位（会加重皮肤干燥），瘙痒严重时遵医嘱给予“氯雷他定”（每日1片）。（六）有感染的危险：住院期间无肺部感染、内瘘感染透析通路保护：内瘘侧手臂禁止“抽血、输液、测血压”，避免提重物（>5kg）、戴手表或首饰；

透析前后用“安尔碘”消毒内瘘部位（范围直径≥5cm），透析后24小时内避免接触水（洗澡时用“防水贴”覆盖）；

若内瘘部位出现“红肿、疼痛、渗液”，立即告知护士（可能是感染）。

免疫力提升：指导患者“适量运动”（如每日散步15分钟），避免劳累；

预防感冒：室内每日通风2次（每次30分钟），避免去人群密集处（如超市、医院门诊），接种流感疫苗（每年1次）；

注意饮食卫生：不吃生冷食物（如生鱼片、未洗净的水果），餐具每日用开水烫洗。六、并发症的观察及护理血液透析并发症是影响患者生存质量的重要因素，需“早观察、早处理、早预防”，以下为临床常见并发症的护理要点：（一）透析低血压：最常见的急性并发症（发生率20%-30%）观察要点：透析中出现头晕、恶心、出汗、面色苍白，血压较透析前下降≥20mmHg或收缩压<90mmHg。

紧急处理：立即将患者改为“头低足高位”（增加回心血量），吸氧（2L/min）；

减慢血流速度（从250ml/min降至150ml/min），停止超滤；

快速输入生理盐水100-200ml，监测血压变化（每5分钟1次）；

若血压仍未回升，遵医嘱给予“多巴胺”（静脉滴注，5-10μg/kg/min）。

预防措施：透析前避免空腹（可吃1片面包、喝100ml牛奶）；

严格控制体重增长（每周≤1kg），避免超滤过多、过快；

透析中避免大量进食（尤其是高糖食物，会导致胃肠道充血）。（二）内瘘血栓：最常见的通路并发症（发生率5%-10%）观察要点：内瘘震颤、杂音消失，局部肿胀、疼痛，皮肤发绀（缺血表现）。

紧急处理：立即通知医生，行“内瘘超声”检查（明确血栓位置）；

若血栓形成≤6小时，遵医嘱给予“尿激酶”溶栓（静脉滴注，50万U/次）；

若溶栓失败，需行“内瘘取栓术”（手术清除血栓）。

预防措施：内瘘侧手臂避免受压（如睡觉不压手臂、不抱重物）；

透析后正确按压（用指腹按压，避免用指尖），时间15-20分钟；

监测凝血功能（如INR、APTT），避免使用“阿司匹林”等抗血小板药物（除非医生允许）。（三）透析失衡综合征：多发生于首次透析或透析初期观察要点：透析中/透析后出现头痛、恶心、呕吐、烦躁，严重时抽搐、昏迷（因脑脊液中毒素清除慢于血液，导致脑水肿）。

紧急处理：立即减慢血流速度（100-150ml/min），停止超滤；

给予“高渗葡萄糖”（50%葡萄糖40-60ml，静脉推注），减轻脑水肿；

吸氧（4L/min），监测意识状态（每10分钟1次）。

预防措施：首次透析时间缩短至2-3小时，血流量控制在150-200ml/min；

避免快速清除毒素（如首次透析超滤量≤2kg）；

透析前给予“甘露醇”（100ml，静脉滴注），预防脑水肿。（四）高钾血症：终末期肾病患者的“隐形杀手”（可导致心脏骤停）观察要点：血钾>5.5mmol/L，表现为肌肉无力、心律失常（如心悸、胸闷），严重时出现“心搏骤停”。

紧急处理：立即停止含钾食物/药物（如香蕉、橘子、青霉素钾）；

给予“10%葡萄糖酸钙”（10-20ml，静脉推注，对抗钾对心脏的毒性）；

给予“5%碳酸氢钠”（100-200ml，静脉滴注，促进钾离子进入细胞内）；

尽快进行血液透析（清除钾离子最有效的方法）。

预防措施：避免食用高钾食物（香蕉、橘子、土豆、红薯、香菇）；

定期监测血钾（每周1次），肾功能不全患者避免使用“保钾利尿剂”（如螺内酯）。七、健康教育健康教育是“长期透析患者自我管理”的核心，需“简单、实用、可操作”，以下为针对该患者的个性化教育内容：（一）饮食指导：“三控一补”原则控水：每日饮水量=尿量+500ml，用刻度杯定量，避免喝稀粥、汤、水果（如西瓜、梨）；

控磷：不吃动物内脏、坚果、碳酸饮料，吃磷结合剂要“随饭吃”；

控钠：每日盐≤3g，用葱、姜、蒜代替盐，避免咸菜、腌制品；

补蛋白：多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日1个鸡蛋+200ml牛奶+50g瘦肉。（二）透析通路指导：“三不三查”三不：不抽血、不输液、不测血压（内瘘侧手臂）；不提重物、不戴手表；不接触水（透析后24小时内）；

三查：每天摸震颤（有没有“猫喘”）、听杂音（有没有“吹风样”声音）、看皮肤（有没有红肿、渗血）。（三）用药指导：“按时按量，不随意停”降压药：每天早上吃，监测血压（早、晚各1次），避免血压忽高忽低；

促红素：每周透析时打1次（皮下注射），不要怕“打针疼”——它能让你有劲儿；

碳酸钙：随饭吃，每天3次，每次1片，避免空腹吃（会伤胃）。（四）生活方式指导：“适量运