重症患者腹腔念珠菌病临床诊疗专家共识（2025 版）

重症患者腹腔念珠菌病临床诊疗专家共识（2025版）演讲人：医学生文献学习概述01概述核心疾病定义侵袭性念珠菌病（IC）：ICU最常见侵袭性真菌感染，分为念珠菌血症、深部念珠菌病两类腹腔念珠菌病（IAC）：最常见深部念珠菌病，可合并/不合并念珠菌血症疾病流行病学特点IC整体发病率逐年升高高发科室：ICU、外科病房疾病影响：恶化患者预后、增加医疗开支，需ICU医师重点关注概述共识基本信息制定单位：北京大学医学部重症医学学系（PKUCCM）、中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会适用人群：重症患者（排除移植术后患者）制定目的：规范重症患者IAC诊断、治疗概述共识制定流程发起组建专家工作组敲定执笔专家：负责建议注册、文献研判、撰写初稿、发放回收问卷组建审核委员会：成员含ICU、感染科、外科、抗真菌皮肤科医师、临床药师，审核内容科学性、拟定推荐意见定稿方式：改良德尔菲法，2轮线下会议+线上投票修改初稿最终成果：共计20条推荐意见IAC流行病学02一、疾病占比与高危人群定义：念珠菌所致腹腔内深部组织感染占比数据占侵袭性念珠菌病（IC）：34%～59%腹腔感染患者继发IAC：10%～20%真菌性腹膜炎首要致病菌：念珠菌，40%发病于反复胃肠手术、胃肠穿孔、坏死性胰腺炎患者IAC合并念珠菌血症比例：6.9%～14.0%外科ICU：IAC占IC59.1%，发病率最高一、疾病占比与高危人群病死率普通IAC：25%～40%合并脓毒性休克IAC：高达60%二、致病菌株分布主流致病菌（共5种）白色念珠菌、光滑念珠菌（更名：Nakaseomycesglabrata）、热带念珠菌、近平滑念珠菌复合群、克柔念珠菌（更名：Pichiakudriavzevii）整体趋势：非白色念珠菌致IC占比逐年升高国内IC菌株流行病学占比白色念珠菌44.9%、近平滑念珠菌复合群20.0%、热带念珠菌17.2%、光滑念珠菌10.8%、其他3.0%国内念珠菌血症：白色念珠菌仅占32.3%三、真菌耐药情况唑类耐药整体：念珠菌唑类获得性耐药率持续升高分型特点：白色念珠菌氟康唑耐药率稳定非白色念珠菌氟康唑耐药上升，存在唑类交叉耐药氟康唑耐药危险因素：唑类药物暴露、年龄＞65岁、住院时长＞30d、近1月胃肠手术三、真菌耐药情况棘白菌素耐药耐药菌株：光滑、热带念珠菌可出现获得性耐药，可合并唑类交叉耐药亚太地区耐药数据：光滑念珠菌对米卡芬净耐药率2.2%；阿尼芬净2.1%～2.2%光滑念珠菌血症棘白菌素耐药占比：6.0%耐药危险因素：棘白菌素暴露、念珠菌血症、氟康唑耐药、胃肠道损伤、住院时间延长耐药机制：FKS基因突变，改变药物作用靶点(1,3)-β-D-葡聚糖合成酶结构三、真菌耐药情况耳念珠菌特性生存传播：可在皮肤、环境存活数周，常规消毒剂难杀灭，院内传播快耐药特点：多重耐药，原发氟康唑耐药，耐棘白菌素菌株逐年增多，境外已出现多药耐药株危害：可引发致命感染IAC高危因素03一、发病核心机制念珠菌为人体口咽、胃肠道正常定植菌，仅占肠道菌群0.1%诱发侵袭机制：手术、抗菌药物、免疫抑制剂/激素等破坏肠道菌群→念珠菌过度增殖，形成生物膜，侵袭腹腔分科发病诱因外科患者：胃肠道解剖屏障直接损伤，肠道念珠菌直接种植腹腔内科患者：胃肠黏膜屏障受损、通透性升高，念珠菌移位引发腹腔感染二、IAC高危人群分类危险因素分类具体危险因素条目非特异性危险因素既往念珠菌定植Treitz韧带以上上腹部手术3型腹膜炎术后麻痹性肠梗阻急性坏死性胰腺炎肠外营养医院感染性腹膜炎总住院≥10dICU住院≥3dAPACHEII评分≥25分广谱抗菌药物使用＞5d感染性休克机械通气48h且预估通气≥72h系统用糖皮质激素免疫抑制剂治疗实体肿瘤特异性高危因素胃十二指肠、小肠穿孔（发病＞24h未处理/复发）30d内≥2次腹部手术（含腹腔镜手术）疑似/确诊Treitz韧带以上胃肠道吻合口瘘三、腹腔念珠菌检出相关数据消化道穿孔腹水念珠菌检出率：上消化道穿孔41%结直肠、阑尾穿孔18%上消化道穿孔+吻合口瘘：腹腔念珠菌检出率50%IAC发病风险升高11倍四、共识推荐1内容：存在IAC特异性高危因素的腹腔感染患者，医师需尽早识别分级：强推荐，证据C级专家共识度：(8.44±1.75)分IAC的诊断技术和方法04一、总体诊断原则临床表现：以念珠菌腹膜炎多见，分继发性、第3型腹膜炎可表现局灶/弥漫腹膜炎、腹腔脓肿、胰腺炎、胆囊炎，常合并细菌感染，重症可脓毒症、感染性休克、多器官损伤，可血行播散致其他深部真菌感染诊断依据：临床表现+影像学+传统微生物培养+非培养技术（NCBT）确诊金标准：无菌部位念珠菌培养阳性二、传统微生物培养技术标本要求标本类型：术中/穿刺坏死化脓组织、24h内引流腹水接种量：血培养瓶≥1mL腹腔液或1g坏死组织检测项目：直接镜检、培养、组织学；尽量菌种鉴定+药敏试验临床意义：反映局部感染情况，可检出未发生血流播散的IAC腹水念珠菌阳性不等于感染，可存在定植，需动态监测区分定植/污染/感染1、腹水/腹腔组织直接镜检+培养二、传统微生物培养技术镜检效能：腹水直接镜检敏感度≈20%，特异度100%术中/活检标本镜检孢子/菌丝阳性率56%，可快速诊断常用荧光染色推荐2：腹水或腹腔组织标本直接镜检+培养用于IAC诊断（强推荐，A级证据），共识度(9.56±0.83)分1、腹水/腹腔组织直接镜检+培养二、传统微生物培养技术适用范围：仅诊断合并念珠菌血症的IAC，仅6.9%~14%IAC合并菌血症短板整体敏感度约50%光滑念珠菌、感染早期、已用抗真菌药时敏感度更低培养周期3~4d，最长可达8d，光滑念珠菌耗时更长，易延误治疗2、血培养二、传统微生物培养技术低敏感度原因：念珠菌间断少量入血；炎症因子抑制真菌生长液体复苏稀释血中菌浓度推荐3：送检血培养排查合并念珠菌血症的IAC，需知晓敏感度低、周期偏长缺陷（弱推荐，C级证据），共识度(7.56±2.02)分2、血培养三、临床风险预测工具共性问题：并非专门针对IAC设计整体阴性预测值（NPV）偏高、阳性预测值（PPV）偏低，排除价值大于确诊价值联合生物标志物可提升PPV念珠菌评分（CS）计分：肠外营养1分、手术1分、脓毒症2分、多部位定植1分临界值2.5分效能：敏感度81%、特异度74%、PPV16%、NPV98%；外科ICU预测效果优于内科；术后危重患者CS≥3分IC发生率33%三、临床风险预测工具念珠菌定植指数（CI）公式：非血定植部位数/总筛查定植部位数临界值0.5效能：PPV66%、NPV100%可指导经验性预防用药，但易造成抗真菌药过度使用围手术期NPV弱于G试验三、临床风险预测工具其他评分（Dupont、Ostrosky评分）：NPV较高，用于排除感染，仍需高质量研究验证前沿方向：机器学习、ICU大数据模型在IAC预测有待探索推荐4：现有临床预测指标不推荐用于IAC确诊（无推荐，C级证据），共识度(7.15±2.46)分四、非培养技术（NCBT）定位：传统培养补充手段高危腹部手术患者至少完善1项NCBT，多项动态联检提升敏感度、特异度用于早期诊断、指导抢先治疗、评估疗效、指导停药四、非培养技术（NCBT）原理：BDG为真菌细胞壁广谱标志物，无法区分真菌种类假阳性诱因：其他真菌感染、革兰阳性菌菌血症、输注白蛋白/免疫球蛋白、腹部手术纱布、纤维素透析、β内酰胺类药物、肠内营养、输血、胃肠黏膜损伤定植亦可轻度升高，需连续2次阳性区分定植与侵袭感染1、G试验（血BDG检测）四、非培养技术（NCBT）诊断效能：诊断IC敏感度75%~80%、特异度60%~85%、PPV72%、NPV80%对血培养阴性IC优势优于CS、CI连续2次阳性，或单次G试验+CAGTA阳性高度提示IAC腹水G试验：NPV100%，临界值尚无统一结论，临床价值待验证1、G试验（血BDG检测）四、非培养技术（NCBT）疗效监测：间隔≥72h复测BDG下降＞70%提示预后好感染好转后BDG清除偏慢，可持续阳性推荐5：首选血BDG用于IAC早期诊断，侧重排除感染价值（强推荐，A级证据）腹水BDG暂无推荐意见（无推荐，D级证据），共识度(7.89±2.31)分1、G试验（血BDG检测）四、非培养技术（NCBT）适用人群：无明显免疫抑制可疑IAC患者ELISA动态监测辅助启动/停用抗真菌药临界值：Mn-Ag≥60ng/L，Mn-Ab≥10AU/mL诊断效能单用Mn-Ag：敏感度43%、特异度67%单用Mn-Ab：敏感度26%、特异度89%联检：敏感度83%~96%、特异度80%~90%2、

甘露聚糖抗原（Mn-Ag）+甘露聚糖抗体（Mn-Ab）四、非培养技术（NCBT）菌种差异：白色念珠菌分泌甘露聚糖更多，近平滑、克柔念珠菌偏少推荐6：条件允许时，无明显免疫抑制可疑IAC患者可同步检测Mn-Ag+Mn-Ab（弱推荐，B级证据），共识度(7.30±2.54)分2、

甘露聚糖抗原（Mn-Ag）+甘露聚糖抗体（Mn-Ab）四、非培养技术（NCBT）作用：区分重症腹部疾病患者念珠菌定植与感染，辅助判断启动抗真菌时机效能：敏感度59%~73%，特异度58%~88%联合G试验/甘露聚糖检测NPV高，双阴性可考虑停用抗真菌药推荐7：用于重症腹部疾病患者鉴别定植与侵袭感染（弱推荐，B级证据），共识度(7.33±2.31)分3、CAGTA（白色念珠菌芽管抗体）四、非培养技术（NCBT）PCR优势：1~6h快速分型，多重PCR可同时检出多种念珠菌标本价值：腹水PCR敏感度优于血液PCR；血PCR仅适合合并念珠菌血症IAC整体效能：血+腹水联检敏感度64.7%、特异度89.4%、PPV61.1%、NPV90.8%特异度优于G试验，敏感度有待提升纳米富集、恒温PCR为优化方向4、PCR与mNGS四、非培养技术（NCBT）原理：PCR+纳米颗粒核磁检测，3~5h检出5种常见致病念珠菌，可明确菌种指导选药；抗真菌药物暴露下仍稳定性良好，适合疗效动态监测效能合并念珠菌血症IAC：敏感度91%、特异度94%围手术期高危人群：敏感度46%、特异度97%，PPV61%、NPV94%联合G试验：PPV100%、NPV90%推荐9：有条件时，IAC高危重症患者选用T2MR辅助诊断（强推荐，A级证据），共识度(8.04±2.05)分5、念珠菌T2MR五、组织病理学检查确诊地位：腹腔坏死/脓性组织病理见真菌侵袭证据为IAC确诊依据染色选择：HE不易观察真菌首选PAS、GMS、黏蛋白卡红特殊真菌染色五、组织病理学检查确诊标准：切片可见念珠菌芽孢、假菌丝/真菌丝，伴组织侵袭性改变活检组织同步送真菌培养，便于药敏检测；可加免疫组化、分子病理辅助诊断推荐10：腹腔组织病理查找芽孢、菌丝、组织侵袭证据确诊IAC（强推荐，B级证据），共识度(8.67±1.31)分IAC诊断标准05一、整体概况现状：IAC诊断标准尚存争议，参照侵袭性念珠菌病（IC）诊断标准诊断依据：宿主危险因素+临床表现+影像学+病原学，实行分层诊断二、三层分层诊断标准拟诊：≥1项宿主危险因素+符合临床特征临床诊断：满足拟诊条件+非培养技术（NCBT）结果阳性确诊：无菌体液/腹腔组织镜检/培养检出念珠菌，和/或组织病理见IC特征性侵袭改变三、IAC专属微生物确诊标准（满足其一即可）术中/经皮穿刺腹腔脓性、坏死组织，镜检见念珠菌或培养念珠菌阳性胆汁、胆管置管、腹腔脏器活检标本念珠菌培养阳性继发性/3型腹膜炎，排除其他致病菌，血培养念珠菌阳性留取培养前24h内置引流管，引流液念珠菌培养阳性四、2024FUNDICU共识两大重点及临床难点2024FUNDICU共识两大重点消化道/泌尿生殖道穿孔、近期相关手术致体腔污染患者，可依靠组织学结果确诊感染源24h内完全控制者，24h内手术/穿刺/新置引流管标本检出念珠菌，不作为IC真菌学诊断依据临床难点临床难以区分腹腔念珠菌结果为感染、定植、标本污染IAC的治疗06一、总体治疗原则治疗模式：分层阶梯治疗，延迟有效抗真菌治疗会升高病死率，需早期启动抗真菌干预（预防、经验、抢先、目标治疗）影响危重患者药代动力学（PK）变量：腹腔脓毒症早期分布容积、肾清除率升高体重、肝肾功能、腹腔渗透差、低蛋白血症、CRRT/ECMO体外治疗一、总体治疗原则用药配套方案：必要开展TDM、甄别药物相互作用、评估耐受性

建议临床药师参与用药决策新药研发方向：瑞扎芬净、艾瑞芬净、Fosmanogepix、改良两性霉素B脂质制剂二、IAC分层治疗策略治疗策略诊断依据危险因素临床表现（含影像）NCBT（G试验等）微生物/病理学确诊证据预防治疗高危因素+---经验性治疗拟诊++--抢先治疗临床诊断+++-目标治疗确诊+/-+/-+/-+三、四类抗真菌药物抗菌谱要点多烯类：葡萄牙念珠菌天然耐药氟康唑：克柔念珠菌天然耐药光滑念珠菌剂量依赖性敏感三、四类抗真菌药物抗菌谱要点伏立康唑：对光滑、克柔念珠菌活性优于氟康唑/伊曲康唑对近平滑念珠菌复合群、季也蒙念珠菌体外活性优于棘白菌素棘白菌素类：对近平滑念珠菌复合群活性偏弱抗光滑念珠菌作用最强四、多烯类药物（D-AmB、ABCD、L-AmB）分布D-AmB：Vd=(5.0±2.8)L/kg；组织分布肝＞脾≫肺≈肾；7d原形排泄20.6%；蛋白结合率95%~99%ABCD：组织分布肝≈脾＞肾≈肺；蛋白结合率95%~99%L-AmB：组织分布脾＞肝≫肾≈肺；7d原形尿排泄4.5%；蛋白结合率95%~99%代谢：三种药物代谢机制均尚不明确药理特性四、多烯类药物（D-AmB、ABCD、L-AmB）排泄：D-AmB肾脏清除缓慢ABCD、L-AmB排泄规律不明消除半衰期：D-AmB约24h（最长15d）；ABCD数据不足；L-AmB100~153h腹腔浓度：D-AmB血清与腹腔浓度线性相关；ABCD数据不足；L-AmB腹腔浓度低于血药浓度药理特性四、多烯类药物（D-AmB、ABCD、L-AmB）药理共性特点浓度依赖性杀菌剂，杀菌速度快、抗菌后效应长、抗生物膜活性、念珠菌耐药极少见、亲脂性、体腔渗透性好、药物相互作用少不良反应突出（输液反应、肾毒性）L-AmB肾毒性显著低于D-AmB四、多烯类药物（D-AmB、ABCD、L-AmB）临床应用肝功能损伤：三者均不推荐使用CRRT：无需调整剂量ECMO：D-AmB截留少或为优选剂型；ABCD数据不足；L-AmB建议加量使用不良反应：均存在输液反应、电解质紊乱、肝肾毒性、静脉炎；ABCD输液反应最多；L-AmB整体不良反应最轻药物相互作用：联用低钾、肾毒性药物会叠加不良反应TDM：暂无监测推荐其他：D-AmB可治尿路感染、脑膜炎可鞘内给药；ABCD、L-AmB不用于尿路感染；L-AmB中枢浓度高，为多烯类优选剂型五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）吸收氟康唑：口服生物利用度＞90%，进食、胃酸不影响吸收伊曲康唑：口服生物利用度＜55%；胶囊餐后服、口服液空腹服伏立康唑：口服生物利用度≈96%，空腹吸收佳，高脂饮食降低暴露量泊沙康唑：混悬液生物利用度8%~47%，高脂餐促吸收；缓释片生物利用度54%，需随餐艾沙康唑：口服生物利用度98%，空腹/餐后均可药理特性五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）分布氟康唑：Vd=0.7L/kg，体液分布广，脑脊液穿透好，蛋白结合率11%~12%；腹水渗透率＞50%伊曲康唑：Vd＞700L，中枢穿透差，蛋白结合率99.8%；腹腔浓度数据不足伏立康唑：Vd=4.6L/kg，全身分布广，蛋白结合率58%；腹水渗透率54%~67%泊沙康唑：Vd波动大，肺部浓度高、脑脊液浓度低，蛋白结合率98%~99%；腹腔浓度数据不足艾沙康唑：Vd=6.5L/kg，可穿透中枢、玻璃体，尿排泄少，蛋白结合率98%~99%；腹水渗透率36%药理特性五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）代谢氟康唑部分肝代谢；伊曲康唑生成活性代谢物；伏立康唑CYP代谢失活；泊沙康唑肝脏葡萄糖醛酸化灭活；艾沙康唑肝脏代谢排泄氟康唑原型+代谢物经尿排泄为主；伊曲康唑胆汁排泄为主；伏立康唑尿原型排泄＜2%；泊沙康唑粪便排泄71%；艾沙康唑粪便排泄为主，肾排泄＜1%半衰期氟康唑≈30h；伊曲康唑56~64h；伏立康唑≈6h（剂量依赖性）；泊沙康唑25~35h；艾沙康唑56~104h药理特性五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）药理共性特点时间依赖性抑菌剂，抗菌后效应较长经CYP450代谢，药物相互作用繁多存在肝损伤风险，中重度肝病慎用五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）临床应用肝功能损伤氟康唑：谨慎使用，可不必调量伊曲康唑：谨慎使用，建议TDM伏立康唑：Child-PughA/B减量50%，必须TDM泊沙康唑：无需调量艾沙康唑：Child-PughA/B无需调量五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）临床应用CRRT：氟康唑需加倍给药伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑无需调量伊曲康唑数据不足ECMO：氟康唑、伏立康唑建议增量+TDM泊沙康唑、艾沙康唑建议TDM伊曲康唑数据不足五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）临床应用不良反应：氟康唑耐受性好伊曲康唑心脏毒性伏立康唑视觉障碍、光毒性泊沙康唑QT延长艾沙康唑肝损伤、QT间期缩短代谢相互作用：均参与CYP450底物/抑制，联用药物需警惕相互作用五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）临床应用TDM：氟康唑一般无需伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑推荐常规TDM艾沙康唑一般无需五、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）临床应用IAC用药备注：氟康唑治疗IAC建议加量+TDM伊曲康唑口服液与胶囊不等效伏立康唑每1~2周复查血药泊沙康唑剂型不等效艾沙康唑静脉、口服剂量存在换算关系补充特殊肾用要点：氟康唑肌酐清除＜50mL/min剂量减半伏立康唑、泊沙康唑静脉含环糊精，GFR＜50mL/min不推荐静脉剂型六、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）+嘧啶类（氟胞嘧啶）药理特性棘白菌素类吸收：仅静脉制剂，无口服剂型分布：Vd偏小，全身分布，中枢、泌尿系穿透差；卡泊芬净蛋白结合率97%；米卡芬净组织穿透有限代谢：卡泊芬净N-乙酰化、水解代谢；米卡芬净生成甲氧基、羟基代谢物排泄：卡泊芬净粪便、尿液双通道排泄；米卡芬净主要粪便排泄半衰期：卡泊芬净9~11h；米卡芬净13~17h腹腔渗透率：卡泊芬净约30%（个体差异2%~46%）；米卡芬净25%~40%（低～中等渗透）六、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）+嘧啶类（氟胞嘧啶）药理特性氟胞嘧啶（嘧啶类）吸收：口服生物利用度75%~90%分布：全身广泛分布，脑脊液穿透极佳，蛋白结合率仅2%~4%代谢：体内几乎不代谢排泄：绝大部分原型经尿液排出半衰期：2.5~6.0h腹腔分布：腹腔广泛穿透六、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）+嘧啶类（氟胞嘧啶）药理共性特点棘白菌素：浓度依赖性杀菌剂，亲水、安全性高、蛋白结合率高、抗生物膜、抗唑类耐药念珠菌不经CYP代谢，药物相互作用少肝肾不全IAC优选药物氟胞嘧啶：单用极易快速诱导耐药，一般不单药治疗六、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）+嘧啶类（氟胞嘧啶）临床应用棘白菌素肝功能损伤：卡泊芬净Child-Pugh7~9分维持35mgqd；米卡芬净该分级可不用调量CRRT：两者均无需调整剂量ECMO：卡泊芬净建议增量至70mgqd；米卡芬净建议150mgqd，数据偏少不良反应：整体耐受性极佳，偶见组胺样反应药物相互作用：卡泊芬净为CYP450底物，联用CYP诱导剂需加量；米卡芬净相互作用极少TDM：一般无需，建议谷浓度＞1~3mg/L其他：长期暴露可诱发念珠菌FKS耐药突变六、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）+嘧啶类（氟胞嘧啶）临床应用氟胞嘧啶肝功能损伤：无特殊调量说明CRRT：根据透析速率差异化给药ECMO：数据不足不良反应：核心为骨髓抑制药物相互作用：联用骨髓毒性药物风险叠加TDM：必须监测，峰浓度70~80μg/L，过高增毒、过低诱发耐药用药限制：除氟康唑耐药单纯尿路感染外，不可单独用药IAC的治疗（细分问题+推荐）07一、问题11：感染源控制在IAC治疗中的作用控制时限：专家组建议48h内充分控制临床多为念珠菌培养阳性5d内开展预后影响感染源控制不足：院内、30d病死率升高3.00~3.35倍；是ICU/外科IAC患者30d死亡独立危险因素合并感染性休克：未充分控源，无论抗真菌是否足量，病死率高达60%无感染性休克：足量抗真菌可降低未控源患者病死率控源+早期抗真菌：可显著降低30d死亡风险一、问题11：感染源控制在IAC治疗中的作用感染源控制措施：穿刺引流、坏死组织清创+异物/植入装置取出、手术修复腹腔脏器破损、消化道造瘘、腹腔冲洗推荐MDT多学科评估手术获益风险推荐11：重视感染源控制时机与手段，MDT模式评估手术利弊感染性休克患者及时充分引流控源（强推荐，C级证据），共识度(9.30±0.90)分二、问题12：IAC高危患者抗真菌预防用药指征及选药预防治疗定义：无感染临床表现，仅高危人群预防性给药循证结论：预防用药可降低IC发生率、减少定植，但不降低全因病死率常规唑类预防，会增加氟康唑耐药、非白色念珠菌检出，不建议ICU常规预防国内外指南差异IDSA：ICUIC发生率＞5%，高危者可用氟康唑预防，备选棘白菌素国内：外科ICUIC发生率＜5%，无需常规预防二、问题12：IAC高危患者抗真菌预防用药指征及选药药物疗效：棘白菌素、三唑类预防效果相当推荐12：无证据支持常规预防可降低病死率，禁止高危患者常规预防特殊极高危人群，可选氟康唑、棘白菌素预防（弱推荐，B级证据），共识度(7.89±2.28)分三、问题13：IAC经验性抗真菌治疗适用人群定义：拟诊IAC、有感染症状、无微生物/生物标志物阳性结果，早期给药适用人群：腹腔感染+特异性高危因素，抗细菌治疗后病情持续恶化合并感染性休克、MODS危重IAC拟诊患者上消化道穿孔相关腹膜炎、3型腹膜炎高危患者启动辅助依据：CS评分筛选获益人群（排除价值更强）CI可指导用药，需等待培养结果三、问题13：IAC经验性抗真菌治疗适用人群用药注意：启动经验治疗同时送检NCBT，不可等待结果延误用药非危重场景限制经验治疗，避免耐药、药物损伤、费用增加推荐13：腹腔感染+特异性高危因素、无法排除念珠菌感染的拟诊患者，尤其合并休克、MODS、病情进展者，启动经验性治疗（强推荐，C级证据），共识度(8.85±1.30)分四、问题14：IAC抢先治疗适用人群定义：IAC高危+感染临床表现+NCBT生物标志物阳性，无侵入性真菌感染确诊依据，标志物驱动治疗适用人群：无休克、无MODS，高度疑似IAC患者判定参考G实验价值优于CS、CI，首选指导抢先治疗G实验连续2次阳性+PCT＜2μg/L，高度提示念珠菌感染外科危重患者：住院5~7d，每周1~2次筛查G实验腹水PCR特异度高、敏感度低，暂无法常规指导抢先治疗四、问题14：IAC抢先治疗适用人群国内研究：ChiCTR2300067262，优化PCR敏感度助力抢先诊疗推荐14：结合临床表现、危险因素、NCBT阳性结果，对临床诊断IAC患者启动抢先治疗（弱推荐，B级证据），共识度(7.85±1.92)分五、问题15：经验性、抢先治疗药物选择核心用药原则：24h内启动足量敏感药物结合病情、脏器功能、院内真菌流行病学选药药物疗效结论：棘白菌素初始治疗，可降低30d、90d病死率，整体预后最优分层选药首选：棘白菌素（合并休克、MODS、唑类暴露史、唑类耐药定植患者）替代：氟康唑（血流动力学稳定、无唑类暴露、敏感念珠菌定植患者）备选多烯类（优先L-AmB）：其他药物治疗失败、合并中枢/眼内念珠菌感染、高度怀疑光滑念珠菌感染、耐药菌感染、合并感染性休克五、问题15：经验性、抢先治疗药物选择补充用药说明伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑不做IAC一线；艾沙康唑疗效劣于卡泊芬净L-AmB、棘白菌素可杀灭生物膜内真菌避免常规唑类联合多烯类推荐15：休克/MODS患者抢先、经验治疗首选棘白菌素病情稳定无唑类暴露者可用氟康唑替代治疗进展、耐药重症感染优先选用L-AmB（弱推荐，D级证据），共识度(8.56±1.31)分六、问题16：目标性抗真菌治疗药物选择定义：确诊IAC患者针对性治疗选药考量：菌种、药敏MIC、病情、脏器功能、用药史、药物不良反应、费用、药物可及性六、问题16：目标性抗真菌治疗药物选择棘白菌素使用要点一线用药，卡泊芬净去脂体重＞50kg首日负荷100mg，提升腹腔药物浓度米卡芬净、卡泊芬净重症IAC疗效无差异耐药诱因：剂量不足、控源不佳、长期用药；光滑念珠菌存在唑类+棘白菌素交叉耐药应对耐药：足量给药、及时降级、完善TDM、充分控源；稳定患者选敏感唑类，不稳定患者选多烯类或联合用药药敏建议：棘白菌素暴露、光滑/近平滑念珠菌感染，建议药敏检测；不常规检测FKS基因突变六、问题16：目标性抗真菌治疗药物选择唑类使用要点氟康唑：危重患者负荷800mg/12mg/kg，维持400mg/6mg/kg；依据MIC调整剂量伏立康唑：除克柔、耐氟康唑光滑念珠菌外，不做一线多烯类（L-AmB）适用：IAC合并脓毒症、休克、念珠菌血症、眼内炎、光滑念珠菌感染推荐16：目标治疗参考经验治疗方案，结合菌种、药敏、机体情况个体化选药重点监测棘白菌素耐药及治疗失败情况（强推荐，C级证据），共识度(9.07±1.09)分七、问题17：联合抗真菌治疗指征及选药总体原则：不常规联合用药，仅作为补救治疗适用联合场景：单药治疗失败/不耐受、特殊部位感染、多重耐药菌、多部位感染、感染源控制不佳、危重血流动力学不稳定临床常用联合方案占比：唑类+棘白菌素36%、氟胞嘧啶联合24%、多烯类+唑类18%、多烯类+棘白菌素16%、其他6%七、问题17：联合抗真菌治疗指征及选药用药禁忌：避免唑类联合多烯类高耐药耳念珠菌首选L-AmB+棘白菌素联用推荐17：不常规联合用药特殊高危场景可个体化联用，严控用药安全性（弱推荐，C级证据），共识度(7.89±1.91)分八、问题18：IAC抗真菌治疗疗程评估参考基线：念珠菌血症血培养转阴后至少14d无血流感染IC疗程10~14d个体化疗程影响因素：感染部位、是否合并菌血症、感染源控制、免疫状态、菌种耐药、生物膜、用药方案、临床疗效基础疗程标准控源充分、无念珠菌血症：10~14d控源不佳、合并菌血症、迁徙性感染：个体化延长疗程八、问题18：IAC抗真菌治疗疗程评估疗效评估：用药3~5d评估初始疗效生物标志物指导停药：G实验、PCR、T2MR可缩短疗程、减少过度治疗，目前证据有限大型A-stop试验正在验证最优停药标志物推荐18：结合控源情况、感染分型、病原菌、机体状态、NCBT、微生物结果，制定个体化疗程，摒弃固定疗程（弱推荐，C级证据），共识度(8.19±1.85)分九、问题19：IAC抗真菌降阶梯方案调整降阶梯定义：病情稳定后，换用敏感唑类；或5d内所有培养阴性