【1106】急性肾小球肾炎教学查房

急性肾小球肾炎教学查房主讲人：医学生文献学习01CASEPRESENTATION病例介绍患者档案1姓名：李某某性别：男年龄：8岁住院号：2025xxxx入院时间：2025年9月15日10:00者基本信息2眼睑及双下肢水肿、尿色加深3天，头痛1天。主诉现病史患儿于3天前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，后逐渐出现双下肢对称性凹陷性水肿。家长发现尿色呈“洗肉水样”，尿量减少（约300ml/日，既往约800ml/日）。1天前出现头痛（前额部胀痛），无恶心、呕吐、视物模糊。发病以来精神稍差，食欲减退，无发热、关节痛、皮疹。无呼吸困难、胸痛。既往史及个人史等既往史既往体健，否认高血压、心脏病史。2周前有“上呼吸道感染”病史（咽痛、流涕、发热38.5℃），自行口服“感冒颗粒”后症状好转。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史（尤青霉素、头孢类）。个人史及家族史小学二年级学生，无特殊职业暴露。无烟酒嗜好。否认肾脏病家族史。体格检查：一般情况生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP135/90mmHg（＞同年龄、性别、身高儿童P95），SpO₂96%（吸空气）。神志：清楚，精神稍萎靡。营养状态：正常。321体格检查：专科查体（核心）眼睑：双眼睑水肿（+），晨起重，午后减轻。双下肢：对称性凹陷性水肿（++），累及踝部及小腿下1/3。水肿评估：颈静脉：无怒张。肺部：双肺呼吸音清，无湿啰音。心脏：心率98次/分，律齐，无奔马律，心音有力。肝脏：肋下未触及。循环系统查体（评估循环充血）：腹部：平坦、软，无压痛。皮肤：无皮疹、紫癜。关节：无红肿、压痛。其他系统：检验项目检验结果正常参考值临床意义尿常规尿蛋白++，尿潜血+++，尿红细胞满视野/HP（多形性），尿比重1.025蛋白-，RBC0-3/HP肾小球源性血尿、蛋白尿24小时尿蛋白定量1.2g/24h<0.15g/24h蛋白尿（<2g/24h）血常规Hb120g/L，WBC8.5×10⁹/L，PLT250×10⁹/L正常正常血肌酐（Cr）85μmol/L儿童（8岁）：27-62μmol/L轻度升高血尿素氮（BUN）12mmol/L↑3.2-7.1mmol/L升高估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min/1.73m²>90ml/min/1.73m²轻度下降实验室检查1检验项目检验结果正常参考值临床意义补体C30.35g/L↓0.8-1.8g/L显著下降（典型改变）补体C4正常0.1-0.4g/L正常抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/mL↑<200IU/mL显著升高（提示近期链球菌感染）电解质K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L正常正常肝功能正常——自身抗体（ANA、抗dsDNA）阴性—排除自身免疫性疾病实验室检查2超声所见临床意义双肾对称性增大（左8.5cm，右8.6cm），皮质回声略增强提示急性炎症/水肿无肾积水、无结石、无囊肿排除梗阻、先天异常等其他病变影像学检查初步诊断1.急性链球菌感染后肾小球肾炎(典型)依据：上呼吸道感染后1-2周发病；急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾损伤）；低补体C3；ASO升高。2.急性肾损伤(AKI1期)依据：血肌酐升高（85μmol/L，较基线升高＞26.5μmol/L），eGFR65ml/min。3.肾性高血压(轻度)依据：入院测得血压为135/90mmHg，高于同年龄、同性别儿童血压的第95百分位（>P95），结合肾脏原发病变，可明确诊断为肾性高血压（轻度）。02INTERACTIVEDISCUSSION互动与讨论讨论问题急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病机制是什么？为何感染后1-2周才发病？急性肾小球肾炎的诊断标准是什么？该患儿符合哪些？如何鉴别急性链球菌感染后肾小球肾炎与IgA肾病、膜增生性肾炎？急性肾小球肾炎的治疗原则是什么？该患儿如何治疗？急性肾小球肾炎的并发症及处理原则是什么？该患儿需警惕哪些并发症？问题1：急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病机制是什么？核心病因急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）多由A族β溶血性链球菌致肾炎菌株感染引起，常见于上呼吸道感染（咽炎、扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）。感染类型潜伏期咽部感染1-2周皮肤感染2-4周该患儿为咽部感染后2周发病，符合APSGN典型潜伏期。问题1（续）：急性链球菌感染后肾小球肾炎的发病机制是什么？步骤机制结果1.链球菌感染抗原成分（M蛋白、肾炎相关蛋白、胞壁成分）进入血液产生抗链球菌抗体2.免疫复合物形成抗原+抗体在循环中形成可溶性免疫复合物激活补体（C3下降）3.肾小球沉积免疫复合物沉积于肾小球基底膜内皮侧、系膜区激活炎症反应4.肾小球损伤炎症细胞浸润、毛细血管内皮增生、基底膜破坏血尿、蛋白尿发病机制（免疫复合物介导的III型超敏反应）不是链球菌直接感染肾脏，而是通过免疫复合物沉积导致肾小球损伤。问题1（续）：为何感染后1-2周才发病？需要1-2周产生足够的抗体，形成免疫复合物，达到致病阈值。检查特征性改变临床意义光镜弥漫性毛细血管内增生：内皮细胞+系膜细胞增生，中性粒细胞浸润肾小球肿大、细胞增多免疫荧光颗粒状IgG、C3沉积（沿毛细血管壁、系膜区）“星天”样改变电镜上皮下驼峰状电子致密物沉积（subepithelialhumps）诊断金标准问题2：急性肾小球肾炎的诊断标准是什么？诊断标准必备条件：支持条件：发病前1-4周有链球菌感染史（咽炎/脓疱疮）肾活检示弥漫性毛细血管内增生+驼峰状沉积（不常规做）急性肾炎综合征：血尿（肉眼或镜下肾小球源性血尿）蛋白尿（常为轻-中度，＜2g/24h）水肿（眼睑、下肢对称性凹陷性水肿）高血压（儿童＞同年龄P95）一过性肾损伤（Cr↑、eGFR↓）链球菌感染证据：ASO升高（＞200IU/mL）咽拭子/皮肤脓痂培养A族链球菌阳性（可不做）低补体C3血症（8周内恢复正常）问题2（续）：该患儿符合哪些？结论：

该患儿完全符合APSGN诊断标准诊断标准该患儿表现血尿肉眼血尿（洗肉水样）+镜下满视野红细胞蛋白尿1.2g/24h（轻-中度）水肿眼睑+下肢水肿高血压135/90mmHg（＞同年龄P95）一过性肾损伤血肌酐（Cr）85μmol/L，eGFR65ml/min/1.73m²链球菌感染史2周前咽部感染抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/mL↑（显著升高）低补体C30.35g/L↓（显著下降）问题3：如何鉴别APSGN与IgA肾病、膜增生性肾炎？鉴别点APSGN（该患儿）IgA肾病膜增生性肾炎（MPGN）潜伏期感染后1-2周感染后24-48小时不定血尿肉眼血尿（50%）反复发作肉眼血尿（与感染同步）镜下血尿蛋白尿轻-中度（<2g/24h）轻度大量（肾病范围）补体C3显著下降（8周内恢复）正常持续下降（>8周）ASO升高正常正常高血压常见（30-50%）偶见常见肾活检毛细血管内增生+驼峰系膜区IgA沉积膜增生、“双轨征”自愈性是（儿童>95%）无（需长期随访）无（可进展至肾衰竭）该患儿为APSGN，预后良好问题4：治疗原则是什么？该患儿如何治疗？治疗层次措施目标该患儿情况1.卧床休息急性期绝对卧床（1-2周）减少氧耗、降低血压需要2.限盐、限水水肿+高血压：钠＜1g/d；水=前日尿量+500ml控制水肿、血压需要3.利尿呋塞米1-2mg/kg口服/静注（水肿明显时）减轻水肿暂不需要（中度水肿）4.降压硝苯地平（0.25-0.5mg/kg/d）或拉贝洛尔血压＜同年龄P95135/90→硝苯地平0.25mg/kg/d5.抗感染青霉素40-80万U/kg/d×10-14d清除链球菌（避免肾炎新发病例）需要6.并发症处理————循环充血呋塞米+硝普钠+吸氧减轻肺水肿无—高血压脑病硝普钠（0.5-1μg/kg/min）+甘露醇降颅压无—急性肾衰竭（AKI）透析（血透/腹透）清除毒素、纠正电解质暂不需要核心原则：对症支持为主，无特效药项目方案疗程卧床休息绝对卧床血尿消失、水肿消退、血压正常（约1-2周）限盐钠＜1g/d（无盐饮食）水肿消退、血压正常（约2周）限水水=前日尿量+500ml水肿消退（约1周）利尿呋塞米20mg（1mg/kg）口服必要时（若水肿加重）降压硝苯地平（5mgtid）口服血压＜P95（预计1-2周）抗感染青霉素V钾250mgtid×10天清除链球菌问题4（续）：治疗原则是什么？该患儿如何治疗？该患儿的治疗方案并发症临床表现高危因素处理方案该患儿情况1.循环充血/肺水肿呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红泡沫痰、双肺湿啰音、奔马律、肝大水钠潴留严重呋塞米+硝普钠+吸氧；严重时透析暂无明显，但需警惕2.高血压脑病剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊、抽搐、昏迷血压骤升（舒张压＞120mmHg）硝普钠（0.5-1μg/kg/min）+甘露醇+地西泮该患儿有头痛，需警惕3.急性肾衰竭尿量＜0.5ml/kg/h×6h，Cr↑＞3倍基线肾小球滤过率严重下降透析指征：尿毒症症状、严重高钾、酸中毒、肺水肿该患儿eGFR65（轻度下降），暂不需问题5：急性肾小球肾炎的并发症及处理原则是什么？该患儿需警惕哪些并发症？APSGN的三大并发症（导致死亡的主要原因）：循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭病情演变与处理（情景模拟1）假设场景1：该患儿入院第2天，血压升至160/110mmHg，出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊，继而抽搐（全面性强直-阵挛发作）。提问：最可能的诊断是什么？如何处理？12解答最可能的诊断：高血压脑病（APSGN严重并发症）紧急处理：立即降压：硝普钠0.5-1μg/kg/min静滴（每5-10分钟加0.5μg/kg/min），目标在1-2小时内舒张压降至100-110mmHg。止惊：地西泮0.3-0.5mg/kg静推（最大10mg）。降颅压：甘露醇0.5-1g/kg静推（20-30分钟）。心电监护+血氧监测。转入ICU。病情演变与处理（情景模拟2）假设场景2：该患儿入院第4天，尿量减少至150ml/日（0.3ml/kg/h），血Cr升至250μmol/L（较入院升高3倍），BUN25mmol/L，K⁺6.5mmol/L，pH7.25。提问：最可能的诊断是什么？透析指征？透析方式选择？12解答K⁺6.5mmol/L+Cr＞3倍基线→透析指征。最可能的诊断：急性肾衰竭（AKI3期）Acidosis（严重酸中毒，pH＜7.1）Electrolytes（严重高钾，K⁺＞6.5）Intoxication（药物/毒物中毒）Overload（肺水肿）Uremia（尿毒症症状：心包炎、意识障碍）透析指征（AEIOU口诀）：儿童首选：腹膜透析（PD）——无需血管通路，血流动力学稳定。次选：血液透析（HD）——需建立血管通路（儿童难度大）。该患儿选择：腹膜透析。透析方式选择：03KNOWLEDGEREVIEW基础知识回顾定义与流行病学患病率（我国）：约1-2/10万（儿童），近年下降（抗生素使用）。急性肾小球肾炎（AGN）：以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾损伤）为特征的肾小球疾病。最常见病因：A族β溶血性链球菌感染后（APSGN），儿童高发（2-12岁）。病因感染类型致病菌常见部位链球菌感染（＞90%）A族β溶血性链球菌（M蛋白1、4、12、25型致肾炎菌株）咽炎、扁桃体炎、脓疱疮非链球菌感染（＜10%）肺炎球菌、葡萄球菌、病毒（EBV、CMV）—症状发生率血尿100%（镜下），50%（肉眼）蛋白尿90-95%水肿80-90%（眼睑最先）高血压50-80%一过性肾损伤30-50%临床表现（急性肾炎综合征）典型病例：急性肾炎综合征+发病前1-4周链球菌感染史+ASO升高+低补体C3