征求意见稿-上海市居家康复服务指南 第4部分 康复服务

ICS11.020

C05

团体标准

T/SRMA11.4-2022

上海居家康复服务指南

第4部分：康复服务

Guidelinesforhome-basedrehabilitationserviceofShanghai

Part4:Rehabilitation

（征求意见稿）

2022-XX-XX发布2022-XX-XX实施

上海市康复医学会发布

上海居家康复服务指南

第4部分：康复服务

1范围

本文件给出了开展上海居家康复服务的具体建议，包括：居家康复评估、康复

治疗、康复教育、咨询转介，以及居家康复服务风险管理等内容。

本文件适用于上海市提供居家康复服务的医疗卫生机构，包括政府举办机构和社

会力量举办机构。

2规范性引用

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期

的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)

适用于本文件。

GB/T16432康复辅助器具分类和术语

T/SRMA2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指南

3术语和定义

GB/T16432界定的以及下列术语的定义适用于本文件。为了便于使用，以下

重复列出了GB/T16432中的一些术语和定义。

3.1

康复服务rehabilitationservice

在专业人员指导下，服务组织帮助居家老年人或残疾病患恢复或补偿功能，减轻

功能障碍，增强生活自理和社会参与能力的服务。

3.2

居家康复服务home-basedrehabilitationservice

政府或个人通过采购服务的方式，依托社区服务资源和信息网络，由专业化的相

关社会机构或组织为有康复需求的功能障碍者提供的康复服务。

3.3

定义，老年人

GB/T16432theold

六十周岁以上的公民。

3.4

GB/T16432定义，残疾人individualswithdisabilities

残疾人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部

分丧失以正常方式从事某种活动能力的人，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾

、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾的人。

4总体原则

根据本文件给出的建议，居家康复服务机构结合机构实际，由居家康复服务人员与家庭

医生组成团队开展公共卫生和基本医疗服务,根据康复医生或取得康复岗位培训资质的家庭

医生开具的康复治疗医嘱开展居家康复治疗服务，从而实现全周期全方位的健康服务，完善

健康保障，为优化分级诊疗提供居家康复服务路径，最终提升公民全生命周期的健康水平。

5康复评估

5.1康复评估内容

5.1.1患者引起功能障碍的原发疾病评估和合并疾病评估。

5.1.2躯体功能评定，包括：

a)肢体功能评定;

b)关节功能评定;

c)肌力评定;

d)神经电生理评定;

e)心肺功能评定等。

5.1.3精神(心理)状态评定，包括：

a)情绪评定(焦虑、抑郁等);

b)残疾后心理状态的评定;

c)疼痛评定;

d)痴呆评定;

e)智力测定等。

5.1.4言语与吞咽功能评定，包括：

a)失语症评定;

b)构音障碍评定;

c)吞咽障碍评定等。

5.1.5社会功能评定，包括：

a)日常生活活动能力评定;

b)社会生活能力评定;

c)生活质量评定等。

5.1.6环境及支持条件评估。

5.2康复评估要求

5.2.1初期评估：建议在医疗机构康复门诊进行全面的康复专项评估。

5.2.2建议参照医疗机构给出的康复诊断及治疗处方，结合患者的康复需求，实施居家

康复评估。

5.2.3按照T/SRMA2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指南

给出的内容对患者活动和参与状态进行评估，并记录康复评估结果。

5.2.4根据居家康复评估结果，参照医疗机构医嘱，结合服务对象需求，共同决策制订居家康

复治疗方案。

5.2.5阶段性评估：根据居家康复治疗进展开展功能评估，根据评估结果调整康复治疗方案

，至少每月进行一次阶段性康复评估。

5.2.6末次评估：在终止康复服务时进行，及时反馈和记录康复评估结果。

6康复治疗

6.1康复治疗内容

6.1.1康复治疗的目标：是对功能障碍或受限居家患者的功能维持或提升。

6.1.2常规居家康复治疗内容包括但不限于以下内容（详见附录A、B和C）

a)物理治疗：包括物理因子治疗，如红外线、低频脉冲、中频脉冲、气压治疗

等；运动治疗，如主/被动训练、协调训练、平衡训练、步行训练、耐力训练、有氧训

练、偏瘫、截瘫肢体功能训练等；手法治疗，如关节松动术及传统手法治疗。

b)作业治疗：包括日常生活活动训练，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿

衣以及功能性转移（翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等）；以

及辅助技术如辅助器具使用训练。

c)言语与吞咽治疗：包括失语症言语治疗、构音障碍治疗和吞咽障碍治疗。

d)认知功能康复：通过游戏或利用生活场景，开展知觉、记忆、注意、思维和想

象等认知功能的训练；

e)中国传统康复技术：中医康复治疗项目，如颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、

脊柱小关节紊乱、落枕的推拿治疗，骨关节炎康复治疗。

6.1.3新型居家康复治疗：如远程视频康复指导、互联网+康复、虚拟现实技术等。

6.2康复治疗要求

6.2.1治疗人员在开具康复处方医生的指导下，根据居家康复患者的功能状况开展康复

训练与指导服务。

6.2.2治疗人员遵照居家康复治疗方案实施，实施前应向患者及家属说明居家康复治疗

的内容、方法、目的、注意事项等。

6.2.3居家康复治疗过程中应密切关注患者的身体状况，预防拉伤、骨折、跌倒等二次

伤害和促发疾病的风险。

6.2.4居家康复治疗时，应避免开展高电压、高转速、高温、高频等危险性较高的康复

治疗服务。

6.2.5根据患者身体状况和康复需求，通常提供居家康复2~4个项目/次，治疗持续时间

一般不超过1小时。

6.2.6居家康复治疗过程中，需要具备独立行为能力的患者家属或照护人员在场，争取

其支持，指导其配合。

6.2.7每次居家康复治疗结束后，应及时、清晰、完整记录康复治疗情况。

7康复教育

7.1居家康复教育内容

7.1.1居家环境，必要的家庭无障碍设施改造指导：如入室坡道、扶手、卫生间蹲改坐

或增加坐厕器、浴室凳等；室内地面平整、防滑处理等。

7.1.2居家康复辅助器具适配建议及使用指导，包括：

a)协助提出居家康复训练器具、生活辅助器具、行动辅助器具等适配建议；

b)指导患者正确使用居家康复训练器具、生活辅助器具、行动辅助器具；

c)指导患者及家属检测所用辅助器具的完好性及安全性；

d)提供辅助器具维修、使用、租赁、购买、售后、收纳、保养等咨询。

7.1.3针对基础疾病的健康教育,包括：

a)常见慢性疾病高危因素的控制;

b)健康的生活方式指导;

c)正确用药指导等。

7.1.4家属或照护人员的教育。建议家属或照护人员掌握转移、搬运患者的技巧，饮食

营养知识及喂食技巧，预防二次伤害知识等。

7.1.5康复科普材料，包括但不限于使用居家康复指导手册和康复治疗视频，向患者、

家属及其照护人员发放并给予针对性指导。

7.1.6康复心理教育。给患者及照护人员提供心理疏导服务，通过了解、分析、劝说、

鼓励和指导等方法，帮助患者树立康复信心。

7.2居家康复教育要求

7.2.1康复教育应有针对性、指导性和有效性。

7.2.2康复教育应有完整的记录，包括教育内容、时间、地点及康复教育提供者与接受

者的签字。

7.2.3协助患者使用辅助器具前，应仔细检查辅助器具，保证辅助器具性能完好和使用

安全。

7.2.4服务提供人员应按照辅助器具使用说明指导服务对象操作使用辅助器具。

8咨询转介

8.1咨询转介内容

8.1.1咨询提供者：

a)开具康复治疗处方的康复医生或取得康复岗位培训资质的家庭医生；

b)经过医生授权的治疗师、护理人员等康复团队的成员。

8.1.2针对康复治疗的咨询内容：包括居家康复治疗的项目及临床意义、预期效果、适

应症、禁忌症、注意事项，康复治疗的形式及频度，康复治疗的转归等。

8.1.3其他咨询内容：包括但不限于居家康复治疗的医疗费用，如居家康复治疗产生的

医疗费用，可能的医疗保险支付和个人支付的预计金额等。

8.1.4患者因病情变化需转介医疗机构诊疗救治，应提供以下内容：患者一般情况、主

要疾病诊断、基础治疗措施、现存康复问题、康复评估结果、康复治疗方案；患者居

家基本情况、康复治疗处方内容及具体注意事项；此次转介的原因及目的等。

8.2咨询转介要求

8.2.1真实：康复团队成员提供的信息应真实可信。

8.2.2全面：康复团队成员提供的信息应全面完整。

8.2.3客观：客观分析患者病情，实事求是，不夸大康复治疗效果。

8.2.4及时：居家康复患者病情发生变化，经医生评估后，应转介医疗机构诊疗救治，

最大可能保持康复治疗的连续性、有效性、安全性。

8.2.5记录：咨询内容应记录留存。发生转介情况应详细记录，包括但不限于转介原

因、去向、目的、注意事项等。

9风险管理

9.1风险管理内容

9.1.1居家康复服务对象的初期康复评估，建议在医疗机构康复门诊进行，以更全面准

确了解患者病情及存在的功能问题，并与患方共同决策形成康复治疗方案。

9.1.2居家康复服务的提供人员应对服务对象生活的环境安全性进行评估及指导。

9.1.3居家康复服务的提供人员应对家属或照护人员照护能力进行评估及指导，如：家

属或照护人员的配合度、康复知识的理解力、应急情况处理能力。

9.1.4居家康复治疗过程中应密切观察服务对象生命体征、精神状态等，并注意控制运

动强度，及时评估其疲劳度，必要时终止康复治疗。

9.1.5提供居家康复服务的机构应制定包含风险管理内容的居家康复工作制度及居家康

复应急预案。

9.1.6居家康复团队成员应注意确保自身安全，在此前提下提供居家康复治疗服务。

9.2风险管理要求

9.2.1居家康复工作制度作为康复团队成员必须掌握内容加以落实执行。

9.2.2定期对康复团队成员开展居家康复应急预案全覆盖培训和演练。

9.2.3如遇居家康复治疗高风险患者应及时转介，建议实施个案管理。

9.2.4居家康复治疗过程中如发生二次伤害和突发疾病，应立即停止康复训练，按照应

急预案采取措施，及时报告并做好过程记录。

附录A

(资料性附录)

居家物理因子治疗技术内容

A.1红外线治疗

A.1.1仪器操作流程：

a)治疗方法有全身及局部两种。治疗部的创面，应先行清洁处理；

b)照射灯距一般为20～60cm，以患者有舒适之热感为度；

c)照射四肢或躯干时，光浴器两端应用毛毯或被单盖好；

d)治疗中应随时询问患者感觉，观察局部反应。有汗液时应擦干，必要时可调整灯距；

e)治疗结束，让患者休息10～15分钟，注意观察患者反应。

A.1.2注意事项：

a)治疗时患者充分暴露操作部位，不得移动体位，以防碰触灯具引起烫伤；

b)红外线灯宜置患部斜上方或旁侧照射，以防灯头脱落致伤；

c)皮肤感觉障碍、瘢痕、植皮部位和骨突出部位治疗时，应经常询问、观察局部反应；

d)治疗中患者如诉头晕、疲乏无力等不适时，应停止治疗。

A.1.3治疗时间：

每次治疗15～20分钟。

A.2低频脉冲治疗

A.2.1仪器操作流程：

a)核对患者信息，打开电源，选择合适的衬垫，煮沸消毒备用；

b)选定治疗部位，取舒适体位，将两电极负极置于治疗部位，正极置于两负电极之间，在负电极

上覆盖塑料薄膜，用沙袋或绷带固定；

c)遵医嘱选择处方，缓慢调节刺激强度，以患者能耐受为宜，告知患者治疗时的正确感觉为麻感，

如有烧灼感，应立即检查处理；

d)患者治疗时不能移动身体，触摸仪器和接地金属物（如水管、暖气）；

e)治疗期间注意观察患者反应；

f)治疗结束，取下治疗电极和衬垫，检查皮肤反应，关机。

A.2.2注意事项：

a)患者采取舒适的体位，暴露治疗部位，去除局部佩戴的金属物品；

b)检查治疗局部皮肤是否破损，如有破损，采取相应措施保护皮损处；

c)治疗前将治疗中的正常感觉和可能出现的异常感觉告知患者，使患者更好地配合治疗；

d)对温觉迟钝或丧失者，治疗应谨慎使用小剂量；

e)电极需固定良好，保证治疗过程中不滑落。

A.2.3治疗时间：

每次治疗15～20分钟。

A.3中频脉冲治疗

A.3.1仪器操作流程：

a)核对患者信息，打开电源，选择恰当的处方；

b)选定治疗部位，取舒适体位，采取并置法或对置法，将电极紧密平整地接触治疗部位皮肤并固

定；

c)缓慢调节刺激强度，以患者能耐受为宜，告知患者治疗时的正确感觉为麻感，如有烧灼感，应立

即检查处理；

d)患者治疗时不能移动身体，触摸仪器和接地金属物（如水管、暖气）；

e)治疗期间注意观察患者反应；

f)治疗结束，取下治疗电极和衬垫，检查皮肤反应，关机。

A.3.2注意事项：

a)患者采取舒适的体位，暴露治疗部位，去除局部佩戴的金属物品；

b)检查治疗局部皮肤是否破损，如有破损，采取相应措施保护皮损处；

c)检查仪器各个按钮是否处在零位；

d)治疗前将治疗中的正常感觉和可能出现的异常感觉告知患者，使患者更好地配合治疗；

e)对温觉迟钝或丧失者，治疗应谨慎使用小剂量；

f)电极需固定良好，保证治疗过程中不滑落。

A.3.3治疗时间：

每次治疗15～20分钟。

A.4气压治疗

A.4.1仪器操作流程：

a)核对治疗单和患者并带患者至治疗区；

b)接通电源并帮助患者至舒适的体位；

c)调整压力将压力带穿戴好，接通气阀，按开关键；

d)观察机器运转是否正常，保证压力充足，并交代患者注意事项。

e)过程中询问患者是否有不适并加以调整；

f)治疗结束后关闭机器，帮助患者脱下压力带，整理仪器。

A.4.2注意事项：

a)根据患者胖瘦选择压力。

b)治疗前询问患者是否有禁忌症，患肢是否有感觉障碍。

c)应在患者清醒状态下进行。

d)治疗过程中应观察患者状况并询问感觉，根据情况调整压力。

e)压力应从低值开始，循序渐进。

A.4.3治疗时间：

每次治疗30～40分钟

附录B

(资料性附录)

居家康复治疗服务内容

B.1运动疗法

B.1.1针对患者器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍。

B.1.2社区居家常规运动疗法技术可分为：

a)维持关节活动度的运动疗法；

b)增强肌力的运动疗法；

c)增强肌肉耐力的运动疗法；

d)增强肌肉协调能力的运动疗法；

e)恢复平衡功能的运动疗法。

B.1.3治疗时间，30~40分钟。

B.2偏瘫肢体综合训练

B.2.1用于偏瘫患者肢体各种功能障碍问题的改善、恢复和代偿，恢复其日常生活自理能力。

B.2.2早期康复

B.2.2.1在神经内科常规治疗基础上，病情稳定48小时后尽早开展康复治疗。主要预防并发症和继

发性损害，调整心理状态，促进各项功能障碍恢复。

B.2.2.2治疗要点：

a)体位变换及良姿位摆放训练；

b)关节被动运动：维持和扩大关节活动范围，先健后患、从近到远；

c)自我辅助训练：Bobath握手双臂上举练习、桥式训练等；

d)动作转移训练：转移训练、床上坐起训练、坐起及坐位平衡训练、站立及站立平衡训练；

e)言语及吞咽功能训练：吞咽肌训练、摄食训练、理疗刺激、心理支持及营养支持；

f)基本日常活动训练：健手的日常活动－吃饭、洗漱等；

g)语言训练及心理治疗。

B.2.3恢复期康复

重点进行抗痉挛治疗、异常姿势纠正、动态平衡训练、步行训练、作业治疗、言语认知训练、提高

患者的日常生活活动能力。

B.2.4维持期康复

B.2.4.1维持前一阶段的训练，进一步巩固、提高现有功能，将训练成果应用到家庭环境中去。

B.2.4.2治疗要点：

a)继续进行维持性康复训练，防止功能退化；

b)适时使用必要的辅助用具（手杖、轮椅、支具）以补偿患肢功能；

c)对患者功能不可恢复或恢复很差者，充分发挥健侧的代偿功能；

d)对家庭、社会环境做必要的和可能的改造；

e)应重视职业、社会、心理健康。

B.2.5治疗时间，30~40分钟。

B.3截瘫肢体综合训练

B.3.1在身体状况允许的情况下，最大限度地调动脊髓损伤患者残存运动功能，达到最大程度的适

应和独立生活能力。

B.3.2急性期治疗要点：

a)体位：卧床时保持肢体于功能位，以防止肌腱及关节挛缩，四肢瘫患者采用手功能位夹板使腕、

手保持在功能位；

b)呼吸及排痰训练：腹式呼吸、咳嗽、叩击、震颤、体位引流等；

c)体位变换：坐起训练注意在X线确定骨折趋于稳定或骨折充分内固定后1周左右进行；

d)关节被动活动；

e)主动运动与辅助主动运动训练。

B.3.3恢复期治疗要点：

a)肌力训练：完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌

、上肢肌肉和腹肌等。不完全脊髓损伤也要训练好残存肌力；

b)垫上运动训练：翻身训练、牵伸训练、垫上支撑、垫上移动等；

c)转移训练：辅助转移、独立转移；

d)坐位训练：长坐位、端坐位；

e)轮椅训练：能独立坐15分钟以上可开始轮椅训练；

f)步行训练，包括治疗性步行、家庭性步行及社区步行；

g)ADL训练：对于脊髓损伤的患者而言，生活自理应包括床上活动、穿脱衣服、洗漱梳头、进食、

淋浴、大小便、阅读、书写、使用电话、使用普通轮椅、穿脱矫形器具等；

h)矫形器的应用。

B.3.4治疗时间，20~30分钟。

B.4作业疗法

B.4.1应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，

以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗，最大限度地改善与提高自理、

工作及休闲娱乐等日常生活能力。

B.4.2治疗内容：

a)日常生活活动能力的训练项目；

b)床上翻身、床边坐起、床与轮椅的转移、进食动作训练、洗漱动作、如厕动作、更衣训练、入浴

训练、家务动作训练等；

c)运动感知训练：删字母、画图、动作模仿等；

d)加大关节活动范围的训练：擦拭桌面、抛球、拖地等；

e)手指关节精细运动：捡豆子、编织、拧螺丝、绘画、插钉、拼图等；

f)下肢大关节运动：踩自行车、上下楼梯等。

B.4.3治疗时间，20~30分钟。

B.5认知知觉功能障碍训练

B.5.1针对患者认知和知觉障碍（注意障碍、记忆障碍、失用、失认等），采取有效措施，改善患

者的认知和知觉功能。

B.5.2认知训练内容：

a)注意力训练（猜测游戏、删除作业、时间感、数目顺序和代币法）；

b)视觉搜索（视觉追踪移动的手指、物体或图像）；

c)数字划消（训练者随机说一个数字，患者在一组数字中划去听到的数字）；

d)思维能力训练（简单分析、推理、计算训练）；

e)计算力训练（均分线段、简单加减法）；

f)记忆能力训练（包括联想法、背诵法、分解－联合法、提示法、记忆技巧法）；

g)改善患者自知力的训练，定向能力训练；

h)记忆辅助物的应用（如日记本、时间表、地图、闹钟手表、记忆提示工具）。

B.5.3治疗时间，不少于20分钟。

B.6徒手手功能训练

B.6.1针对患者手部功能障碍的各种问题，改善、恢复手部日常活动。

B.6.2治疗内容

B.6.2.1如果有手部的关节僵硬，可采取主动、主动助力和被动活动、牵伸等方法；如果有手部的

痉挛，可采用牵伸训练、利用分指板等方式；如果有手部的疼痛和肿胀，可配合手部的冷热交替治

疗、热敷、抬高患肢等，以促进血液循环，消除水肿疼痛。

B.6.2.2手部关节的主动训练：

a)腕关节的背伸、掌屈、尺偏、桡偏；

b)前臂旋前、旋后；

c)掌指关节和指间关节的屈伸；

d)手指的内收外展；

e)拇指与其他四指的对指；

f)拇指的屈伸。

B.6.2.3手部肌力的锻炼：如用力捏住皮球，维持10秒等。

B.6.3治疗时间，20~30分钟。

B.7平衡功能训练

B.7.1针对患者平衡障碍的关键因素，提高患者坐，站和行动时平衡能力。

B.7.2治疗内容

B.7.2.1根据体位进行的平衡训练分为坐位平衡训练和站立位平衡训练，并根据外力情况分为1-3级

平衡训练。

B.7.2.2坐位平衡训练

B.7.2.2.1体位：患者取坐位，手置于大腿两侧或大腿部，保持心情放松。

B.7.2.2.21级平衡训练：不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调

躯干肌肉以保持身体直立。开始时需有人在身旁保护过渡到可自行保持独立坐位。

B.7.2.2.32级平衡训练：患者独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并

保持坐位平衡的训练。可采取拾取身体周围物品或坐位作业的方式进行。

B.7.2.2.43级平衡训练：抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力

破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干正中线的调整反应。

B.7.2.3站立位平衡训练

B.7.2.3.11级平衡训练：不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支

撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两

足间距较大，以提高稳定性；能独立站立后逐步缩小两足间距，以减少支撑面，增加难度。

B.7.2.3.22级平衡训练：指患者在站立姿势下独立性完成转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转

运动，并保持平衡的训练。开始由治疗师双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步

过渡到由患者独立完成动作。

B.7.2.3.33级平衡训练：指站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。

B.7.3治疗时间，20~30分钟。

B.8耐力训练

B.8.1利用器械、徒手或患者自身力量进行训练，提升患者肢体肌肉耐力。

B.8.2治疗内容：

a)等张训练法；

b)等长训练法。

B.8.3治疗时间，20~30分钟。

B.9关节松动训练

B.9.1减轻或消除关节僵硬或肌肉萎缩，恢复关节的灵活性和力量，改善生活和工作能力。

B.9.2治疗内容

B.9.2.1肩关节操作要领：包括分离牵引、前屈向足侧滑动、外侧向足侧滑动、前后向滑动、后前

向滑动、侧方滑动、后前向转动、前屈摆动、外展摆动、水平内收摆动、内旋摆动、外旋摆动、松

动肩胛骨。

B.9.2.2髋关节操作要领：包括长轴牵引、分离牵引、后前向滑动、屈曲摆动、旋转摆动、内收内

旋摆动、外展外旋摆动。

B.9.2.3膝关节操作要领：包括长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、伸膝摆动、旋转摆动。

B.9.2.4肘关节操作要领：

a)肱尺关节：关节牵引、远端滑动；

b)肱桡关节：关节牵引、背侧滑动、掌侧滑动、关节挤压；

c)桡尺关节：近端关节：背侧滑动、掌侧滑动、旋前旋后；

d)近端关节：背侧滑动、掌侧滑动。

B.9.2.5腕关节操作要领：

a)桡骨远端关节：前后向滑动、后前向滑动；

b)腕骨间关节：前后向滑动、后前向滑动；

c)桡腕关节：分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、尺侧滑动、桡侧滑动、旋转摆动。

B.9.2.6踝关节操作要领：

a)下胫腓关节：前后向滑动、后前向滑动；

b)胫距关节：分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、向内侧滑动、向外侧滑动、屈伸摆动、翻转摆

动；

c)距下关节：分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动、屈伸摆动、翻转摆动；

d)跗跖关节：上下滑动、旋转摆动。

B.9.3治疗时间，20~30分钟。

B.10言语训练

B.10.1提升患者语言功能。

B.10.2治疗内容

B.10.2.1失语症治疗内容：

a)刺激促进法：传统刺激法、阻断去除法、功能重组法；

b)实用交流能力训练；

c)言语失用的治疗；

d)替代与补充交流训练：手势语；图画；交流板和交流图册；电脑以及仪器辅助交流系统等。

B.10.2.2构音器官运动功能训练内容：

a)训练前松弛训练（全身放松、颈部放松）；

b)呼吸训练；坐位：治疗师站在患者身后，双手置于患者第11、12肋部，令其自然呼吸，在呼气

末，治疗师予以适当挤压，将残留呼气挤压出。仰卧位：治疗师站在患者的一侧，双手置于患者第

11、12肋部，令其自然呼吸，在呼气末，治疗师予以适当挤压，挤压时要向上推、向内收，将残

留呼气挤压出。

c)下颌运动功能训练。被动训练：下颌关节被动上抬、下拉的运动训练；主动训练：下颌关节主动

上抬、下拉的运动训练。

d)口唇运动功能训练。口唇闭合：双唇夹住吸管或压舌板，逐渐延长保持时间。撅嘴－龇牙：双唇

尽量向前撅起，然后尽量外展唇角做龇牙状，反复交替运动。鼓腮：鼓腮数秒，然后突然呼出。

e)舌运动功能训练。舌伸缩：先做舌外伸训练，然后做舌伸缩交替训练。舌尖上抬－下拉：在舌

外伸的基础上，进行舌尖向上、向下的反复交替运动。舌左右运动：在舌外伸的基础上，进行舌尖

向左、向右的反复交替运动。舌环行运动：舌尖沿上下齿龈做环行运动。

f)鼻咽腔闭锁功能训练，鼻吸气－口呼气：由鼻深吸气，鼓腮维持数秒，然后呼出。吹气。发声：

①重复发“a-a-a”音，每次发音后停顿3~5秒；②辅音－元音组合练习，如重复“pa-da”或“

ci-chi”；③鼻音－非鼻音组合练习，如“ma-ni”。软腭抬高：①用力叹气；②用冰块或细软毛

刷直接刺激软腭；③用压舌板辅助软腭抬高。

B.10.2.3发音训练内容：

a)语音训练：构音组合、句子组合。鼓励观察治疗师发音口型；

b)语言节奏训练：共济失调型和运动减退型构音障碍者存在重音、语调和停顿不当与不协调等异常

，应针对性进行训练。

B.10.2.4言语代偿交流方法训练内容：

a)交流板：建立运用意识以及在会话中应用交流板的技巧等；

b)交流手册，选择交流手册进行语言代偿或补充，以助交流；

c)电脑，选择使用电脑进行语言代偿或补充，以助交流。

B.10.3治疗时间，20~30分钟。

B.11日常生活活动能力训练

B.11.1提升患者日常生活活动能力，达到生活自理。

B.11.2治疗内容

B.11.2.1进食，治疗要点：

a)创造良好的进食环境，避免进食过程中进行不急需的医疗和护理操作，调整好进食体位，缓解疼

痛；

b)在康复医师、护士的指导下，根据患者对食物的偏好、疾病种类、咀嚼和吞咽能力以及每日康复

运动强度等因素合理搭配食物；

c)使用自助器和协助进食。

B.11.2.2穿脱衣物，治疗要点：

a)进行穿衣训练的患者应具有一定的坐位平衡能力和控制能力，坐位不平衡，护理员应给予支持；

b)康复治疗师应协助老年人选择宽松、轻便、舒适、方便穿脱的衣物进行穿衣训练；

c)穿衣训练时应按照先脱后穿的顺序进行。偏瘫患者穿前开襟的衣服时，先穿患肢，再穿健肢；脱

衣时先脱健肢，再脱患肢。

B.11.2.3体位转移

B.11.2.3.1治疗要点

a)进行转移之前，应先计划移动的方法、程序和方向，并较详细地分析患者身体位置、患者所要

的动作、辅助器具的位置及操作等；

b)向患者进行必要的解释，并使患者理解所要进行的转移动作及患者自己所需要完成的动作；

c)转移时的空间要足够；床、椅等之间的转移时，椅和轮椅等放置的位置要适当（缩短距离及减

少转换方向）、稳定（锁定轮椅或活动床）、去除不必要的物件（必要时拆除阻碍移动的轮椅扶手

或脚踏板）；

d)服务人员和患者应穿着合适的鞋、袜，以防打滑、跌倒；

e)服务人员应站立于最佳的位置，以预防跌倒损伤；

f)两位服务人员帮助转移时，应清楚了解整个转移的程序，并相互默契配合；

g)必要时可以口令的形式保证患者与服务人员之间的动作协调一致。

B.11.2.3.2注意事项

在病情允许的情况下，以不妨碍患者康复为前提，选择符合病情、康复治疗目的和护理需求的体位

和体位转移方式。

B.11.3治疗时间，20~30分钟。

附录C

(资料性附录)

居家中医康复治疗技术内容

C.1落枕治疗

C.1.1针对由睡姿或受凉等原因造成的颈部疼痛，同时伴有活动受限的疾病。临床上以急性颈部肌

肉痉挛，强直，酸胀，疼痛以致转动失灵为主要症状，多为单侧。

C.1.2治疗操作要点

C.1.2.1冷敷

落枕一般属于急性损伤，冷敷可以减轻局部水肿，同时缓解落枕带来的疼痛，在落枕发生后24小时

内只能冷敷，治疗时间20~30分钟，每日1~2次。

C.1.2.2热敷

待炎症疼痛减轻时，即损伤20小时后再考虑热敷，这样可以促进损伤处的血液循环促进肿胀消退。

在家中可用热毛巾湿敷，也可用红外线取暖器照射，治疗时间20~30分钟，每日1~2次。

C.1.2.3手法治疗

a)患者坐位，治疗者站于患者后侧；

b)用滚法、一指禅推法在患侧颈项及肩部治疗，患者配合头部前屈、后伸及左右旋转活动；

c)拿法提拿颈项及肩部或弹拨法逐渐放松紧张的肌肉；

d)按拿肩颈部位，手法由轻至稍重，再拿捏颈椎棘突两侧肌肉；

e)用摇法使颈项作轻缓的旋转，摇动辐度由小到大，摇至患者能耐受的角度后，保持2-3秒，重

复3-5次；

f)患者也可坐位，主动放松颈项部肌肉；

g)最后可在患部加用擦法和热敷，以活动止痛。

C.1.3时间与刺激量

每次治疗以15-20分钟为宜，手法刺激量宜以病人耐受为度。

C.1.4注意事项

a)急性损伤不能立即采用手法进行治疗；

b)病情缓解后，患者平时以贯彻仰头，抬臂，协调平衡的原则，以锻炼颈部后伸肌群，平衡长期

低头位而引起的颈部应力和稳定平衡失调，立足于预防；

c)注意用枕的合理性。

C.2颈椎病治疗

C.2.1颈椎间盘发生退行性变，压迫或通过影响血运使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经发

生功能或结构上的损害，引起相应的临床症状。

C.2.2治疗操作要点

C.2.2.1治疗前对患者的病情应有全面的了解，在颈、肩及背部施用揉、拿、捏、推等手法。进行

颈部拔伸、推扳等动作必须要由有经验的术者操作。

C.2.2.2关节松动术

C.2.2.2.1旋转颈椎，患者去枕仰卧，颈部放在床沿，术者站在床头，一手四指分开放在患者健侧

颈枕部，拇指放在对侧，用另一手托住其下颌，前臂放在耳前，使患者头部位于术者的手掌、前臂

和肩前，操作时躯干及双手不动，双前臂向健侧缓慢地转动患者的颈部。

C.2.2.2.2松动棘突：分垂直松动和侧方松动两种，对于颈椎因退变引起的活动受限和颈部肌肉紧

张或痉挛特别有效。

C.2.2.2.3松动横突及椎间关节：术者双手拇指分别放在患侧横突背侧和棘突与横突交界处进行操

作，对于颈部活动受限的患者效果较好。

C.2.3时间与刺激量

每次治疗以15-20分钟为宜，手法刺激量宜以病人耐受为度。

C.2.4注意事项，参见C.1.4。

C.3肩周炎治疗

C.3.1以肩关节疼痛，活动功能障碍和肌肉萎缩为临床症状特征，常发生在单侧肩部，多见于50

岁左右的患者，俗称五十肩、冻结肩。

C.3.2治疗操作要点

C.3.2.1急性期

C.3.2.1.1疼痛剧烈时不宜做运动疗法；

C.3.2.1.2疼痛不剧烈的患者，可以做等长肌力训练，或在不使疼痛加重的活动范围内进行等张肌

力训练；

C.3.2.1.3冈上肌肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎疼痛剧烈者，可用局部封闭疗法。

C.3.2.2缓解期

C.3.2.2.1等长性肌力训练，肩关节在固定状态下，进行肩的内收、外展、内旋、外旋、上举等模

式的等长性肌力训练。可在治疗师的帮助下，也可在家里自己进行。

C.3.2.2.2寒冷疗法与主动运动的组合治疗

C.3.2.2.3徒手牵张训练，肩关节挛缩的患者可采用以下徒手牵张进行训练：

a)患者仰卧，治疗师一手置于肩关节上方，另一手握住患侧屈曲的肘关节，双手交替用力，使肩

关节沿肱骨纵轴上、下运动。之后，握肘关节的手稍向近端移动，进行上臂屈曲、伸展的动作。治

疗师固定肩部的手向外侧移动，向躯干方向施加固定的压力，另一手握肱骨近端，做肱骨头向内

、外的活动。然后，治疗师一手沿躯干纵轴向下用力，固定肩关节，另一手握住屈曲的肘关节（肱

骨远端）并向外牵拉，同时利用治疗师的腹部抵住患者上臂逐渐使肩关节外展（在可以耐受的程度

内进行）；

b)患者仰卧，肩关节外展，肘关节屈曲。治疗师一手握住肘关节，利用同侧前臂和肘关节固定患

者的上臂和肩关节。另一手握住患者的腕关节，在向外牵拉肘关节的同时进行内、外旋的训练；

c)患者俯卧，治疗师一手固定其肩关节，另一手握住肘部，利用双手相反方向的力进行肩关节伸展

训练。

C.3.3时间与刺激量

每次治疗以15-20分钟为宜，手法刺激量不宜以病人耐受为度。

C.3.4注意事项

C.3.4.1治疗期间，患者可配合适当的肩部功能锻炼如弯腰晃肩法，爬墙活动，体后拉手，外旋锻

炼，甩手锻炼等。

C.3.4.2急型损伤不能立即采用手法进行治疗。

C.3.4.3注意肩部避风寒，避免过度疲劳过度劳累。

C.4腰椎间盘突出治疗

C.4.1腰部遭受较重的外力作用，使腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出，压迫神经根

或脊髓，引起腰痛的一系列神经症状，简称腰突症。

C.4.2治疗操作要点

C.4.2.1俯卧位体位疗法

患者双上肢置于体侧，头向一侧倾斜，呈俯卧位，该体位可以自动地将腰椎恢复成前凸状态。一般

静卧维持5~10分钟。

C.4.2.2伸展俯卧位体位疗法操作要点：

a)可以完成5~10分钟俯卧的患者，利用双肘、双前臂支撑床面，抬起上部躯干成伸展俯卧位，骨

盆和双下肢贴在床面上；

b)如能坚持，可继续进行5~10分钟的体位治疗；

c)急性期患者如因疼痛不能耐受，也可以间断完成。

C.4.2.3腰背肌伸展训练操作要点：

a)有能力完成前面两项训练的患者，在俯卧位下，双手置于靠近肩关节的下方，手掌向下，双上

肢肘关节伸展，将上半身撑起，骨盆以下利用重力向下方用力，紧贴床面。然后双上肢肘关节屈曲

，上半身返回到床面；

b)反复进行10次。最初2~3次可以慎重地试探性进行，如无困难，剩下的几次要尽量完成最大范

围的伸展；

c)最后2~3次的运动应在伸展位维持数秒，可获得良好效果；

d)中心性腰痛的患者，当完成最大伸展时可能会出现疼痛，这种疼痛与初诊时的疼痛不同，随着

训练会逐渐消失。

C.4.3注意事项

C.4.3.1治疗期间，患者要卧硬板床休息，并注意腰部保暖。

C.4.3.2急性损伤不能立即采用手法进行治疗。

C.4.3.3病情缓解后，加强腰背部的肌肉锻炼。

C.4.4治疗时间

C.5骨关节炎康复治疗

C.5.1一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素

引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压

痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。

C.5.2大关节（胸、腰、骨盆）治疗操作要点

C.5.2.1适当休息，减少关节负荷

急性期，患者疼痛明显，应强调适当休息，患侧关节不宜进行负重活动，应采取减免负荷和制动的

措施，以减轻疼痛。但过多休息会引起关节僵硬，肌肉萎缩，因此应有适当的活动，但不应引起关

节的明显疼痛。

C.5.2.2运动疗法

先进行关节不负重的主动运动，以减少关节的应力负荷；如关节活动障碍明显，可利用康复器械进

行关节连续被动运动（CPM）训练；必要时可做恢复关节活动范围的功能牵引治疗。

C.5.2.3肌力练习

常用的肌力练习方法包括：等长、等张和等速肌力训练。

C.5.2.4有氧运动

包括游泳、散步、太极拳、园艺、以及轻松的舞蹈等。

C.5.3中关节（颈、髋、膝、肘）治疗操作要点

C.5.3.1康复手法治疗

通过对关节直接刺激以舒筋活络、滑利关节、松解粘连，缓解症状，但持续时间较短。

C.5.3.2运动疗法（膝关节为例）

常见的训练方法有主动伸膝训练、持续性关节被动活动、关节牵引、等长收缩训练、等张训练、多

点抗阻训练、加强股内侧肌训练及站立位重心移动、足底垫不同质地的踩踏物进行训练，借助器具

，在不同体位下练习关节的控制能力。

C.5.4小关节（颈、髋、膝、肘）治疗操作要点（以踝关节为例）

C.5.4.1常规功能锻炼

早期指导患者主动练习患足跖趾、趾间关节的背伸跖屈运动，或指导家属用手帮助患者做被动活动

，锻炼次数以患者不感到疲劳为宜。同时鼓励患者进行患足关节以外的关节活动，做股四头肌的等

张收缩运动，以防止关节僵直和肌肉萎缩。

C.5.4.2特殊功能锻炼

恢复3周后，开始指导患者行踝关节的主动背伸运动，并鼓励患者先下地站立，适应并消除恐惧后

，开会扶拐行走，逐渐增加患肢负重，刺激关节软骨的生长和修复。患者每天锻炼的次数和活动范

围可根据患者的耐受能力循序渐进地增加。

C.5.5注意事项

C.5.5.1急型损伤不能立即采用手法进行治疗。

C.5.5.2病情缓解后，注意局部保暖并加强相对应部位的肌肉锻炼。

C.5.6每次治疗以15-20分钟为宜，手法刺激量以病人耐受为度。

C.6脊柱小关节紊乱

C.6.1因脊柱小关节的解剖位置改变，而导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群。多由脊柱

小关节滑嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，致使关节面交锁在不正常或扭转的

位置上而致。多见于青壮年，男性多于女性。

C.6.2治疗操作要点

C.6.2.1颈椎关节：颈椎生理运动包括：前屈、后伸、侧屈、旋转等。附属运动包括分离牵引，棘

突滑动、横突滑动、椎骨间关节松动等。

C.6.2.2胸椎关节：胸椎生理运动有屈、伸、侧屈和旋转。附属运动有棘突垂直滑动、棘突侧方滑

动、横突垂直滑动等。

C.6.2.2腰椎关节：腰椎生理运动有前屈、后伸、侧屈和旋转。附属运动有棘突垂直滑动、棘突侧

方滑动、横突垂直滑动等。

C.6.3每次治疗以5-10分钟为宜，手法刺激量以病人耐受为度。

C.6.4注意事项

C.6.4.1颈椎小关节紊乱的治疗参照颈椎病的治疗，禁用扳法。

C.6.4.2急型损伤不能立即采用手法进行治疗。

C.6.4.3本法操作过程中须嘱患者放松，配合转动，动作轻快，切忌粗暴。

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前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》、

GB/T20001.7-2017《标准编写规则第7部分：指南标准》给出的规则起草。

本文件是T/SRMA11-2021《上海居家康复服务指南》的第4部分。

T/SRMA11-2021目前包括以下部分：

——第1部分：总则；

——第2部分：基础诊疗服务；

——第3部分：医疗护理；

——第4部分：康复服务。

..........

本文件由上海市康复医学会提出并归口。

本文件主要起草单位：

本文件主要起草人：

上海居家康复服务指南

第4部分：康复服务

1范围

本文件给出了开展上海居家康复服务的具体建议，包括：居家康复评估、康复

治疗、康复教育、咨询转介，以及居家康复服务风险管理等内容。