昏迷患者的处理及诊断总结2026

昏迷患者的处理及诊断总结2026前面提到，必须保障“ABC”（气道，呼吸，循环）的充分功能。不良的气道保护或吸气风险，即便在自主呼吸存在的情况下也需要进行气管插管。严重的高血压、低血压、发热、低温或心律失常都应进行紧急处理，因其都可以成为引起昏迷的最初原因。由于持续的低血糖症将导致永久的皮层损害，需要立即通过指尖微量血糖测定排除低血糖的可能，或者根据经验直接静脉注射50%的葡萄糖。在营养不良或酗酒的患者，静脉应用维生素B₁

100mg可以通过糖的扩散来阻止韦尼克脑病的发生。催眠药物的解毒剂（纳洛酮）或者苯二氮草类药物(氟马西尼）的大剂量应用只能暂时性地使患者苏醒，虽然这可以应用于诊断性的目的，但需注意氟马西尼本身有引起惊厥的可能。同时，还需要进行相关的血液分析，包括电解质、血糖、肝肾功能、血钙、肌酸激酶、血氨、促甲状腺激素、血液计数、凝血酶原时间和激活部分促凝血酶原激酶时间（aPTT）。此外，动脉血气分析（必要时进行一氧化碳水平的检查)和尿液药物分析也需要进行。若有相应提示，血液、尿液和脑脊液的细菌培养也需要进行。如果存在中枢神经系统结构损伤的征兆或头部外伤史，或者在排除了代谢性昏迷以及试验性治疗(如容量补充或低血糖症的纠正)无效的情况下，需要紧急进行颅脑CT扫描。不对称的运动、体态、反射及凝视的神经性缺失，扩大、固定的瞳孔，又或者部分发作或继发出现的癫痫等，都提示可能存在幕上结构损伤。而早期出现的四肢麻痹、呼吸暂停以及颅神经或脑干反射的消失，则提示可能存在幕下结构损伤。代谢性昏迷通常表现行为异常或者在表现对称性神经性缺失前即已出现意识障碍，此时即便其他脑干反射已经消失，瞳孔光反射仍持续存在。药物中毒性代谢性昏迷时，可以出现发抖、肌肉阵挛、双侧扑翼样震颤以及原发性癫痫。如果患者没有明显的昏迷病因并表现正常颅脑CT时，需要进行脑电图检查以排除非惊厥性的癫痫持续状态。此时患者仅仅表现细微的、重复性的眼球震颤或者面部抽动，而不是强直阵挛性躯体和肢体运动，表现为脑电图上持续、广泛的癫痫发作。非持续状态时，脑电图可能记录不同的类似脑病的慢的脑电波，也有可能记录到典型的肝、肾衰竭时的三相波。诊断伴随对称性神经功能缺失的结构性损伤引起的昏迷除非存在双侧的结构性损伤(如严重的头外伤，多发颅内转移瘤)，引起昏迷的单侧损伤几乎不能引起对称性神经功能缺失。后者无法忽视的例子就是“闭锁综合征”，通常由基底动脉栓塞、双侧广泛的脑桥梗死引起。此类患者能够进行垂直注视并且可以通过眨眼进行交流，尽管表现四肢瘫痪、面部瘫痪、侧向注视障碍以及呼吸功能障碍。另外的“闭锁综合征”并没有中枢神经系统结构性损伤，而是由包括呼吸障碍在内的严重神经肌肉性瘫痪引起，患者同样存在意识。例如重症肌无力危象和暴发型Guillain-Barre综合征，后者表现全部反射的消失。在没有观察者提示渐进性进展的病史时，检查者面对的只是一位表现正常CT及脑电图却全身瘫痪、机械通气的患者。ICU病房中便携式肌电图仪器能够清晰显示严重神经肌肉传递的缺陷和脱髓鞘性神经病。高血压脑出血中，出血位置深在丘脑或基底节区时，伴随或不伴随破入脑室，经常能够引起昏迷和肢体麻痹。肢体不对称痉挛和向一侧方向的凝视，结合头痛及突然发作的神经功能缺失病史，能够对损伤定位和寻找发作原因有所帮助。床边诊断旁正中丘脑综合征是非常困难的，患者表现木僵或高度嗜睡状态，需要持续不断的重刺激才能保持觉醒状态。垂直方向的注视障碍、程度多变的四肢瘫痪，以及双侧扑翼样震颤，都是由背侧中脑的双侧梗死所引起，同时延伸入丘脑板内核群(ARAS)，从而损伤患者意识。患者在高凝血状态、脓血症和围产期时，容易发生脑静脉栓塞。上矢状窦栓子可以引起头痛、癫痫，甚至双侧神经功能障碍和矢状窦旁出血性梗死。通过颅脑CT发现上矢状窦栓子造成的“流空征”是比较困难的，颅脑MRI对此则敏感得多。脑深部静脉栓塞则会更快地引起昏迷，预后也更差，这是由于这些静脉的回流来自于背侧丘脑、基底节区、脉络丛和脑室周围白质。在急性脑积水导致昏迷之前，往往存在头痛、视物模糊以及逐渐加重的嗜睡情况等先兆。如果积水是由松果体区肿瘤引起的，会表现Parinaud综合征：上视不能和瞳孔的近光分离（正常瞳孔在注视近处物体时表现收缩，但光线刺激则相反）。其他可能导致急性脑积水的原因包括第四脑室正中孔和外侧孔被血或脓堵塞，又或者蛛网膜下腔颗粒的持续出血。毒性代谢性原因导致的昏迷药物过量可能是最常见的、非结构性损伤导致昏迷的原因。同样，详细、细致的病史问询是非常重要的：患者服用了哪些药物，或者说患者能够接触到哪些药物？之前有没有抑郁，或者精神性疾病的情况，有没有习惯性服用某些休养性的药物？我们应当注意到，药物中毒可能是同时发生的颅脑损伤的先兆，而且在年轻人，拟交感神经药物如可卡因能够引起颅内脑组织梗死或出血。摄入多种药物时，在药物筛选结果明确之前，仅仅依靠床边查体得出诊断是非常困难的。某些特定的药物，可以通过患者表现的交感神经、抗交感神经、胆碱能及抗胆碱能征象，来进行大致的推断。环境毒素所引起的昏迷经常与化学品或工业事故的严重暴露情况有关。有意或无意的CO中毒情况则是一个家庭问题，通常由坏掉的加热器或不通风的车库所引起。CO中毒的临床特点可能表现缓慢，也可能突然出现，包括头痛、意识模糊、头晕、癫痫以及昏迷。紧急应用纯氧通气，最好在高压氧舱内部，是最佳选择。昏迷形成的原因不仅包括低血糖状态，极端的高血糖、高渗透压状态也同样能够引起昏迷，这通常是由化合物的脱水作用或正确治疗过程中渗透压变化导致脑水肿情况所引起的。局部不对称的阳性表现，如偏瘫、失语或部分性癫痫发作，都能够单独归因为严重的低血糖状态、高血糖状态或急性低血钠状态。对低钠血症的快速纠正，如果血清钠浓度升高每天超过12mmol/L，能够导致中央脑桥的脱髓鞘性病变，引起四肢瘫痪、木僵甚至昏迷，同样还可导致脑桥外侧皮层下损伤。肝或肾衰竭均能够导致谵妄，伴随肢体的抖动、双侧扑翼样震颤以及肌跃型抽搐，如果得不到及时处理，持续进展可以引发昏迷。另外，肝脏坏死可以引起爆发型脑水肿，在昏迷原因不明的患者中，如果CT表现颅脑水肿的话，需要考虑到这种可能。通常来说，存在黄疸、腹水以及皮肤或胃肠道出血的情况，提示肝功能障碍。肝脏病变时，体内蓄积的氨和其他相关毒性物质能够影响中枢神经系统，并导致肌酐循环障碍。有时，膀胱梗阻或膀胱炎的患者可以因为膀胱内对氨的吸收而出现木僵表现。某些特定的内分泌疾病也可以导致昏迷。垂体卒中是垂体瘤出血性梗死或急性坏死，通常表现突发剧烈的头痛，能够通过压迫下丘脑或肾衰竭进而损伤患者意识。癫痫和昏迷可能与甲状腺危象一同出现，同时表现心动过速和高热。不明原因引起的昏迷在没有明确的、能够提示结构性损伤的不对称查体表现以及颅脑创伤的征象时，一般都会进行颅脑CT检查。尽管在血流动力学支持和代谢性