临床合理用药

临床合理用药第一页，共73页。优选临床合理用药第二页，共73页。

在现实生活中，由于药物的不合理应用，不良反应的发生率非常高。早在20世纪70年代，WHO就曾指出，全球约有1/3病人不是死于疾病，而是死于不合理用药。第三页，共73页。1．概念2．目标3．合理用药的内容与要求4．药物的选择及用药注意事项5．影响合理用药的因素6.药品外观质量及应用的相关知识第四页，共73页。一概念

合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合适的适应证合适的药品合适的用药方法、剂量、疗程合适的病人病人得到的正确的药品信息正确的评价价格适宜或低廉第五页，共73页。二目标

既要达到预期的治疗效果，又要避免或减轻药物对人体的危害，也要尽可能地降低医疗费用。第六页，共73页。三合理用药的内容与要求

1.明确诊断，准确选药。

明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药。

药物的选择应注意：⑴可用可不用的就不用，切匆乱用。⑵充分了解病情，以首选药为宜。⑶了解所选药物的理化性状，毒副作用。⑷权衡药物的疗效与不良反应。⑸尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。第七页，共73页。2.制定合理的给药方案。

用药次数：是由药物的半衰期决定给药。一般以一日量计算，有1至多次不等，大多数药物应该按照用药次数给药。另外，为了减少服药次数，常将药物制成缓释或控释制剂，这也给病人以方便，减少因浓度偏高或偏低带来的毒副作用。肝肾功能不良的病人用药次数应减少或避免使用。第八页，共73页。

用药时间：在一天当中，不同的时间、饮食以及机体所处的状态等对药物的影响很大。一般情况下，饭前服药吸收好、作用快.

另外，机体处于不同时辰对药物的处理能力或敏感性也不同。第九页，共73页。

给药途径：同种药物不同的给药途径可发挥不同的药物效应。如硫酸镁口服→泻下作用，注射→镇静解痉作用，湿敷→局部消肿。一般情况下，肌注比口服快，输液比肌注快。

第十页，共73页。.重视特殊人群的用药特点

老年人：由于老年人生理功能的变化使得药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄以及机体对药物的反应性均与青年人有明显的差异，常出现药物效应增强，作用时间延长及毒副反应增加等现象。第十一页，共73页。小儿：由于组织器官发育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情况比较复杂，用药略有不妥即可造成不良影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应用补剂；妇女：妇女由于内分泌的周期性变化，在各全器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另外乳妇用药也应注意。第十二页，共73页。

肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品种需要选择，剂量需要调整。

第十三页，共73页。4.开展治疗药物监测（TDM），实行个体化给药

治疗药物监测是测定血液或其它体液中的药物浓度，利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化。目的是提高药物疗效，避免或减少不良反应，提高用药安全系数。第十四页，共73页。四药物的选择及用药注意事项1.药物的选择

治疗一种疾病，有多种药物可以采用，究竟选择哪一种？我们主要从两个方面加以考虑：一是疗效最好；二是不良反应最小。药物具有二重性，有的药物疗效虽好，但不良反应较大，我们应该权衡利弊，选择使用。如镇咳药可待因，以及化疗药物等。第十五页，共73页。2.合理用药注意事项

避免滥用，防止不良反应发生。

既往病史。

选择最适给药方法。

防止蓄积中毒。

年龄、性别及个体差异。

避免药物的相互作用及配伍禁忌。

慎重使用新药。第十六页，共73页。3.临床常见的给药方法及用药注意(1)口服：是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃肠局部。(2)用药注意：A用药时间

早晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚10时最低。但降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨7点和下午4点左右服用。抗组胺药如扑尔敏等，早7点服疗效可持续15-17小时，若晚7点服则只能持续6-8小时。第十七页，共73页。中午：止痛药宜中午服用，因11-12时痛觉最敏感。而最不

敏感为上午9时。空腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐

类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，

避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。饭前：苦味药（饭前10分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；

药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托

品、止吐药(如胃复安饭前30分钟)、抗酸药如碳酸氢

钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、

利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）。

第十八页，共73页。饭时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。饭后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用增加）等。睡前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜12时到 次日凌晨2时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便8-12小时排便。夜间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4点对胰岛素最敏感，较小量就可。第十九页，共73页。不能同时服用：如异烟肼＋利福平，二者不可同时早晨服用，因这样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或丽珠肠乐）＋抗生素。定时：抗菌素类（维持有效浓度）；抗高血药等。必要时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。第二十页，共73页。B服药方式：含服药不宜吞服如润喉片。宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。C不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。D用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-2天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。第二十一页，共73页。E多饮水：磺胺药,解热镇痛药宜多饮水；喹诺酮类药物不宜与碱性药物同服。F与食物同服：罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶性不吸收的络合物。服用铁剂不宜饮茶。G漱口液：应在早晚刷牙后含漱，每次5-10分钟。

H药物外壳及干燥剂不能服用。第二十二页，共73页。(2)注射：是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。用药注意：A时间：青霉素易水解，宜现用现配，并在2小时内滴完为宜。BPH：青霉素在PH为6-7时较为稳定。C溶媒：青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓度快速达峰。另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。D配伍变化：有理化性的：如VC＋氨茶碱，VC＋VK3，青霉素＋普鲁卡因产生沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳药与缩瞳药。E速度：红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉炎。甲硝唑滴快易引起胃肠反应。F浓度：阿奇霉素、克林霉素等。G过敏第二十三页，共73页。(3)外用：指皮肤、粘膜给药。用药注意：A不宜口服或局部使用：如高锰酸钾造成粘膜烧伤。B卫生：如皮肤和肛门等腔道给药。C体位：如耳鼻用药。D次数：一般2-3次，并非次数越多越好。E眼用药物：主药不能弃去，如利福平滴眼液；需摇匀后使用的，如氟美瞳滴眼液、炉甘石洗剂等。第二十四页，共73页。五影响合理用药的因素

药物作为人们诊断、治疗和预防疾病的一种武器，或作为改善机体功能的物质而被广泛应用。那么如何运用这个武器？能否确保其应用合理？其影响因素很多，有客观因素，也有主观因素。主要有：⑴医生因素：⑵药师因素：⑶护士因素：⑷病人因素：⑸联合用药：⑹社会因素：第二十五页，共73页。（1）医生因素：

医生是病人疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，只有具备法定资格的医生才有处方权。

存在问题：不能准确诊断，对症用药，甚至“大包围”用药；不能全面掌握药物禁忌（如孕妇前3月用药），新药知识（如小儿退烧药品种多）；按病人要求开药；没有按个体化给药；个别医生不具备高尚医德，受利益驱动，开一些患者不需要但影响合理用药、浪费资源，还加大病人经济负担等。

第二十六页，共73页。（2）药师因素：

当患者离开医院药房或药店时，药品的管理和使用就从医院或药店变为病人自己管理，所以药师的主要职责就是把好药品流通的最后一道关，并耐心地进行用药指导。

存在问题：审方不严（如他巴唑和地巴唑）；没有细心调配（发错药）；没有正确指导用药第二十七页，共73页。（3）护士因素：

对药品专业知识熟悉不够；没有严格执行医嘱核药。第二十八页，共73页。（4）病人因素：

病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的一个关键因素（依从性）。其主要表现在：迷药心理：迷信贵重药、进口药、新药、广告药、“偏方治大病”等，使得那些根本不是药或有毒物质也用于人体。拒药心理：主要来自药物的不良反应。有的患者（尤其是孕妇）在用药前反复琢磨药品的说明书，特别研究药物的不良反应，结果不敢吃药。漏服药或服错药：漏服药一般不超过2小时应立即补上。第二十九页，共73页。自我用药：错误认为“久病成良医”，根据经验自我选药；抗生素是万能的（在我国购买很容易），认为可预防感染、广谱比窄谱好、感冒发烧就用；喜欢超剂量服药（当然有的药要首剂加倍）；擅自补充维生素（VC可致尿路结石；VA、VE可中毒）；中药无毒副作用。精神分裂症等长期用药的疾病，骤然停药可发生停药反应或危象。如高血压药突停会出现反跳现象。服药方法错误：改变剂型；饮料送服等。另外病人的年龄、性别、遗传异常、病理及机体对药物的反应等机体方面的因素，均可影响合理用药。第三十页，共73页。（5）联合用药：

多药联用是否合理是临床用药必须考虑的问题。随着联用品种的增多，不良反应的发生率就大幅度增加。尤其是老人更易发生不良反应。资料显示：5-20种联用，不良反应发生率从4.2%增大到45%。联用形式有西＋西、中＋西等。例如：

红霉素＋氨茶碱——后者浓度升高，中毒。

消炎痛＋强的松——加强对胃粘膜的破坏，大咯血。

吗丁啉＋颠茄片——病情加重。（前者为胃动力药，促进排空，后者为抑制胃蠕动，减少分泌）。

另外药物的剂型也是影响合理用药的重要因素。第三十一页，共73页。（6）社会因素：

厂家、经销商只说优点，不说缺点；说明书书写不详，用法笼统，语言晦涩难懂；明星现身说法，广告误导。一广告词：“百服宁效果好，安全无副作用”，倒致一发烧幼儿短时间内连续多次服用,致使体温降至36度，急诊。生产厂家质量管理问题等，如“齐二药事件”和“阜阳华源欣弗事件”。第三十二页，共73页。合理使用抗菌药物第三十三页，共73页。抗菌素抗生素(antibiotics)

抗菌药物抗微生物药物

(anti-microbialagents)第三十四页，共73页。目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。第三十五页，共73页。一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药

“保险系数”?第三十六页，共73页。

金葡菌——青霉素G

老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“乱”：第三十七页，共73页。给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长

“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”第三十八页，共73页。二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第三十九页，共73页。1．常见致病菌的分类

革兰阳性菌

球菌

杆菌革兰阴性菌

球菌

杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌第四十页，共73页。球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌ESBL

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌第四十一页，共73页。2．临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送第四十二页，共73页。3．细菌药敏试验（1）抑菌试验

1）琼脂扩散法

S,I,R 2）稀释法

MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验

MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验第四十三页，共73页。二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第四十四页，共73页。1．抗菌药物的分类及作用部位2．常用抗菌药物的药效学特点β–内酰胺类青霉素类青霉素G

耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素第四十五页，共73页。头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）第四十六页，共73页。常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）第四十七页，共73页。β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦第四十八页，共73页。β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特灭第四十九页，共73页。常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，阿贝卡星对MRSA，有较强抗菌作用（arbikacin）第五十页，共73页。

常用品种名称 药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物莫西沙星第五十一页，共73页。常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性

喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素第五十二页，共73页。第五十三页，共73页。3．抗菌药物的药动学特点第五十四页，共73页。抗菌药物药代/药效动力学的临床意义

Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。第五十五页，共73页。常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名

T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

第五十六页，共73页。动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数 药物种类

T＞MIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素

Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类

AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、

第五十七页，共73页。对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE

对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE第五十八页，共73页。4．抗菌药物的不良反应（1）毒性反应神经精神系统

1）脑病

2）第八对脑神经损害

3）周围神经病变

4）神经肌肉接头阻滞

5）精神症状肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮第五十九页，共73页。（2）过敏反应皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见药物热一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退第六十页，共73页。（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性

1）灭活或钝化酶形成

2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）

3）细菌的抗菌药物靶位改变

4）主动外排系统（effluxsystem）第六十一页，共73页。二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第六十二页，共73页。1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●心输出量减少、肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病

●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素第六十三页，共73页。妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用第六十四页，共73页。

妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。第六十五页，共73页。

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平

第六十六页，共73页。

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用