2型糖尿病卒中防治与血糖管理共识2026

2型糖尿病卒中防治与血糖管理共识Contents目录血糖控制目标与监测卒中急性期降糖治疗药物选择与风险分级综合管理与筛查干预血糖控制目标与监测根据共识，2型糖尿病患者卒中急性期（住院期间）的血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。对于进食患者，餐后2小时血糖需控制在7.8~13.9mmol/L。当连续两次监测血糖高于10.0mmol/L时，应立即启动降糖治疗，同时需严格避免血糖低于7.8mmol/L，以防发生严重低血糖。在卒中急性期，接受静脉胰岛素治疗的患者需每30分钟至2小时监测一次床旁血糖；禁食的危重症患者则每4~6小时监测一次。共识明确指出，不推荐在危重症卒中急性期使用实时持续葡萄糖监测（rt-CGM），因为低灌注等因素可能影响其测量准确性。对于危重症患者，持续静脉输注胰岛素是首选治疗方案，起始剂量按0.1U·kg⁻¹·h⁻¹计算，每小时监测血糖，控制血糖下降速度为每小时3.9~6.1mmol/L。当血糖降至11.1~13.9mmol/L时，需调整剂量至0.05~0.1U·kg⁻¹·h⁻¹，以维持血糖在目标范围7.8~10.0mmol/L内。急性期血糖控制目标值急性期血糖监测频率与方式急性期高血糖治疗方案选择急性期血糖范围恢复期宽松目标适用人群恢复期具体血糖与HbA1c目标值恢复期血糖监测质量评估指标共识明确指出，对于年龄大、糖尿病病程长、有严重低血糖史或已合并显著大血管并发症（包括卒中）的恢复期患者，推荐采用宽松的血糖控制目标。此策略旨在平衡血糖控制获益与低血糖风险，保障患者安全。针对上述适用人群，宽松目标具体为：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%~8%，空腹血糖维持在7.8~10.0mmol/L，非空腹血糖维持在7.8~13.9mmol/L。这为临床实践提供了明确、可操作的量化指标。共识引入了葡萄糖目标范围内时间（TIR）与低于目标范围时间（TBR）作为恢复期血糖管理质量的评估指标。建议一般非妊娠成人患者的TIR应高于70%，而TBR应低于4%，以优化血糖控制并最大限度预防低血糖。恢复期分层目标010203监测频率方法在卒中急性期，危重症患者接受静脉胰岛素治疗时，需每30分钟至2小时监测一次床旁血糖；禁食的危重症患者则应每4至6小时监测一次。此期间不推荐使用实时持续葡萄糖监测（rt-CGM），因低灌注等因素可能影响其测量准确性，以确保血糖稳定在7.8~10.0mmol/L的目标范围内。卒中急性期血糖监测频率与方法卒中恢复期患者首选床旁毛细血管血糖监测。胰岛素强化治疗者每日需监测6~10次血糖；口服药治疗者每周应监测2~4次空腹及餐后2小时血糖。有条件者建议使用实时持续葡萄糖监测（rt-CGM），以有效预防低血糖并识别血糖波动，帮助实现葡萄糖目标范围内时间（TIR）>70%的管理目标。卒中恢复期血糖监测规范与策略根据治疗方式调整监测频率：静脉胰岛素转换皮下给药时，需在停静脉前2小时给予皮下基础胰岛素，并依据最后6小时静脉速率计算剂量；肠内营养患者每4小时需校正胰岛素并监测血糖。监测旨在避免血糖低于7.8mmol/L，同时控制血糖下降速度在每小时3.9~6.1mmol/L，确保治疗安全有效。不同治疗场景下的血糖监测调整卒中急性期降糖治疗010203危重症患者胰岛素静脉输注起始方案静脉胰岛素剂量调整与目标维持静脉转皮下胰岛素衔接时机与剂量计算共识推荐危重症患者首选持续静脉输注胰岛素，起始剂量按0.1U·kg⁻¹·h⁻¹计算。需每小时监测血糖，控制血糖下降速度为每小时3.9~6.1mmol/L，以避免血糖波动过大并确保治疗安全有效。当血糖降至11.1~13.9mmol/L时，胰岛素剂量应减至0.05~0.1U·kg⁻¹·h⁻¹。核心目标是维持血糖在7.8~10.0mmol/L范围内，同时严格防范低血糖发生，保障危重症患者稳定恢复。停止静脉胰岛素前2小时需给予皮下基础胰岛素，剂量依据最后6小时静脉输注速率进行计算。此衔接策略能平稳过渡血糖控制，避免因治疗方式转换导致的血糖异常波动或升高风险。危重症胰岛素方案非危重症患者禁食期间胰岛素方案规律进食或营养支持患者胰岛素应用静脉胰岛素向皮下给药转换时机对于非危重症且禁食的卒中急性期患者，推荐使用基础胰岛素或基础联合校正大剂量胰岛素作为首选方案。基础胰岛素可从8-10单位起始，若血糖异常升高，则临时皮下注射速效胰岛素进行校正，旨在平稳控制血糖，避免大幅波动。对于接受肠内/肠外营养或能规律进食的患者，应采用基础胰岛素联合餐前速效或短效胰岛素的方案。持续肠内营养者每日给予1-2次基础胰岛素，初始剂量10单位，并每4小时追加校正剂量；分次喂养者则在每次喂养时给予短效/速效胰岛素，初始4-8单位，不推荐使用预混胰岛素以防低血糖。当需要停止静脉胰岛素输注并转为皮下给药时，应在停用静脉输注前2小时给予皮下基础胰岛素。其剂量需根据停止静脉输注前最后6小时内的胰岛素输注速率进行计算，以确保血糖控制平稳过渡，防止因治疗方式转换出现血糖反跳或升高。非危重症用药策略转换时机与静脉输注停止前衔接皮下剂量依据静脉输注速率计算转换目的为维持血糖稳定达标根据共识，停止静脉胰岛素并转为皮下给药时，需在停用静脉输注前2小时提前给予皮下基础胰岛素。这一衔接时机旨在避免血糖控制出现空窗期，确保患者从急性期治疗平稳过渡到恢复期管理，维持血糖在目标范围内。皮下基础胰岛素的初始剂量应根据停止静脉输注前最后6小时的静脉胰岛素输注速率进行计算。这种方法基于患者当前的胰岛素需求，能更个体化地确定剂量，减少血糖波动风险，并提高治疗安全性。及时从静脉转向皮下胰岛素治疗的核心目的是维持血糖持续稳定，特别是将血糖控制在7.8~10.0mmol/L的急性期目标内。平稳转换有助于预防高血糖反弹或低血糖发生，为患者进入恢复期管理奠定基础。静脉转皮下时机药物选择与风险分级共识明确推荐有卒中风险的2型糖尿病患者优先使用具有心脑血管获益证据的GLP-1RA进行一级预防。其中，司美格鲁肽（每周1.0mg）可降低卒中风险39%，度拉糖肽（每周1.5mg）可降低风险24%，它们是基于SUSTAIN-6和REWIND等大型研究证据的优选药物。一级预防首选GLP-1RA类药物在一级预防中，二甲双胍被推荐与卒中获益药物联合使用。UKPDS等研究显示，其不仅能降低超重患者的缺血性卒中风险，还可能减轻卒中后神经损伤的严重程度，是综合管理策略的基础组成部分。二甲双胍作为重要联合用药共识指出，α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂及胰岛素对卒中风险的影响呈中性。需特别注意胰岛素治疗可能因诱发低血糖而加重卒中病情，因此在无其他强适应症时，不作为一级预防的优先选择。明确卒中风险中性的药物类别一级预防药物推荐010203二级预防首选药物根据IRIS研究，近期有卒中或TIA病史且伴胰岛素抵抗的糖耐量异常患者，使用吡格列酮可使卒中复发风险显著降低24%。对于依从性良好的患者，风险降低幅度可达36%。此外，荟萃分析也证实其能降低卒中复发风险19%。吡格列酮作为二级预防首选药物除降低卒中复发风险外，吡格列酮还被证实可改善患者的神经功能结局，并有助于降低未来发生痴呆的风险。这使得它在有卒中病史的2型糖尿病患者的长期管理中，提供了超越血糖控制的多重获益。吡格列酮在二级预防中的附加获益当使用GLP-1RA后血糖仍未达标时，可联合使用吡格列酮；反之亦然。若联合后仍不达标，可再加用不增加卒中风险的其他降糖药物。但需注意，联用SGLT-2抑制剂时应维持血容量，联用磺脲类药物则需格外谨慎。二级预防中吡格列酮的联合用药策略联合用药注意事项GLP-1RA与吡格列酮的联合增效策略联用SGLT-2抑制剂需关注容量平衡慎用可能增加卒中风险的促泌剂根据共识，对于有卒中病史的二级预防患者，若使用GLP-1RA后血糖（HbA1c）仍未达标，可联合使用首选药物吡格列酮以增强降糖效果并进一步降低卒中复发风险；反之，在吡格列酮治疗未达标时也可加用GLP-1RA。这种联合策略旨在协同发挥心脑血管保护作用。当需要联合其他降糖药物时，若选择SGLT-2抑制剂，必须特别注意维持患者的血容量稳定。因为此类药物具有渗透性利尿作用，在已有心血管风险或卒中病史的患者中，需警惕容量不足可能带来的潜在风险，使用时需密切监测。共识明确指出，磺脲类及非磺脲类胰岛素促泌剂可能与卒中风险增加有关。因此，对于合并脑血管高危因素或已有卒中病史的2型糖尿病患者，应谨慎使用这类药物。在联合用药方案中，应优先选择对卒中风险呈中性或有益影响的药物。综合管理与筛查干预缺血性卒中发病72小时内，若无溶栓/取栓且无紧急降压指征，血压低于220/120mmHg时降压不降低死亡或残疾风险；出血性卒中收缩压150-220mmHg时，数小时内降至130-140mmHg安全，低于130mmHg可能有害。卒中急性期血压管理策略恢复期一般血压目标为低于130/80mmHg；若合并颅内大动脉狭窄（70%-99%），目标放宽至低于140/90mmHg。除非有强适应证，不推荐β受体阻滞剂单药预防卒中复发。卒中稳定期血压控制目标一级预防中，≥40岁T2DM患者LDL-C需低于2.6mmol/L；二级预防中，合并非心源性缺血性卒中/TIA者LDL-C应低于1.8mmol/L，ASCVD超高危人群需低于1.4mmol/L且降幅≥50%。血脂分层管理目标血压血脂管理目标010302根据共识，仅当2型糖尿病患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病高风险且出血风险较低时，才可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/天）进行卒中一级预防。对于低风险患者，则不推荐常规使用抗血小板药物，需严格评估获益与风险。对于已发生非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，应在发病24小时后启动抗血小板治疗，可选择阿司匹林或氯吡格雷/替格瑞洛。轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，推荐初期采用双抗治疗21天以降低复发风险。共识指出，对于轻型缺血性卒中或高风险短暂性脑缺血发作患者，短期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，可有效减少90天内卒中复发。此后应转换为单一抗血小板药物长期维持，以平衡疗效与出血风险。一级预防中抗血小板治疗的适用人群与原则二级预防中抗血小板药物的启动时机与方案选择高危患者短期双抗治疗与长期单抗转换策略抗血小板治疗策略010203所有无糖尿病史的卒中患者，在恢复期均应接受系统性的糖代谢筛查。共识推荐检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和/或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），旨在及时发现糖尿病前期或新发糖尿病，为启动早期干预提供依据。卒中后糖代谢异常的