临床急性心肌梗死PCI术后患者的护理查房

复杂重症叠加的博弈一例急性心肌梗死PCI术后患者的护理查房基于“血流动力学-肾功能-出血平衡”三线主轴的护理决策教学案例，数据已脱敏处理护理查体生命体征、心肺、穿刺部位、神经功能重点问题讨论血糖管理、胰岛素宣教、出院指导循证依据与MDT6项国际指南+5角色多学科协作方案总结与反思量化评价指标、改进方向护理程序(三线主轴)血流动力学→肾功能→出血平衡|8项护理诊断术后三场景护理路径0-24h不稳定期/24-72h

CIN窗口/出院前评估汇报提纲病例介绍患者基本信息、既往史、辅助检查、治疗经过01040506070203PART

01病例介绍项目内容姓名/性别/年龄入院日期入院血压150/95mmHg→术后132/78mmHg(药物控制后)主诉胸痛6小时关键风险评估指标·

GRACE

168—高危·

Killip

l一心功能分级II级·

CKD3期

—eGFR42

(

慢性肾脏病3期)肾功能恶化eGFR42CKD

3期出血事件CRUSADE35中危+CKD叠加心源性死亡GRACE

168高危三重高危叠加警示GRACE高危+Killipll+CKD

3期→导致：急性肾损伤(AKI)风险高、出血风险高、死亡率高患者基本信息与风险评估PART01

病例介绍PART01病例介绍既往史与并发症高血压病20年最高180/100mmHg

口服氨氯地平5mg

qd慢性肾脏病(CKD)3期基线Scr

156μmol/LeGFR42ml/min/1.73m²2型糖尿病10

年口服二甲双胍0.5gtidHbA1c7.8%脑梗死后遗症2年前右侧肢体肌力IV级NIHSS5分

|mRS

3分造影剂肾病(CIN)发生率：15-30%

(

CKD+糖尿病+高龄为独立危险因素}→

PCI术前需水化、限制造影剂用量、选用等渗造影剂PART01

病例介绍辅助检查2

心电图(ECG)·V1-V6导联ST段抬高0.3-0.5mV·广泛前壁心肌梗死

STEMI·术后补查V3R-V4R导联，未见ST段抬

高→未提示右室受累心脏彩超·

LVEF45%(

轻度下降)·室壁运动异常(前壁、前间壁)·无室壁瘤/心包积液心肌损伤标志物肾功能凝血功能cTnl28.5

ng/mL

个个↑(参考<0.04)CK-MB86

U/L↑NT-proBNP

1200

pg/mL

↑↑Scr

(

肌酐)156

μmol/L↑eGFR42ml/min/1.73m²↓↓(

CKD3期)PT

12.5s

|APTT32s正常实验室检查治疗经过与用药安全急诊处理吗啡3mg

IV止痛4

呼吸监测：RR/SpO₂/意识Q30min×2h

肝素4000U

IV▲

ACT目标250-300s急诊PCIDES×1LAD桡动脉入路门-球时间XX

min术中碘造影剂约150ml术后用药替格瑞洛+阿司匹林双抗/美托洛尔12.5mg

bid▲

每24h评估Killip分级肺水肿加重→暂停/培哚普利2mg

qd4

48-72h复查Scr+血钾安全警示双抗+CKD→出血风险叠加三联出血高危(双抗+LMWH)▲

避免NSAIDs等肾毒性药物PART01病例介绍2PART

02护理程序血流动力学→肾功能→出血三线主轴血流动力学线血压

132/78mmHg心率

88次/分心功

Killip

ll灌注

暖湿型(灌注可，有肺淤血)氧合

SpO₂95%平均压

MAP94

mmHg护理监测：q2h

尿量|持续SpO₂|

每日体重目标：维持MAP>65尿量>0.5ml/kg/h肾功能保护线156

μmol/L42ml/min/1.73m²CKD

3期造影剂暴露发生率15-30%高危护理监测：出入量记录|Scr

q24h|尿量q2h目标：主动防大于被动治水化+限量+选等渗牙龈/皮肤出血|便潜血/黑便|穿刺点渗血目标：精细平衡出血不增、缺血不现肾功1→

出血风险

核心原则：任何干预措施(如补液、调药、造

影)前，同时评估三线的耐受性与连锁反应CRUSADE善加方案风险核心策略护理监测：出血平衡线35

分(中危)+CKD独立出血因素双抗+LMWH三联高危出血vs

缺血精细平衡PART02护理程序护理评估概览：三线主轴框架血

流

!一肾灌注!出血→缺血→血流波动基线ScreGFR分期暴露CIN风险AKI风险护理诊断总览(8项

·三线归属)P1

心排血量减少致气体交换效率下降血流动力学P2

活动无耐力

血流动力学P3心排血量减少(表型分层管理)血流动力学P4

有受伤的危险：跌倒安全P5知识缺乏(回授法展开)

安全P6潜在并发症：心脏破裂/室间隔穿孔/支架内血栓血流动力学P7潜在并发症：出血(穿刺/消化道/颅内)

出血线P8造影剂肾病(CIN)预防与监测

肾功能线PART02护理程序维持SpO₂≥

95%

评价；连续监测≥12h

达标|频率；

Q2h

记录48

h内无急性心衰加重

评价：无气促/端坐呼吸/粉红色泡沫瘦|每班评估肺部啰音无增加

评价：

Q2h

听诊对比|记录啰音范围变化中期目标

(住院期间)NT-

proBNP呈

下

降

趋

势

评价：较入院下降≥30%|频率：每48h复查目标出院NT-proBNP<600pg/mL

评价：出院前24h内检测确认长期目标

(出院前)患者能复述2项自我监测要点

评价：出院前健康教育考核通过护理程序闭环评估一诊断

→

目标一措施

→

评价

→

调整Killip

II级(暖湿型：正常灌注+肺淤血)●cTnl28.5ng/mL111·

SpO₂

95%(正常低值)

R20次/分护理措施

(循证修正)立即①半卧位30-45°→减少回心血量1h

内②优化心功能：利尿剂(遵医嘱)+血管扩张剂(硝酸酯类)持续

③

Q2h

评估：肺部啰音/呼吸频率/JVP每48h④

监测NT-proBNP趋势(目标出院<600pg/mL)护理目标短期目标

(24-48

h)循证修正亮点「支气管扩张剂」一无指征用药

(KillipI级无支气管痉挛证据)PART02护理程序

首优问题

P1:

心排血量减少致气体交换效率下降诊断依据若肺部啰音增加→

加强利尿，限制入量若SpO₂<92

%→立即报告，准备无创通气评价与调整诊断依据与措施诊断依据·

心排血量减少→心肌氧供需失衡·

EF45%|

心肌大面积坏死(广泛前壁)·

75岁高龄+脑梗死后遗症

(

mRS3分)护理措施①逐级活动计划：床上被动活动→主动→坐起(48h内)→

站立

(72h内)→

室内步行(96h内，血流动力学稳定时)②活动前后监测HR/BP/SpO₂

,HR增加>20bpm→暂停③合理安排护理操作，确保休息时间护理目标·

出院前能在床上完成日常生活活动·6MWT出院前执行标准(必须同时

满足):①

KillipI

级②无静息呼吸困难③

MAP≥65mmHg持续24h④无新发心律失常·达标→

执行6MWT,目标>200m

;<300

m提示高危·

未达标→记录原因+Ⅱ期康复目标PART02护理程序|

P2P2:活动无耐力暖干型

需补液|维持前负荷评估：低灌注+低充盈压护理：根据尿量/CVP/BNP动态调整入量|MAP≥65mmHg|尿量≥0.5ml/kg/h冷干型

正性肌力药+谨慎补液评估：低灌注+低充盈压护理：根据尿量/CVP/BNP动态调整入量|MAP≥65mmHg

|尿量≥0.5ml/kg/h暖

湿

型←

本

患

者

利尿+血管扩张剂评估：正常灌注+高充盈压护理：根据尿量/CVP/BNP动态调整入量MAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/h冷湿型

正性肌力药+血管活性药+利尿评估：低灌注+高充盈压护理：根据尿量/CVP/BNP动态调整入量|MAP≥65mmHg|

尿量≥0.5ml/kg/hP3:心排血量减少一血流动力学表型分层管理4.

废除「限制液体1500ml/d」

一刀切方案!改为四型表型分层管理→PART02护理程序

|

P3P4:有受伤的危险(跌倒)诊断依据·

Morse跌倒评分45分(高风险)因素：75岁高龄+脑梗死后遗症(右侧肌力IV级/mRS3分)

+血流动力学不稳定(

Killip

II)+

术后卧床护理措施①床栏保护+呼叫器置于可及处②离床活动需辅助+防滑鞋③卫生间/走廊保持干燥，夜间照明充足④

Q4h跌倒风险动态重评目标住院期间零跌倒事件患者及家属能复述预防跌倒措施≥3条PART02护理程序

|

P4P5:知识缺乏一回授法(Teach-Back)健康宣教宣教前：认知功能评估·患者75岁+脑梗死后遗症(NIHSS5分，mRS3分)→先用MMSE或MoCA评估认知功能→

如MoCA<26/MMSE<24→需照护者共同参与回授法(Teach-Back)四步流程(

JC标准)①讲解：用通俗语言讲解关键健康信息②回授：「请您用自己的话跟我讲一遍，我看看

我有没有讲清楚」③纠偏：如复述错误→重新讲解→再次复述，直至正确④确认：确认理解后记录，并明确后续复训计划3个必复述关键点①

双抗药物不可擅自停药替格瑞洛+阿司匹林需规律服用

停药→支架内血栓风险生命危险②胸痛=立即拨打120不要自行驾车!不要含服硝酸甘油先排除支架内血栓(急症)③

定期复查肾功能(Scr)术后1月/3月/6月/12月

心内科+肾内科联合随访PART02护理程序

|

P5预警信号(听诊的价值在此!):·胸骨左缘新出现全收缩期杂音·突发肺水肿·

右心衰体征(颈静脉充盈)·立即床边UCG确认→手术/介入封堵可挽救再灌注心律失常常见AIVR(

加速性室性自主心律),通常自限性，无需特殊

处理但需与VT鉴别：AIVR心率<100bpm,血流动力学稳定预警信号(护士第一时间发现!):·

电机械分离：持续电活动但无脉搏/血压·突发意识丧失·颈静脉怒张、心音遥远·

心脏压塞征

(

Beck三联征)→死亡率>90%,早期预警→

紧急外科窗口支架内血栓(急症)胸痛再发+ST段再抬高→立即12导联ECG→

通知医生

→

紧急造影发生时间：急性<24h|

亚急性1-30d|晚期30d-1yP6:潜在并发症一心脏破裂/室间隔穿孔/支架内血栓游离壁破裂(广泛前壁心肌梗死5-7d高峰期)室间隔穿孔/急性二尖瓣反流PART

02护理程序

|

P6P7:潜在并发症一出血(穿刺部位/消化道/颅内)风险评估·CRUSADE评分35分(中危)+CKD3期(独立危险因子)→实际出血风险≥

高危·

双抗(替格瑞洛+阿司匹林)+低分子肝素(LMWH)=

三联抗栓出血高危护理措施①桡动脉穿刺部位(梯度调整):前4-6h→Q1h

评估搏动/血运/血肿4-6h后稳定→Q2-4h|24h后稳定→Q8h②消化道出血监测：每日观察大便颜色(黑色/柏油样/鲜血)每周大便潜血检测|Hb趋势(术后24h/48h/72h/出院前)下降>20g/L→预警③颅内出血：意识变差/瞳孔变化/新发头痛/呕吐→立即CT④避免NSAIDs等肾毒性+出血风险药物◎

已废除弹力袜(下肢弹力袜增加回心血量→加重心脏前负荷→

Killip

Ⅱ级急性心衰慎用!)凡出血倾向患者→弹力袜应为相对禁忌，直至心功能稳定及出血风险评估后重新评估PART02护理程序

|

P7PART02护理程序

|

P8P8:造影剂肾病(CIN)预防与监测

(v3修订版)术后水化与监测方案术后水化·术后立即开始0.9%

NaCl1-1.5ml/kg/h(75岁≈75-110ml/h)

·12-24h内完成水化总量▲容量负荷警示(暖湿型Killip

II):水化期间Q4h评估肺部啰音+体重变化啰音增加或体重t>1kg/24h

→

减慢水化速度或改用半量NS+半量5%GS·监测：每4h评估出入量平衡术后Scr监测·24

h/48h/72h各复查Scr·尿量目标：≥0.5ml/kg/h(≥35ml/h)·避免肾毒性药物：NSAIDs、氨基糖苷类CIN决策树

(KDIGO标准)CIN诊断标准：Scr1≥26.5μmol/L(48h

内)或≥1.5倍基线(7d内)决策路径Scr1<26.5

继续水化+每日复查Scrt≥26.5→

CIN诊断成立!①通知医生②暂停肾毒性药物③水化调整为1.5ml/kg/h④记录尿量Q1h⑤每日复查Scr直至下降PART

03术后关键场景护理路径PART03术后三场景护理路径场景一：术后0-24h

血流动力学不稳定期核心矛盾：暖湿型→需利尿减容

vs

术前限食+造影剂渗透性利尿→血容量可能不足4

警惕再灌注心律失常(常见AIVR,

自限性，需与VT鉴别)STEMI机械并发症(游离壁破裂罕见但死亡率>90%,早期预警→紧急外科窗口)24

h出入量·

负平衡500-1000ml/24h·

(根据肺部啰音+氧合动态调整)·

尿量≥0.5ml/kg/h(≥35ml/h)入CCU即刻·

评估血流动力学表型

(四型分类)·

确定液体策略：本患

者暖湿型→利尿+扩

血管Q1h×4h·

BP/MAP/HR/SpO₂/

尿量·

CVP监测(如有中心

静脉置管)·

MAP目标≥65mmHgQ4h持续·

肺部啰音再评估·

Killip分级动态变化·

末梢灌注/皮肤温度/

意识☑

Scr正常路径C

CIN诊断成立路径术后24h

Scr

t<26.5μmol/L→继续当前水化方案1-1.5ml/kg/h→48

h复查Scr术后48hScr稳定或略有下降→水化可减量至0.5-1ml/kg/h→72

h复查Scr确认稳定术后48hScrt≥26.5μmol/L→

CIN诊断成立!①通知医生评估②暂停所有肾毒性药物③评估容量状态→调整为1.5ml/kg/h

水化④尿量记录Q1h

(目标≥0.5ml/kg/h)⑤每日复查Scr直至下降术后72hScr下降或稳定在基线→CIN高危期已过→恢复常规肾功能监测(每日)尿量阶梯预警<0.5ml/kg/h持续2h→

可能肾前性→评估容量<0.3ml/kg/h持续3hAKI可能→立即通知医生PART03术后三场景护理路径场景二：术后24-72hCIN窗口期核心矛盾：水化预防CINvs心功能限制容量，Q4h

肺部啰音评估+体重监测不可放松出血风险动态重评CRUSADE评分出院前是否复评?·复查CRUSADE评分(如Hb稳

定→出血分可能下降)·消化道出血筛查：大便潜血+必

要时胃镜·Hb趋势：出院前较入院I>

20g/L→排查原因·三联→双抗过渡期仍需警惕出

血照护者能力评估社区转介评估·患者75岁+脑梗死后遗症(mRS

3分)→出院后谁照顾?·照护者能否识别：胸痛→120/

黑便/低血糖?·是否需要社区护士转介?远程

心电监测?·药物耐受性：美托洛尔→HR达标?培哚普利→Scr/血钾稳定?双抗疗程决策AHA/ACC2021指南·标准方案：替格瑞洛+阿司匹林

≥12m(Class

I)·但CRUSADE35+CKD3期→属

高出血风险(HBR)人群·可考虑缩短至3-6m(Class

IIb)·

▲出院前需介入团队+心内科

共同决策场景三：出院前动态评估与风险重评PART03术后三场景护理路径PART

04护理查体PART04护理查体护

结果神清，BP

132/78

|HR

88

|R

20

|T

36.5

SpO₂95%(鼻导管2L/min)·穿刺部位右桡动脉穿刺点：敷料干燥，搏动良好，无血肿/

假性动脉瘤Allen试验(+)|前4-6hQ1h观察→稳定后Q2-4h征体体查生命理·心肺双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音(<50%肺野，暖湿型)心音：HR88,律齐，未闻及杂音/心包摩擦音▲

动态观察：新杂音→室间隔穿孔/二尖瓣反流预警·神经/其他右侧肢体肌力IV

级(脑梗死后遗症)|NIHSS5分|

mRS

3分腹部平软，无压痛，肝颈静脉回流征(-)PART

05重点问题讨论HbA1c长期目标<7.5-8.0%(个体化)患者75岁+CKD3期+低血糖风险

ADA老年/多重共病放宽标准个体化制定围手术期血糖目标7.8-10.0mmol/L

(

宽松控制)2024ADA/ESC推荐合并CAD的糖尿病患者围手术期

避免低血糖(下限放宽至7.8)血糖监测方案Q4h床旁血糖监测根据进食/禁食状态调整胰岛素低血糖预案：<3.9mmol/L→立即

口服15g葡萄糖PART05重点问题讨论冠心病合并糖尿病：血糖管理PART05重点问题讨论胰岛素使用与健康宣教保存与使用·

已开封胰岛素：室温(<30℃)保存·多数胰岛素笔芯：开封后有效期28天·德谷胰岛素等新型：可延长至56天(查产品说明书)注射技术·4mm针头：无需停留·

≥6mm针头：注射后停留≥10秒再拔针·注射部位轮换：腹部→大腿→上臂·避免同一部位反复注射(预防脂肪增生)低血糖识别·症状：心慌、出汗、手抖、饥饿、意识模糊·处理：<3.9mmol/L→

立即口服15g葡萄糖保存期限对照常规胰岛素笔芯开封后→28天德谷胰岛素(诺和达®)开封后→56天(8周)▲

具体以产品说明书为准

统一标注「4周」不严谨PART05重点问题讨论出院指导(安全升级版)盖

胸痛再发立即拨打120,不要自行驾车!不要含服硝酸甘油延误就诊先排除支架内血栓(急症)双抗不可停替格瑞洛+阿司匹林≥12个月高出血风险→可个体化3-6m擅自停药→支架内血栓→致命心率管理美托洛尔目标心率：55-60次/分<50次/分如无头晕乏力→属预期效应，无需紧急就诊出现头晕/黑矇→减量就医自

复查计划术后1月/3月/6月/12月→心内科+肾内科联合随访

每次复查：ECG+UCG+Scr/eGFR+大便潜血+血糖PART

06循证护理依据与多学科协作PCI术后DAPT≥12m

ClassI;HBR人群3-6m

Class

IIb、本患者CRUSADE

35+CKD级3期为HBRSTEMI血流动力学监测推荐；心源性休克管理流程DAPT疗程应平衡缺血/出血；PRECISE-DAPT≥25→短程DAPTCIN预防：水化1-1.5ml/kg/h×12h;CIN诊断：Scrt≥26.5μmol/L或1.5倍基线围手术期血糖7.8-10.0mmol/L;老年/多重共病个体化HbA1c目标脑梗死后抗栓+出血风险评估冠脉血运重建指南急性冠脉综合征管理指南D

A

P

T

焦

点

更

新AKI临床实践指南糖尿病医学诊疗标准脑卒中二级预防指南2021ACC/AHA/SCAI2023

ESC

ACS2017

ESC/EACTSKDIGO

2012ADA

20242021

AHA/ASAPART06循证与MDT循