闫玉荣洗涤式自体血回输的临床应用2

闫玉荣洗涤式自体血回输的临床应用第1页，共27页。（优选）闫玉荣洗涤式自体血回输的临床应用第2页，共27页。自体血回输的优点自体血回输可避免或减少输异体血避免或减少血源性传染病的发生和由于免疫原因而发生的输血反应能即刻提供与患者完全相容的、常温的同型血液,无需检验血型及交叉配血回收的自体血中2,3-DPG和ATP的含量均高于库血,有较好的运氧能力术后Hb、Hct的维持与恢复均比输库血好,还可解决特殊血型(Rh阴性)、因宗教因素不能输血病例的供血问题第3页，共27页。自体输血方法术前预存自体血输血法血液稀释自体输血法术中出血回输;按其具体回输方式的不同,又可进一步分为过滤式和洗涤红细胞式第4页，共27页。洗涤式自体血回输指将病人术中的出血进行回收、过滤、离心和洗涤,然后将得到的回收血输还病人，回收血以红细胞为主,同时含有少量血小板和白细胞及其他成份第5页，共27页。自体血回输的输血指征适用于创伤、心血管手术、矫形手术以及肝移植术、宫外孕破裂等各种危重患者，近年逐步用于肿瘤患者。回输血量由几百至2万ml不等，一般情况下限制在3000ml以内第6页，共27页。自体血回输对红细胞的影响

1、对红细胞携氧功能的影响自体血回收过程使红细胞聚集性增加，变形性下降，但通过洗涤血液流变学特性逐步恢复，输入洗涤后的自体血液对机体整体血液流变学特性无明显的负面影响第7页，共27页。自体血回输对红细胞的影响

库血中红细胞2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量降低，携氧能力低库血中酸性物质含量多，而且在冷凝过程中Na+-K+泵活性降低，细胞内Na+和细胞外K+不能全部泵回原处，易引起高血钾自体回输血液黏稠度不高，有利于氧弥散和机体的利用，有利于患者术后的康复第8页，共27页。自体血回输对红细胞的影响

2对红细胞体内生存时间的影响

经过微孔过滤、高速离心以及清洗过程处理的血液，可以清除大多数游离的血红蛋白、炎性因子、组织碎片、被破坏的细胞基质以及抗凝剂等。衰老或变性的红细胞在处理过程中会发生溶血而被清除，正常的红细胞被保留下来红细胞24h生存率无显著差异第9页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响

1、凝血因子的丢失和稀释对凝血功能的影响自体血洗涤过程中，因过滤、离心、洗涤，血浆、血小板、凝血因子不可避免地会大量丢失，对凝血系统有重要影响只有当失血量相当于全身血容量时，体内的凝血机制才受到破坏第10页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响动物实验表明，当回输自体血超过3500ml时有可能出现稀释性凝血障碍正常人体如果一次出血量在3000ml以内，体内只要有20％的凝血因子即可维持机体正常的凝血功能第11页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响2、肝素对凝血功能的影响洗涤的自体血如果残留肝素浓度超过一定范围，回输后可能影响机体的凝血功能在自体血回输中应严格控制肝素的进入量。（1）肝素与吸入血的比例要适当，实验证明，肝素与吸入血的用量控制在1∶7～1∶10即5～7U/mL之间是安全的（2）加大清洗液用量第12页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响3、输注自体血的容量对凝血功能的影响小于800ml时，回输后Hb和红细胞比积Hct比回输前提高，回输前纤维蛋白原降解产物（FDP）比手术前增加，回输后接近正常800～1000ml时，回输后除Hb较回输前上升外，PT、APTT延长，FIB降低超过1000ml时，手术前、回输前后的Hb、Hct低于正值，PT、APTT延长，回输后凝血功能指标较回输前减退更明显，但回输后的Hb、Hct较术前明显改善当大量失血和大量回输自体血红细胞时需监测凝血功能第13页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响有人提出，急性大量失血时回输自体血超过3500ml，每回输1000ml自体血红细胞需要补充l.0U新鲜冰冻血浆，回输量特别大时还需同时补充血小板第14页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响4、患者本身的凝血功能状态对回输后凝血功能的影响择期手术只要手术前患者凝血酶原时间在18s内，术中输注回收的自体血仍能保持较好的凝血功能而急性创伤性休克，大量失血同时伴随大量凝血因子丢失，在纠正休克过程中大量扩容，血液稀释第15页，共27页。自体血回输对凝血功能的影响此外，大量失血和输血、休克、创伤本身也可引起凝血功能障碍，应加以遏制和积极治疗第16页，共27页。自体血回输对血液酸碱度的影响

文献报道，自体血和库血输注后pH都有一定程度的下降，但均在正常范围。提示大量输注自体血和库血均要注意血液的酸碱值，尤其是在休克等低灌注时大量生理盐水洗涤可出现高氯性酸中毒，必要时可改用平衡液代替生理盐水进行血液离心和冲洗第17页，共27页。洗涤剂的选择

刘文领等选用林格氏液和生理盐水作为洗涤剂，经检验对比，生理盐水洗涤的血细胞存在高钠、高氯、低钾情况，林格氏液洗涤的血细胞使上述不足得到改善第18页，共27页。术中回收式自体输血的并发症及原因回收血综合症（SBS）肾功能不全凝血功能障碍其他并发症第19页，共27页。回收血综合症症状偶有部分病人在回输自体血后发生血压下降、术中或术后伤口弥漫性出血、呼吸道阻力上升、肺顺应性与动脉氧分压下降、呼气末二氧化碳分压升高和肺水肿等类似ARDS的表现,还有带状核细胞升高及全身性水肿等第20页，共27页。SBS发生机制回收过程激活的血小板可粘附在回收机的离心碗壁上,形成沉淀,并继续作用于后来的血小板和白细胞，被激活的血小板及白细胞可释放出多种细胞因子及氧化基团（ROS）,一方面引起凝血系统功能紊乱,另一方面可破坏血管壁增加其通透性,结果使白细胞能穿过血管壁到达局部组织,引起相应器官的病变第21页，共27页。SBS发生机制有作者认为在光镜下其形态学正常,也有作者认为发生了形态变化和/或脱颗粒。电镜观察发现部分离心碗壁上有由活化的血小板和白细胞构成的沉淀目前在人和动物实验中都不能证实回收血中的血小板具有正常功能第22页，共27页。有人推测这些形态已发生变化的血小板和白细胞可能是造成的SBS原因第23页，共27页。为避免血小板激活应注意以下几点⑴避免血液稀释，血液稀释后,就不能在离心碗壁上形成完整的红细胞垫,离心碗壁的非生物学表面可激活血小板⑵在对滤血器内血进行处理前避免加人钙剂。因为钙离子在血小板活化、活化血小板对白细胞激活及凝血过程中均发挥重要作用⑶对滤血器内血处理前短时间内（＜15min）,避免吸人凝血块,以去除凝血块对血小板的作用⑷避免对血小板含量高的病人、孕妇或血液处于高凝状态的病人行血液回收⑸若离心碗在处理血液后有半透明的无色沉淀形成则应避免继续使用第24页，共27页。避免血液稀释的措施一方面是由于术中大量补液造成另一方面是术中冲洗液被吸人滤血器所致,现在提倡术中使用两条吸管,一条吸引术野的出血,另一条吸引术野的冲洗液及电器所产生的气体第25页，