压疮（Ⅲ期）的护理查房

压疮（Ⅲ期）的护理查房一、前言每一次走进病房，面对那些因长期卧床而饱受压疮折磨的患者，内心总是沉甸甸的。压疮，这个在护理领域中看似“老生常谈”的话题，却是长期影响患者生活质量、加剧家庭照护负担甚至危及生命的严峻挑战。尤其是在压疮进展到Ⅲ期时——真皮层完全破溃、皮下脂肪层暴露、溃疡形成、组织坏死或出现腐肉——其复杂性、感染风险和护理难度都急剧增加。这时的护理不仅需要精准判断、迅速干预，更需要多维度协作、持续关注。护理查房作为临床护理的核心环节之一，是集评估、诊断、措施实施与修正、效果评价于一体的动态过程。本次查房将以一名Ⅲ期压疮老年患者为案例载体，深入剖析护理的关键节点与难点，融入减压技术革新、新型敷料应用、营养精准干预等前沿进展，旨在构建一套实用、高效、人性化的Ⅲ期压疮护理路径，为临床一线护理同仁提供有价值的参考。二、病例介绍（一）患者基本信息患者张某，男性，82岁，丧偶多年，居住于老年公寓，日常生活部分依赖护工协助。（二）主要病史基础疾病：阿尔茨海默病（中度认知障碍），病程约5年，定向力差，情绪不稳。

帕金森综合征（诊断明确6年余），主要表现肌张力增高、步态不稳、精细动作迟缓，近一年来已完全丧失行走能力，长期卧床或坐轮椅。

2型糖尿病史10余年，血糖控制欠平稳（空腹血糖在7.0-10.0mmol/L左右）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（曾于数年前行冠脉支架植入术）。

慢性阻塞性肺疾病稳定期。

慢性肾脏病CKD3期。

入院原因：患者于家中发现骶尾部皮肤破溃，范围逐渐扩大、加深，伴有明显渗出、异味，且持续发烧（体温波动在37.5-38.5℃），精神状态萎靡，饮食差，遂由家属送入医院。

入院诊断：骶尾部压疮（Ⅲ期）伴感染可能性大

吸入性肺炎？（需影像学进一步确认）

阿尔茨海默病

帕金森综合征

2型糖尿病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）

慢性阻塞性肺疾病

慢性肾脏病CKD3期（三）主要治疗措施抗感染治疗：根据伤口分泌物培养结果（提示存在多重耐药金黄色葡萄球菌），开始使用万古霉素静脉滴注。

压疮局部处理：入院时急请伤口造口失禁专科护士会诊处理伤口。

支持治疗：静脉营养支持（糖尿病专用配方），监控出入量，纠正水电解质平衡。

基础疾病管理：严格糖尿病饮食及药物（胰岛素强化治疗）、冠心病药物、支气管扩张剂等。

康复支持：初步启动床旁肢体被动活动，预防废用性肌萎缩及关节挛缩。三、护理评估全面、动态、精确的评估是Ⅲ期压疮护理成功的前提。我们需采用结构化与个体化相结合的方式进行评估，涵盖全身状态及局部伤口两个维度。（一）全身状况评估活动能力与自主运动能力评估：改良Rankin量表评分：5分（重度残疾，卧床不起）。

肌力评估：双上肢近端肌力3-级，远端4级；双下肢肌力普遍2级。

关节活动度：因长期未活动，双髋关节、膝关节活动度受限，被动活动时存在轻度疼痛感。

感知觉能力评估：由于认知功能减退，无法准确表达疼痛不适，对疼痛刺激反应较迟钝。

足踝部存在轻度末梢感觉减退（糖尿病周围神经病变可能性大）。

皮肤组织耐受性评估（包括压疮发生风险再评估）：采用改良BradenScale：感知力（1分）—完全受限；潮湿程度（1分）—持续潮湿；活动能力（1分）—卧床；移行能力（1分）—完全不能；营养（1分）—非常差；摩擦剪切力（1分）—存在。总分6分，极高危。

皮肤整体状况：全身皮肤菲薄、干燥、有散在老年斑，骶尾部以外区域未发现其他破损。

营养状态评估：体重：较3个月前下降约8公斤（家属提供信息）。

体质量指数：明显低于正常范围。

生化指标：血清白蛋白偏低，转铁蛋白低于正常水平，反映蛋白质营养不良。血红蛋白轻度降低，提示可能存在轻度营养性贫血。

饮食摄入情况：经口摄入不足每日总需求的50%，伴有吞咽功能轻度障碍。

社会心理支持及环境评估：沟通交流困难，常表现出烦躁不安。

家庭经济状况一般，主要依靠子女赡养。

老年公寓虽有人照顾，但非专业护理人员，家属长期照护知识与技能匮乏。

疼痛评估：面部表情疼痛量表（FPS）：在触碰伤口周围或更换体位时，常出现皱眉、闭眼等痛苦表情，评分为中度疼痛（评分约4-6分）。（二）局部伤口评估部位：骶尾部正中线处。伤口分期：根据美国压疮咨询委员会最新指南，确定为Ⅲ期压疮。伤口大小测量：使用无菌探针和测量尺精准记录。长轴×短轴×深度（使用无菌棉签测量窦道或腔隙深度）。应拍照记录并标注日期，以便对比观察。

组织类型评估：50%创面：基底为黄色松散腐肉，质软粘稠。

30%创面：可见淡红色或灰白色欠佳肉芽组织，触之易出血。

20%创面：边缘可见少量黑色硬痂（失活组织）。

创缘情况：局部红肿浸润，边缘上皮化停滞。

伤口渗液评估：渗液量：中度到大量渗出，24小时内需更换外层吸收型敷料2-3次。

渗液性质：黄色脓性，粘稠伴有明显腥臭味（提示感染）。

感染征象评估：明确存在局部红（伤口周围）、肿（组织浸润）、热（皮温稍高）、痛（被动活动时更明显）、脓（渗液外观及气味）。

体温升高、白细胞计数及中性粒细胞比例上升。

创面分泌物细菌培养+药敏：阳性结果已回报。

伤口周围皮肤评估：骶尾部压疮周围5厘米范围内皮肤浸渍发白，触之皮温偏高。

骶尾部左右两侧可见轻微摩擦痕。四、护理诊断在整合上述全面评估资料的基础上，我们梳理出患者存在以下核心护理问题（依据NANDA-I2018-2020）：皮肤完整性受损：与持续性压力、摩擦力、剪切力作用以及潮湿刺激有关（直接体现为骶尾部Ⅲ期压疮）。

有感染加重的风险：与Ⅲ期压疮创面组织坏死、大量渗液、患者免疫功能低下（高龄、糖尿病、低蛋白血症）、多重耐药菌感染有关。

急性疼痛：与局部组织损伤坏死、炎症反应、伤口处理操作（如清创、敷料更换）有关。

营养失调：低于机体需要量：与疾病消耗增加（感染、伤口修复）、经口摄入不足（吞咽障碍、食欲不振）、胃肠道吸收功能可能减弱、代谢紊乱（高血糖）有关。

躯体移动功能障碍：与帕金森综合征所致的严重肌强直、运动障碍、平衡能力丧失有关。

自理能力缺陷（全部）：与躯体移动功能障碍、认知功能下降有关。

有废用综合征的风险：与长期卧床制动有关。

知识缺乏（照顾者）：家属/主要照顾者缺乏长期管理Ⅲ期压疮、安全有效翻身及皮肤护理、营养支持和并发症识别等方面的知识和技能。五、护理目标与措施基于上述护理诊断，我们制定了分阶段、多层次、个体化的护理目标及落实的具体干预措施。核心目标是控制感染、促进愈合、预防新发压疮、提升患者舒适度和生活质量。（一）首要目标：控制感染，为愈合创造条件预期目标：短期：控制局部及全身感染征象（体温恢复正常、炎症指标改善）。

长期：清除伤口床坏死组织及感染灶，伤口渗液量减少、性质变清、无异味。核心干预措施：严格执行无菌操作：更换敷料严格遵守无菌原则，操作者戴无菌手套，环境清洁。

科学清创是基石：对于黄色腐肉和黑色坏死组织，遵医嘱并协同伤口专科护士进行锐器清创或超声清创，少量多次进行。清创后彻底冲洗创腔。

清创前后进行有效的疼痛管理：操作前1小时给予对乙酰氨基酚口服，操作过程动作轻柔、分散注意力，必要时考虑提前使用小剂量短效镇痛药物。和患者说“我们尽量轻一点，清理干净伤口才会更快长好”，给予心理安慰。

抗菌敷料精准选择与应用：根据渗液量、细菌类型及药敏结果选择敷料。如：渗液量极多期：可使用高吸收性敷料（如藻酸盐填充条）覆盖于创腔，外层覆盖强吸收性泡沫敷料，并保持有效的负压引流装置。

感染控制期：可选择含有银离子（银离子泡沫敷料/油纱）或医用级蜂蜜成分的抗菌敷料。严密观察疗效及皮肤反应。

渗液适中后：可考虑含碘敷料（如卡地姆碘敷料），但需警惕过敏及染色问题。

保障伤口床适度湿润环境：避免伤口过度干燥或浸渍。根据渗液情况及时调整敷料类型和更换频率。

精准执行抗生素治疗方案：按时按量给药，观察药物不良反应，监测体温及感染指标（如白细胞计数、CRP）的变化。

彻底的创面冲洗：每次更换敷料时，使用足够量的温生理盐水或伤口专用冲洗液冲洗创面，清除松动的坏死组织和细菌负荷。（二）核心目标：减轻压力，解除“致创之源”预期目标：避免伤口区域遭受任何额外压力、剪切力和摩擦力；预防身体其他部位发生新压疮。核心干预措施（减压策略）：翻身策略的绝对执行与个体化改良：建立严格的翻身时间表：确保间隔不超过2小时。床头张贴显著提醒标识。

体位选择精细化：避免直接平卧或坐位压迫骶尾部伤口（即0°）。

采用30°侧卧位交替（左侧卧/右侧卧），身下加放特定形状的悬浮垫或减压模块，确保骨隆突处完全悬空。

坐轮椅时（如必要）：骶尾部处完全悬空（利用特殊设计轮椅垫），严格限制坐位时间（每次≤15-30分钟），期间严密观察皮肤变化。

操作技术规范化：双人或多人合作翻动患者，减少剪切力。

抬起患者而非拖拽。

使用专业的翻身滑布或转移板。

支撑面的优化升级（核心！）：高级动态支撑系统：配备带体位交替、压力监测和反馈调节功能的智能气垫床系统。动态感知不同身体部位的压力分布，自动交替充气放气，模拟人工翻身效果并降低峰值压力。

足跟保护：使用足跟保护装置（如悬挂式足跟保护套）或厚软垫使双足跟完全悬空。

肘部、外踝保护：必要时使用软垫保护。

减少摩擦和剪切力：保持床单、衣物平整、清洁、干燥、无碎屑。

床头抬升角度≤30°。

搬运或移动患者时，使用吊架或助行转移设备。（三）关键支撑目标：改善营养，修复“生长之基”预期目标：逐步纠正蛋白质营养不良，改善氮平衡，满足创面修复的蛋白质、热量及微量营养素需求。核心干预措施（营养强化）：专业营养评估与方案制定：由营养师主导，医生与护士协同完成。

个体化营养补充策略：肠内营养补充为主：因存在吞咽障碍但胃肠功能尚可，首选口服营养补充剂（ONS），选择高蛋白、高热量、富含精氨酸、ω-3脂肪酸（如鱼油）、抗氧化剂（维生素C、E、锌、硒等）的专业配方营养粉或乳剂。少量多餐（每天5-6次），鼓励在医护人员/家属协助下饮用。可在护士的温柔鼓励下进行：“张某，这是帮助伤口长好的营养奶，我们慢慢喝一点好吗？”

静脉营养支持为必要补充：在经口摄入严重不足期间，经中心静脉给予糖尿病专用型全合一肠外营养液。严密监测血糖（胰岛素剂量动态调整）、电解质、肝肾功能。

加强血糖精细化管理：糖尿病是压疮愈合的重大阻碍。按时应用胰岛素或口服降糖药。

动态监测血糖（三餐前、睡前、必要时餐后）。

关注低血糖风险。

微量元素的精准补充：遵医嘱补充锌（促进上皮形成）、维生素C（促进胶原合成）等。

严密监测与效果评价：定期复查血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、血红蛋白等指标，监测体重变化（注意排除水肿干扰）。（四）基础与保障目标：综合照护与早期康复疼痛管理精细化：除伤口操作前用药外，评估日常活动（如翻身、坐起）和静息时是否存在疼痛，考虑使用定时、非甾体抗炎药或弱阿片类缓释剂（在医生指导下），配合非药物疗法（如轻柔按摩、安抚交谈、播放舒缓音乐）。

皮肤全面防护：除减压措施外，坚持每日全身皮肤检查（尤其骨隆突处）。

使用温和无刺激的皮肤清洁剂（严禁肥皂擦洗骶尾部区域），保持清洁干燥，尤其是大小便后立即清洁。

使用含氧化锌的皮肤保护剂/屏障霜涂抹于骶尾部压疮周围皮肤及其他受压高风险区域（如肩胛骨、肘部、股骨粗隆、足跟），对抗摩擦和潮湿引起的皮肤损害。护士可一边轻柔涂抹一边说：“给您涂点保护霜，让皮肤舒服些。”

早期床旁康复运动：即使卧床，也要进行肢体被动关节活动度训练，每日3-4次，每个关节活动到位但避免疼痛。

在不引起骶尾部受压的前提下，进行双上肢主动运动（如握力球、拉橡皮带）。

待感染控制后，可考虑在物理治疗师指导下进行非常轻柔的神经肌肉电刺激（NMES）以减缓废用性肌萎缩。

排泄管理精细化：防止大小便污染骶尾部伤口至关重要。如有可能，训练床上排尿、排便习惯。

排尿管理：严密监测尿潴留情况（膀胱B超监测残余尿量），必要时谨慎导尿（严格无菌）。

使用吸收能力强、防反渗的成人纸尿裤（湿了立刻更换）。男性患者可使用接尿器。

每次更换时彻底清洁会阴部及尿道口，使用皮肤保护剂。

排便管理：预防便秘：增加膳食纤维（根据吞咽能力选择性状）、保证液体入量、必要时使用软便剂或小剂量缓泻剂。

及时清理粪便，避免用力擦拭。使用无刺激湿巾轻柔清洁，清洗后彻底擦干并涂抹皮肤保护剂。可考虑大便引流装置（如造口袋），但需专业评估。六、并发症的观察及护理Ⅲ期压疮本身并发症风险极高，需护士具备高度警惕性和专业预见力。（一）骨髓炎风险点：深达骨质的Ⅲ期压疮、多重耐药菌感染。

观察要点：局部疼痛加剧、深部窦道形成、渗出物持续增多呈脓性、全身炎症反应（高热寒战、炎症指标持续不降或反升）。X线片可能显示骨质破坏，MRI/骨扫描敏感性更高。

护理应对：一旦高度怀疑骨髓炎，及时上报医生，需行深部组织或骨活检明确诊断。配合完成影像学检查。加强抗感染治疗（通常需更长时间静滴抗生素），确保休息和营养支持，关注感染性休克征象。（二）严重感染（脓毒症/感染性休克）风险点：高龄、多病共存、营养极差、感染控制不力。

观察要点：体温>38.5℃或<36.0℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或有呼吸困难；神志模糊淡漠甚至谵妄；血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压明显下降）；毛细血管再充盈时间延长；尿量减少；白细胞计数明显异常（过高、过低或未成熟粒细胞比例↑）；血清乳酸水平升高。

护理应对：立即报告医生！迅速建立两条以上大静脉通路，快速补液复苏（遵医嘱），精确使用血管活性药物。密切监测生命体征（q30min-q1h）、尿量、意识状态、血气分析、乳酸值。严格遵守抗生素给药时间。做好抢救准备。（三）伤口进行性扩大与坏死风险点：局部缺血未改善、感染未被控制、营养持续亏空、剪切力损害未消除。

观察要点：原本稳定的创缘出现新的浸渍发白、破损、焦痂；伤口内部颜色变暗（黑/紫）、渗出物颜色加深变浑浊、异味加重；疼痛加剧。

护理应对：重新彻底评估（减压是否到位？清创是否有效？感染是否扩散？营养有无改善？）。加强局部清创换药（需专业判断清创深度与频率）。必要时再次请伤口专科会诊。务必检查并强化减压策略的执行力度（翻身角度、间隔时间、支撑面功能、搬运技巧）。（四）深静脉血栓形成风险点：高龄、长期卧床、活动受限。

观察要点：单侧小腿或大腿的疼痛、肿胀、压痛（尤其是腓肠肌深压时）、皮肤温度升高、颜色改变（发红或苍白）。

护理应对：执行规范的物理预防（如无禁忌）：弹力袜或间歇性气囊加压装置（IPC）；早期被动和主动肢体活动；药物预防（如低分子肝素）绝对遵医嘱使用。密切观察下肢情况，高度疑似时避免按摩，立即报告医生行超声检查确认。七、健康教育有效且可操作的健康教育是连接住院护理与家庭/照护机构的重要桥梁，是保障后续照护质量、防止复发、提高患者生存质量的关键。本次教育的核心对象是患者的主要照顾者及家属。（一）核心知识传递压疮的性质与“不痛”的隐患：用通俗语言解释Ⅲ期压疮的深度和复杂程度：“这个伤口不仅仅是表面破了，里面的肌肉层也可能受到了影响。张伯伯感觉不很明显不代表它不严重，它的愈合需要很长很长的时间和细致照顾，一点不能马虎。”

强调持续减压是核心：“再好的药，再好的敷料，只要压到了伤口，一切都白费。”

减压翻身技巧——重中之重的手把手教学：频率要求：反复强调“必须每两小时翻身一次！白天黑夜一样重要！”

体位摆放示范与练习：现场示范正确的30°侧卧位（使用悬浮垫），让家属尝试操作，护士纠正错误动作（如直接拉扯患者肢体）。

强调翻身必须两人或使用辅助设备协作完成。

坐位安排规则：如患者未来仍有坐轮椅可能：讲解骶尾部必须悬空的要求及实现方法（特制坐垫）。

明确限定坐位时间（15-30分钟一次，每日总时间严格控制）。

演示坐位时如何检查骶尾部是否受压。

伤口护理要点与观察重点（适合家庭条件）：处理原则：明确告知家属未经专业评估和指导不能在家自行处理伤口。讲解何时必须就医（如渗液突然大量增多、气味变得更臭、创面周围红肿扩大、发烧等）。

保护周围皮肤：教导如何用清水+软布或湿巾清洁皮肤污渍后彻底拍干，以及涂抹皮肤保护霜（氧化锌）的范围和手法。强调防止大小便污染伤口区域的重要性及处理方法。

营养补充的坚持与方法：提供并教会使用适合家庭条件的高蛋白、高热量营养制剂品牌及口味选择建议。

强调少量多餐的原则，保证每日足够的摄入量。“宁可少吃多餐，也不要一顿吃顶了”。针对该患者，强调监测血糖的必要性（教会家属使用血糖仪）。

强调补充水分的重要性，记录每日大致摄入量。

皮肤检查习惯的培养：指导家属和护工每日检查骶尾部伤口（仅观察敷料渗出情况）和全身其他骨突处皮肤（如肩胛骨、后脑勺、肘部、尾骨侧面、髋部、膝盖外侧、内外踝、足跟）有无发红、压痕不退、破损。

教授判断“不可按压的发红”的方法（指压后颜色不变白）。（二）心理支持与情感关怀护理不仅仅是技术操作，更是建立信任和传递关怀。面对被病痛和局限困扰的老人，一句关切的话语、轻柔的动作、充满耐心的解释，甚至只是守在旁边静静陪伴片刻，都能带给病人莫大的精神慰藉。沟通技巧：语速放缓，称呼亲切，每次操作前告知患者要做什么，哪怕他反应迟钝：“张伯伯，我们要帮您换个位置躺躺了，稍微动