医保规章制度内容

医保规章制度内容本医保规章制度适用于全国范围内所有职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、医保行政部门等所有医保相关参与主体，所有主体开展医保相关活动均需严格遵守本制度各项条款，不得出现任何违反医保基金安全、损害参保人员合法权益的行为。参保缴费管理职工基本医疗保险参保范围覆盖所有机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工，以及灵活就业人员、新业态从业人员（包括网约车司机、外卖骑手、网络主播、快递员等），用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向属地医保经办机构办理参保登记手续，按照属地医保部门核定的缴费基数，按月足额缴纳职工医保单位缴费部分，职工个人缴费部分由用人单位从工资中代扣代缴，缴费基数核定标准为职工本人上年度月平均工资，职工本人上年度月平均工资低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%核定缴费基数，高于300%的，按300%核定缴费基数，单位缴费比例原则上控制在职工工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%，具体比例由各统筹地区结合本地基金运行情况合理确定。灵活就业人员、新业态从业人员可自愿选择参加职工医保或城乡居民基本医疗保险，选择参加职工医保的，可按统筹地区规定的缴费基数和缴费比例，按月或按季度自主缴纳医保费用，其中统筹基金缴费部分和个人账户缴费部分均由个人承担，缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时累计缴费达到统筹地区规定最低缴费年限的，退休后不再缴纳职工医保费用，按照规定享受职工医保待遇，最低缴费年限由各统筹地区结合本地实际制定，原则上男性不低于25年、女性不低于20年，其中实际缴费年限不低于10年，未达到最低缴费年限的，可按统筹地区规定一次性补缴或逐年缴费至最低缴费年限。城乡居民基本医疗保险参保范围覆盖未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民，包括未成年人、在校学生、非从业居民、老年居民、持居住证的常住流动人口等，实行按年度缴费制度，每年9月至12月为下一年度集中参保缴费期，参保人员应当在集中缴费期内足额缴纳下一年度居民医保费用，次年1月1日起享受全年医保待遇，对于错过集中缴费期的参保人员，可在年度中途参保，缴费后设置不超过90天的待遇等待期，等待期结束后享受剩余年度的医保待遇，新生儿出生后90天内办理参保登记并缴纳当年费用的，自出生之日起享受当年居民医保待遇，超过90天办理参保的，按中途参保规定执行。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭等困难群体参加居民医保的个人缴费部分，由属地财政按照规定给予全额或定额资助，其中特困人员给予全额资助，低保对象、返贫致贫人口给予不低于90%的定额资助，确保困难群体应保尽保。所有参保人员不得重复参加职工医保和居民医保，不得跨统筹地区重复参保，重复参保的不得重复享受医保待遇，医保经办机构应当建立跨统筹地区参保信息比对机制，依托全国医保信息平台实现参保数据实时共享，及时清理重复参保数据，对于已经重复缴费的参保人员，按照就高不就低的原则保留其待遇享受资格，重复缴纳的个人缴费部分可按规定予以退还。职工跨统筹地区就业的，医保关系随本人转移，缴费年限累计计算，医保经办机构应当在15个工作日内完成转移接续手续办理，军人退役后60天内到安置地办理医保参保接续的，军龄视同职工医保缴费年限，不受待遇等待期限制。医保待遇支付管理职工医保个人账户资金归参保人员个人所有，在职职工个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴费部分全部划入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施职工医保门诊共济改革当年基本养老金平均水平的2%左右，个人账户可用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，包括定点零售药店购药费用、定点医疗机构门诊就医自付费用，以及配偶、父母、子女等家庭成员在定点医药机构发生的政策范围内个人负担费用，个人账户资金可以结转使用和继承，参保人员出国定居、死亡的，个人账户结余资金可一次性发放给本人或法定继承人。职工医保统筹基金设置普通门诊统筹待遇，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，起付标准原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，报销比例在职职工不低于50%，退休人员不低于55%，年度最高支付限额不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的5%，对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗等门诊慢特病，统一纳入门诊慢特病保障范围，政策范围内报销比例不低于60%，部分长期治疗、费用较高的门诊慢特病可参照住院待遇管理，不设起付线。城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策范围内报销比例不低于50%，起付标准不超过100元，年度最高支付限额不低于300元，门诊慢特病待遇保障水平与职工医保逐步衔接，重点保障重特大疾病门诊费用。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准原则上按不高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的10%确定，不同级别医疗机构设置差异化起付标准，基层医疗机构起付标准最低，三级医疗机构起付标准最高，一个自然年度内多次住院的，起付标准依次降低。职工医保政策范围内住院费用报销比例在职职工不低于85%，退休人员不低于90%，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例不低于70%，年度最高支付限额职工医保不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍，城乡居民医保不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍。参保人员跨统筹地区异地就医的，应当通过线上线下渠道办理异地就医备案手续，长期异地居住、异地工作的参保人员可办理长期异地备案，临时外出就医的参保人员可办理临时异地备案，在备案地定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，报销比例与统筹地区内同级别医疗机构报销比例差距不超过10%，未办理备案手续自行异地就医的，报销比例适当降低，降低幅度不超过20个百分点，急诊、抢救等特殊情形异地就医的，不受备案限制，按统筹地区规定享受相应待遇。逐步实现普通门诊、门诊慢特病费用跨省直接结算，参保人员异地就医结算时只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。大病保险待遇覆盖所有职工医保和居民医保参保人员，参保人员年度内发生的住院和门诊慢特病政策范围内自付费用，超过大病保险起付标准的部分，纳入大病保险保障范围，大病保险起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例不低于60%，按费用高低设置分段报销比例，费用越高报销比例越高，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。医疗救助待遇覆盖困难群体，对困难群体经基本医保、大病保险报销后剩余的政策范围内自付费用，医疗救助报销比例不低于70%，年度救助限额根据统筹地区基金承受能力合理确定，对符合条件的重特大疾病患者，可给予倾斜救助。医保待遇支付严格执行国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，三个目录范围内的费用按规定纳入医保支付范围，目录外费用由参保人员个人承担，国家谈判药品、集中带量采购中选药品按规定纳入医保支付范围，中选药品按中选价格作为医保支付标准，非中选药品价格高于中选价格的，医保支付标准按不高于中选价格确定，引导参保人员优先使用中选药品。所有医保待遇享受均需符合医保政策规定，对于参保人员因打架斗殴、醉酒吸毒、自杀自残（精神疾病患者除外）、交通肇事、工伤事故、美容整形、第三方责任、预防性疫苗接种、养生保健等情形发生的医疗费用，不得纳入医保支付范围，已经支付的，医保经办机构应当依法追回。定点医药机构服务管理统筹地区医保经办机构按照公开、公平、公正的原则，开展定点医疗机构、定点零售药店准入评估工作，符合医保定点条件的医药机构，可向属地医保经办机构提出定点申请，医保经办机构组织评估专家组对申请机构进行现场评估，评估内容包括机构资质、执业范围、管理制度、人员配备、信息化水平等，评估合格的向社会公示7天无异议的，签订医保服务协议，纳入定点医药机构管理，医保服务协议期限为1年，协议到期前30日内定点医药机构可提出续签申请，经医保经办机构评估合格的予以续签。定点医药机构应当严格履行医保服务协议约定，建立内部医保管理部门，配备专职医保管理人员，健全内部医保管理制度，定期对本机构医保政策执行情况开展自查，主动配合医保经办机构的监督检查和考核工作，按要求及时报送相关数据资料。定点医疗机构应当严格执行首诊负责制，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不得出现分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、串换诊疗项目、虚记费用、伪造医疗文书、诱导参保人员住院等欺诈骗保行为，接诊参保人员时应当核验参保人员身份凭证，核实参保人员身份信息，不得为冒名就医人员提供医保结算服务，严格执行集中带量采购药品、医用耗材中选价格，优先采购使用中选产品，完成约定采购量，不得限制参保人员合理用药需求，不得强制或诱导参保人员到指定药店购药，住院费用结算时应当向参保人员出具详细的费用明细清单，明确告知医保报销金额、个人自付金额等信息，保障参保人员的知情权。建立医保医师管理制度，定点医疗机构的执业医师经医保部门培训考核合格后，纳入医保医师库，只有医保医师开具的处方和诊疗单据才能纳入医保结算，医保医师存在违规开具处方、过度诊疗、串换项目等行为的，暂停或取消其医保医师资格，被取消医保医师资格的，3年内不得重新申请纳入医保医师库。定点零售药店应当严格遵守医保药品销售管理规定，核验参保人员身份凭证，不得串换药品、保健品、食品、日用品等商品，不得为参保人员套取个人账户资金提供便利，销售医保目录内药品时应当严格执行国家和统筹地区规定的价格政策，明码标价，不得虚高定价，销售处方药时必须核验医师开具的处方，留存处方复印件或电子处方信息至少5年，以备医保经办机构核查，不得无处方销售处方药纳入医保结算。医保经办机构定期对定点医药机构开展绩效考核，绩效考核内容包括医保政策执行、服务质量、费用控制、群众满意度等，绩效考核结果与医保基金拨付、服务协议续签、定点资格保留等挂钩，绩效考核优秀的定点医药机构可给予适当的激励措施，包括优先拨付医保基金、提高总额预算指标等，绩效考核不合格的，按照协议约定扣除相应的质量保证金，限期整改，整改不合格的解除服务协议，取消定点资格，3年内不得再次申请医保定点。医保基金监督管理医保基金实行专款专用、收支两条线管理，纳入财政专户存储，单独记账、独立核算，任何单位和个人不得侵占、挪用、截留医保基金，不得将医保基金用于平衡财政预算。医保行政部门负责本行政区域内医保基金监管工作，建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，对定点医药机构、参保人员、医保经办机构等主体的医保基金使用行为开展全覆盖监督检查，年度现场检查比例不低于定点医药机构总数的20%，对二级以上定点医疗机构每年至少开展一次现场检查。医保部门建立完善医保智能监控系统，依托全国统一的医保信息平台，对定点医药机构的诊疗行为、费用结算行为开展实时监控，设置分解住院、过度检查、超量开药、串换项目等异常预警规则，及时发现异常结算数据，对疑似欺诈骗保行为及时开展核查，智能监控数据、视频监控记录、电子病历等可作为医保监管执法的有效证据。建立部门联动执法机制，医保部门联合公安、卫生健康、市场监管、审计、司法等部门建立联合执法工作机制，定期开展联合专项检查，严厉打击欺诈骗保行为，对涉嫌犯罪的，及时移送公安机关处理，建立案件移送、信息共享、案情通报等工作制度，形成打击欺诈骗保的工作合力。鼓励社会各界参与医保基金监管，建立举报奖励制度，对举报欺诈骗保行为经查证属实的，按照查实金额的一定比例给予举报人奖励，奖励比例不低于查实金额的5%，最高奖励金额不超过20万元，同时对举报人信息严格保密，对打击报复举报人的行为依法依规严肃处理。建立医保基金运行分析制度，医保经办机构按季度开展医保基金运行分析，监测基金收支结余、费用增长、待遇保障水平等指标，排查基金运行风险，及时制定风险防控措施，确保基金收支平衡、可持续运行。对于查实的欺诈骗保行为，依法依规作出处理，定点医药机构存在欺诈骗保行为的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，解除医保服务协议，相关责任人纳入医保失信人员名单，实施联合惩戒，构成犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员存在欺诈骗保行为的，包括冒用他人医保凭证就医、伪造医疗文书骗取医保待遇、将本人医保凭证转借他人使用、参与倒买倒卖医保药品等，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，暂停其3至12个月的医保待遇享受资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。医保经办机构工作人员存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的，依法给予政务处分，追回损失的医保基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。建立医保信用管理制度，对定点医药机构、医保医师、参保人员等主体建立信用档案，根据信用等级实施差异化监管，对失信主体依法依规实施失信惩戒，包括限制医保服务、纳入失信联合惩戒名单等，对守信主体给予减少检查频次、优先办理业务等激励措施。经办服务管理医保经办机构应当建立健全医保经办服务体系，推进服务下沉，在乡镇（街道）、村（社区）设立医保经办服务站点，配备专兼职经办人员，为参保人员提供就近办理参保登记、缴费查询、待遇申报、异地就医备案、医保电子凭证激活等服务，实现医保经办服务省市县乡村五级全覆盖，15分钟医保服务圈覆盖所有城乡居民。优化经办服务流程，推行“一网通办、一窗办理、一次办好”服务模式，所有医保经办服务事项的办理时限、所需材料、办理流程均需向社会公开，能够即时办理的即时办理，不能即时办理的最长办理时限不超过20个工作日，精简办事材料，所有医保经办服务事项所需材料实行清单化管理，清单之外不得要求参保人员提供额外材料，能够通过数据共享获取的材料，不得要求参保人员自行提供。针对老年人、残疾人、孕产妇等特殊群体，开设经办服务绿色通道，提供帮办代办、上门服务等便利化服务，保留现金缴费、线下办理等传统服务方式，不得强制要求特殊群体使用线上服务，切实解决特殊群体办事难问题。建立健全参保人员权益告知制度，每年定期通过短信、APP、线下通知等方式向参保人员推送个人参保缴费、待遇享受、个人账户收支等信息，保障参保人员的知情权、参与权和监督权。推进医保电子凭证普及应用，参保人员可凭医保电子凭证在所有定点医药机构就医购药、办理医保业务，无需携带实体医保卡，提高医保服务便捷度。医保经办机构应当按时足额拨付定点医药机构的医保结算费用，每月按时拨付上月结算费用，不得拖欠，对于集中带量采购中选产品的货款，应当按照规定及时结清，减轻定点医药机构资金周转压力。加强经办人员队伍建设，定期开展业务培训和廉政教育，每年培训时长不低于40学时，提高经办人员的业务能力和服务水平，严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制等服务制度，为参保人员提供优质、高效、便捷的经办服务。建立政务公开制度，医保经办机构应当定期向社会公开医保基金收支情况、定点医药机构考核情况、欺诈骗保案件查处情况、经办服务事项清单等信息，接受社会监督。责任追究医保行政部门、医保经办机构工作人员违反本制度规定，有下列行为之一的，由上级行政机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未按规定为参保人员办理参保登记、待遇核定、费用结算等手续，造成参保人员权益受损的；（二）未按规定存储、划拨医保基金，造成基金损失的；（三）泄露参保人员个人信息或举报人员信息的；（四）利用职务便利收受他人财物或者谋取其他不正当利益的；（五）对欺诈骗保行为隐瞒不报、压案不查的；（六）其他违反本制度规定的行为。定点医药机构违反本制度规定，有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正，约谈定点医药机构主要负责人，扣减相应医保基金，情节较重的，暂停医保服务3至6个月，情节严重的，解除医保服务协议：（一）未按规定核验参保人员身份信息，导致冒名就医骗取医保待遇的；（二）未按规定向参保人员提供费用明细清单，或存在乱收费、多收费行为的；（三）违反诊疗规范过度诊疗、过度