07.一例COPD急性加重期的个案护理汇报

xxx第二人民医院一例COPD急性加重期的个案护理汇报主要内容

前言病例介绍护理问题与措施体会与讨论前言慢性阻塞性肺疾病(

COPD）:是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一，发病人群以中老年人尤其是老年人最为常见[1]以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病[2]前言

COPD占全球死亡原因的第4位[3]2004年实施的全球疾病负担研究显示,每年约300万人死于COPD。2011年，WHO估计全球有2.1亿COPD患者，中国40岁以上人群总患病率高达8.2%[4]目前公认最重要者【5】前言ＣＯＰＤ诊断、管理和预防策略２０１１年修订版中新增“ＣＯＰＤ与合并症”，重点阐述了合并症与ＣＯＰＤ的相互影响及治疗原则，ＡＥＣＯＰＤ不仅降低患者的生命质量，加速肺功能下降，更增加病死率，特别是增加与住院相关的病死率，加重经济负担[6]病例介绍-基本资料颜伯，男性，74岁摔伤致全身多处疼痛4小时余入院：2017年11月11日出院：2017年11月17日病例介绍-基本资料现病史4小时余前踩单车时摔伤臀部着地致全身多处疼痛，尤其以左侧胸腹部为主，伴有胸闷、气促，喘息既往史慢性咳嗽、咳痰史40余年，近3、4年来出现活动后气促、喘息，在家长期氧疗。有吸烟史50余年，近期日均10支。2012年在他院因“胃Ca”行胃大部分切除术。入院诊断1、胸10椎体压缩性骨折2、全身多处软组织挫伤3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期4、胃大部分切除术后病例介绍—护理评估生命体征T36.5℃、P108次/分、R26次/分、BP122/80mmHg、spo286%呼吸系统呼吸促，喘息，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，呼气相延长，偶可闻及散在哮鸣音循环系统律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，对答切题，言语清晰。消化系统腹平软，左上腹压痛，肠鸣音正常，4次/min排泄系统二便如常，1次/天营养状况BMI得分22.58（体重63kg，身高167cm）经口进食，NRS2002：1分病例介绍—护理评估活动自理能力BDAL评分：60分（洗澡、穿衣、如厕、转移需要部分帮助）MORSE评分：60分（高度危险）坠床护理单评分：3分（中度危险）皮肤情况剑突下可见一长约20cm纵向手术瘢痕，全身多处软组织挫伤Braden评分：18分疼痛评估NRS评分：6分COPD评估测试CAT得分：18分家庭经济社会关系年轻是包工头，育有两子，老伴体健，与老伴同住，经济状况一般

病例介绍—护理评估

专科评估量表常用评估工具

ADL评分

跌倒风险评估

Braden压疮风险评估

老年综合征评估SPISS量表专科评估工具

COPD评估测试评分CAT

疼痛评分量表病例介绍—辅助检查示二氧化碳潴留，低氧血症警惕有无肺栓塞血气分析项目

日期

参考值11-1111-1211-16PO260.7mmHg↓55.2mmHg↓51.2mmHg↓80.0~100PCO254mmHg↑48mmHg↑58mmHg↓35.0~45.0SO2%89.7%↓88.6%↓85.3%↓91.9~99.0D-二聚体78.13mg/L↑12.30mg/L↑2.52mg/L↑0~0.59病例介绍—辅助检查日期

项目

血常规CRP

痰培养+药敏WBC：NEU%11-1115.3×109/L↑87.9%↑76.5mg/L↑11-14肺炎克雷伯菌11-166.66×109/L64%感染病例介绍—辅助检查项目结果心电图窦性心动过速，偶发室性早搏；心室内传导延迟。胸部CT平扫1.胸10椎体压缩性骨折2.慢支、肺气肿。上腹部CT平扫1.胃呈术后改变，2.肝脏多发囊肿腰椎正侧位片1.腰椎骨质增生。2.腰4/5及腰5/骶1椎间盘突出11-14胸椎MRI1.胸10椎体压缩性骨折伴骨髓水肿2.胸椎骨质增生。3.胸背部皮下脂肪组织水肿。11-14胸部增强CT未见肺部血管栓塞征象病例介绍—用药情况药名治疗目的护理观察要点丹参多酚粉针改善循环输液速度头晕，头胀痛低分子肝素钙注射液抗凝观察有无出血甲强龙针抗炎有无消化性溃疡并出血氨溴索注射液祛痰轻微的胃肠道反应拜阿司匹林片qd抗血小板聚集观察有无出血孟鲁司特片qd改善气道炎症阿托伐他叮钙片qd调脂胃肠道反应，失眠塞来昔布胶囊bid止痛胃肠道反应特布他林/布地奈德雾化剂q12h祛痰头痛，心动过速，低钾血症主要护理问题气体交换受损清理呼吸道无效焦虑（知识缺乏）生活自理能力缺陷有跌倒坠床的风险

护理问题1--气体交换受损

日期依据护理目标时间护理措施效果评价11/11呼吸促，喘息，PO2↓PCO2↑呼吸平顺11/111.休息与活动:卧床休息，保持病室卫生及空气流通。2.病情观察：神志、呼吸、spo2、胸闷情况，有无呼吸困难3.氧疗护理:①持续鼻导管低流量吸氧，2L/min，氧浓度29%②做好用氧安全知识宣教③氧疗有效指标：生命体征、呼吸平稳，心率减慢，血氧分压升高11/16患者呼吸平顺，无喘息，胸闷好转11/144.指导呼吸功能锻炼(缩唇呼吸、腹式呼吸):增强下胸部肌肉、膈及腹部活动，增强呼吸功能

护理措施--指导呼吸功能锻炼

缩唇呼吸每分钟呼吸次数较平常稍慢，必须防止因过度换气出现头晕、手麻等现象。每天锻炼2次，30min/次，或4次/d，15min/次，根据个体体质差异而定。[7]

护理措施--指导呼吸功能锻炼

腹式呼吸;频率8-10次/分，10-20分钟/次，数次/天

护理问题2--清理呼吸道无效

日期依据护理目标时间护理措施效果评价11/11痰液粘度Ⅱ度，胸10椎体压缩性骨折疼痛惧咳痰液Ⅰ度，呼吸道通畅11/111.病情观察：痰鸣音、呼吸困难、痰量以及痰黏稠度2.保持呼吸道通畅，促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳痰①减轻疼痛,咳嗽时用双手捂住胸椎部，不要害怕咳嗽②遵医嘱使用镇痛药3.用药护理：湿化和雾化疗法11/16痰液Ⅰ度，呼吸道通畅

痰液粘稠度分级表痰液粘稠度/区别Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性状米汤或泡沫样较Ⅰ度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫样白色或黄白色粘痰呈黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲净大量滞留，在吸痰管内壁，不易被水冲净。护理措施--保持呼吸道通畅指导深呼吸和有效咳痰目的：有助于气道远端分泌物的排除，保持呼吸道通畅。

护理措施--用药护理

湿化和雾化疗法目的：湿化气道、稀释痰液。在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。

方法：雾化吸入法，q12h/次，每次15-20分钟。护理问题3--焦虑（知识缺乏）日期依据护理目标时间护理措施效果评价11/11喘息，胸椎部疼痛，烦躁，私自调高氧流量心情平静，配合治疗11/11心理护理：病患因为病情的沉重而产生焦虑心理，给予其精神支持与心理安慰，使其建立信心，勇敢面对疾病，积极配合医护人员的治疗与护理措施。11/14患者无喘息，疼痛减轻，心情平和，认真配合治疗11/13加强疾病知识宣教：copd危险因素，劝务必戒烟重要性，长期家庭氧疗

护理问题4--生活自理能力缺陷

日期依据护理目标时间护理措施效果评价11/11BADL评分60分生活能力调高，无压疮发生11/111.协助患者完成日常生活活动,鼓励患者翻身，床上肢体活动2.预防压疮的常规护理11/16BADL评分80分下床自行如厕护理问题5--有跌倒坠床风险日期依据护理目标时间护理措施效果评价11/1111/1211/14MORSE评分：60分坠床护理单评分3分MORSE评分：60分MORSE评分：60分无跌倒、坠床发生11/111.反复进行防跌倒知识宣教2.床头悬挂跌倒风险警示牌3.将患者所需物品放置合适位置4.患者穿合身衣物，防滑结5.加强病房巡视，严格交班6.上床栏，防坠床未发生跌倒、坠床护理成效患者呼吸平顺，无喘息A掌握吸氧注意事项，呼吸功能锻炼B增加了患者康复的信心，得到患者及家属的赞同C出院后管理计划1.指标检测计划以了解患者肺功能减退状况肺功能检测，1次/年以了解有无气道过敏性炎症一氧化氮呼出检测，1次/年以了解有肺部感染等合并症胸片，1次/年出院后管理计划2.电话随访出院后1周1.目前有无与COPD相关的不适，避免受凉感冒，务必戒烟2.有无进行家庭氧疗，氧流量是多少3.有无进行呼吸功能锻炼出院后门诊复诊情况出院后四周

体会与讨论体会讨论1.COPD病人为什么要持续低流量低浓度吸氧？长期家庭氧疗需要注意什么？2.COPD病人如何更好预防急性发作？1要做好出院患者健康教育时机及效果评价2个体化的护理能更好改善患者护理结局参考文献[1]黄克武，王辰.慢性阻塞性肺疾病队列研究的概况与思考[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（11）：910-912[2]杜毓锋钱力刘学军慢性阻塞性肺疾病2017指南更新要点解读中华老年病研究电子杂志，2017，4（3）：18-21.[3]陈婷连续护理干预在COPD患者生活质量中的应用效果实用临床医药杂志(2015)04-114-03[4]copd规范化培训对基层医院copd规范化诊治的提升作用的研究重庆医科大学201