41.一例脑出血恢复期合并气管切开术后患者的个案护理

一例脑出血恢复期合并气管切开术后患者的个案护理

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx主要内容

三、护理评估及措施评价二、病历介绍一、前言四、护理小结五、护理体会与不足前言脑出血又称脑溢血，在中国，出血性脑卒中的发病率占全部脑卒中的18.8%-47.6%。致死、致残率均居各类卒中的首位，发病后3个月内病死率高达20%～30%，是缺血性卒中的2～6倍，存活者有30%的患者遗留神经功能障碍。中国脑出血诊治指南，中华神经科杂志，2015,48（6）：435-444临床表现基底节区出血：壳核与丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位典型症状可见三偏佂（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍患者出血100ML患者出血100ml病例介绍基本情况姓名：彭烈性别：男年龄：68岁住院号：D915179诊断1，脑出血恢复期；2，高血压2级；3，气管切开术后状态；4，脑内出血后遗症；5，双下肢静脉血栓形成（腓静脉、胫后静脉）主诉左侧肢体乏力伴吞咽、言语障碍及嗜睡三月余现病史2017年4月2日因右侧基底节出血，脑疝形成，遂急诊行右侧基底节脑内血肿切除术+硬脑膜修补术+气管切开术，术后出现发热并神志昏迷，转入ICU并予呼吸机辅助呼吸，后生命体征较前平稳后转入神经内科治疗，现患者嗜睡，反复呼叫及疼痛刺激可睁眼，无自发言语，偶有自发睁眼及声音追踪，左侧肢体乏力，不能移动，右上肢有扯被子、抬举、抓握等自主活动既往史高血压病，脑出血病史过敏史否认食物及药物过敏史，专科查体意识状态患者嗜睡，反复呼叫及压眶后可睁眼，无自发语言，不能对答。记忆力、计算力、时间、地点定向力等高级皮层功能未能配合检查。双侧眼睑无下垂，闭目有力，眼球活动稍迟钝，双侧瞳孔直径等大等圆，对光反射灵敏，视野检查不能配合感觉系统感觉系统、共济运动无法配合检查肌力患者左上肢肌力粗测0级，左下肢粗测肌力1级，右上肢及右下肢肌张力粗测3级，四肢肌张力升高肌张力四肢肌张力升高各种反射左侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射亢进，左侧罗索里莫征阳性，双侧巴氏征阳性，左侧霍夫曼征阳性检验结果

日期检验项目检验结果参考值单位临床意义7.31

钠133.7↓136.0-145.0mmol/L软弱乏力、恶心呕吐钾3.28↓3.5-5.1mmol/L倦怠、烦躁不安、嗜睡、腹胀血红蛋白126.0↓130-175g/L疲倦、虚弱凝血酶原时间百分比83↓88-120%见于血栓栓塞疾病及血液高凝状态8.1

肌酐47↓53-123umol/L人体肌肉代谢产物，见于贫血、肌营养不良、素食者等尿素2.2↓2.8-7.6mmol/L判断肾小球滤过功能的指标，与肾功能失调，蛋白质摄入过少，肝功能衰竭有关乙肝病毒e抗体29.91↑0-1Ncu/ml曾经感染过乙肝病毒乙肝病毒c抗体14.91↑0-0.9IU/ml8.5血小板计数395↑125-35010~9/L有助于临床止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断病例介绍：辅助检查项目结果7月下旬头颅CT（外院）右侧颞叶、丘脑、双侧基底节、外囊、放射冠区多发软化灶，脑干右侧部可疑小斑片状低密影7.31心电图窦性心律，正常心电图7.31胸部正位片两肺纹理增多、模糊，两肺内未见明显实质性病变影；气管插管术后，主动脉硬化8.4四肢血管B超双侧腓静脉显示欠清，提示血栓形成可能，余双侧下肢深静脉未见异常；双下肢动脉硬化闭塞症（2级）；双侧上肢静脉未见异常；右锁骨下动脉硬化斑块形成药物治疗名称适应症不良反应氨氯地平片高血压和心绞痛头痛和水肿厄贝沙坦片原发性高血压眩晕，体位性低血压比索洛尔片高血压、心脏病疲倦、头晕、头痛多奈哌齐片脑代谢改善及促智药腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠美金刚中重度及中度阿尔兹海默型痴呆幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦醒脑静注射液气血逆乱、脑脉淤阻所致的中风昏迷，偏瘫偶见皮疹瑞舒伐他汀钙片原发性高胆固醇血症头痛、头晕、便秘、恶心、腹痛、肌痛及无力氨溴索注射液急、慢性支气管炎及支气管哮喘、支气管扩张、手术后咳嗽困难轻微的胃肠道反应康复治疗偏瘫肢体综合训练电子生物反馈疗法肩周疾病推拿治疗红外线治疗左侧低频脉冲电治疗认知知觉功能障碍训练电动起立床训练言语训练关节松动训练构音障碍训练针刺运动疗法双肺超短波治疗脑反射治疗护理评估—老年综合症（SPICES）筛查评估项目具体表现评估结果睡眠障碍患者嗜睡无进食问题患者留置胃管鼻饲，洼田饮水试验不能配合有尿便失禁偶有尿失禁，大便时会有肢体表示，大便1-2天/次，黄色烂便有意识障碍患者嗜睡，反复呼叫及疼痛刺激可睁眼，无自发言语有跌跤迹象行动不便，卧床为主，MOSE跌倒评分：20分无皮肤破损骶尾部有一4×5cmⅡ度压疮及左足拇指内侧有一1×1cmⅡ度压疮，腹股沟皮肤溃烂有护理评估生命体征T37.0℃P65次/分R20次/分BP136/71mmHgSPO296%神经系统患者嗜睡，反复呼叫及压眶后可睁眼，无自发语言，双侧瞳孔直径等大等圆，对光反射灵敏，视野检查不能配合循环系统HR65次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。B超提示有双下肢腓静脉血栓形成呼吸系统气管切开术后停留气管套管，每次可吸出10毫升左右白吸痰，听诊气管套管两侧可闻及痰鸣音，双肺可闻及湿啰音消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分排便功能排尿正常，偶有失禁，大便1-2天/次，黄色烂便营养状况NRS2002营养筛查评估3分，有营养风险护理评估自理能力BADL评分15分，重度依赖，全部需要他人照护皮肤黏膜骶尾部及左足拇指Ⅱ度压疮，腹股沟皮肤溃烂，右眼结膜充血吞咽功能洼田饮水试验不能配合，留置胃管鼻饲认知功能MMSE评分不能配合，认知功能障碍运动功能患者左上肢肌力粗测0级，左下肢粗测肌力1级，右上肢及右下肢肌张力粗测3级，四肢肌张力升高社会支持育有一子一女，家庭和睦，住院期间由配偶及陪人轮流陪伴，子女经常探望经济状况医保，经济状况良好护理评估--出入量护理评估--血压现况护理问题1，清理呼吸道无效2，有误吸的风险3，潜在并发症：窒息1，皮肤完整性受损2，生活自理缺陷3，躯体移动障碍1，废用综合征2，知识缺乏1，有感染的风险2，营养失衡3，潜在并发症：肺栓塞优先解决的问题已经发生的问题长期的目标潜在的风险多学科合作请营养科、耳鼻喉科、神经外科、老年护理小组会诊护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价7-31清理呼吸道无效1.肺部有湿啰音2.患者无力排出呼吸道分泌物3.患者留置气管套管4.患者认知障碍1.患者呼吸道分泌物减少，痰液粘稠度控制在Ⅱ度2，无肺部感染发生7-311，气道吸痰的正确实施：注意无菌操作，每次吸痰时监测血氧饱和度和心率2，气管套管的清洁护理：每6小时进行气管套管的清洗与消毒，患者气管切开伤口的消毒3，加强呼吸道湿化：为患者进行雾化治疗，每4小时气管内滴入湿化液，每次2-5ML31/7-1/8患者痰液粘稠度Ⅲ度2/8-9/8患者痰液粘稠度Ⅱ度

1度：痰液如米汤水或泡沫样，吸痰后玻璃接头无残留2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，玻璃接头上有残留且不易被水冲洗陈丽芳，蓝惠兰，ICU气管切开患者肺部感染的护理干预措施及效果，实用医学杂志，2013,29（24）：4116-4117气道护理每天更换气管切口纱布每天两次进行体位排痰长期留置气管套管的弊端下呼吸道湿化不足，造成气管、支气管粘膜损害，痰液增多1.ONE外套管与气管壁之间的潜在间隙构成细菌生长的死角，成为反复气管炎症的根源2.TWO气管粘膜因长期压迫而坏死，促发瘢痕形成及气道狭窄3.THREE气管套管拔管指征体温正常，呼吸平稳吞咽功能良好痰量减少（2天以上）无肺部感染无咽喉梗阻意识清楚或重度障碍转为轻度障碍自主咳嗽反射恢复拔管指征文献指出：当导致气管切开原发病因被解除，应积极创造条件尽早拔管刘丽红，王秋霞，56例重型颅脑损伤气管切开患者的护理，中华现代护理杂志，2015,12:1432-1433护理评估--每日吸痰量气管套管封管护理评估--体温气管套管封管后护理封管后经口吸痰封管后血氧监测护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价8-8

潜在并发症：窒息

患者气管套管封管1.无窒息发生2，患者血氧饱和度在95%以上3，争取气管套管拔管成功

8-81，严密监测呼吸及血氧情况2，封管后予经口鼻吸痰3，加强翻身拍背、经口鼻雾化吸入4，加强口腔护理8-8血氧维持在95%以上，无窒息发生8-9患者转院8-11（致电家属）患者拔管成功气管套管护理结局封管成功试封管外院图片外院图片护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价7-31

有误吸的风险

洼田饮水试验不能配合留置胃管鼻饲1.家属能掌握安全的进食方法

2.吞咽功能逐渐恢复3.营养需求得到满足7-311，安全进食指导2，制定饮食计划每次喂食前吸痰，三种方法确定胃管在胃内再进行喂食3，指导患者舌部及口腔运动，口腔清洁措施8-1营养科会诊，会诊意见：予营养配液1500毫升用营养泵经胃管鼻饲8-2患者19:30输注第二瓶营养液时出现频繁呃逆，予报告医生，无处理，于21:00呃逆自行停止8-3鼻饲液调整速度白天100ml/h，夜间80ml/h，使用加温器，控制温度在37-39度，无呃逆发生7-31患者家属及陪人掌握进食的方法及体位，进食时无呛咳8-6患者在指令下舌头可伸出1厘米，可张开口李庆叶，神经外科气管切开鼻饲的护理，中国医师杂志，2014，Z2：247-248口舌运动护理结果干预前干预前干预后护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价7-31皮肤完整性受损1，患者入院时带入压疮：骶尾部有一4×5cmⅡ度压疮及左足拇指内侧有一1×1cmⅡ度压疮，腹股沟皮肤溃烂1，骶尾部及左足拇指压疮愈合2，腹股沟皮肤愈合

7-311，使用气垫床，翻身枕及水垫，白天每2小时翻身拍背一次，夜间每3小时翻身拍背一次2，帮助患者清洗压疮伤口，使用美皮康敷料贴压疮处3，腹股沟处每天一次使用造口粉加纱布隔开，弄湿时擦干更换纱布8-4患者骶尾部压疮敷料脱落，创面干洁，予生理盐水清洗后外贴多爱肤保护8-6患者骶尾部及左足拇指压疮愈合8-8患者腹股沟皮肤溃烂愈合骶尾部压疮护理结果干预前干预后腹股沟皮肤溃烂护理结果干预前干预中干预后护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价7-31生活自理缺陷BADL评分：15分（大便10分，小便5分）自理能力逐渐提高7-311，每天唤醒计划，鼓励家属多与患者说话，每天播放患者喜欢的音乐2，每天三次对患者进行手的抓握训练，比如抓球，握手的练习3，定时呼叫患者大小便BADL评分：15分（大便10分，小便5分）音乐疗法护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价7-31躯体移动障碍左上肢肌力0级左下肢肌力1级提高患者左侧肢体肌力7-31协助做好生活护理，嘱留陪人，上床栏。帮助摆放良肢位，并教会家属及陪人。8-11，帮助患者行双侧上肢的被动运动，同时教会家属，并告知注意事项，每组动作做10次，每天2-3次。2，教会患者床上翻身技巧8-2教会患者及家属体位转移技巧，包括床-轮椅、轮椅-床8-2家属参与被动运动8-9出院当天左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。指导被动运动上肢被动运动，每组10次，每天2-3次指导家属做护理问题日期护理问题护理依据护理目标护理措施护理评价8-4潜在并发症：肺栓塞1.双侧腓静脉显示欠清，提示血栓形成可能无肺栓塞发生1，密切观察患者呼吸，有无胸闷等症状2，指导家属及陪人不要按摩及热敷双下肢3，每天监测患者大小腿围及观察患者双下肢肿胀，双下肢皮温及足背动脉搏动情况4，注意双下肢保暖5，建议医生抗凝治疗住院期间无发生肺栓塞出院指导用药指导1，按时服用药物，勿擅自更换或者停药,2，药物需碾碎经胃管注入3，药物不良反应的说明4，每天两次监测血压变化饮食方面1，出院前营养科会诊，根据会诊意见制作食物,2，食物经搅拌机至糊状，食盐每天在6克以内，温度在37-39度3，脱离鼻饲管前禁止经口进食4，再次强调喂食的注意事项康复运动1，每天坚持行上肢被动运动2-3次，每组运动做10次2，指导患者口腔活动及舌部运动，每天三次3，定期复查双下肢血管彩超4，良肢位的摆放出院指导气道管理1，气管封管时间为8月8号15:10分，封管24小时后如果无呼吸困难，无窒息，血氧饱和度正常的情况下可考虑拔管2，气管套管拔管后注意经口鼻吸痰及雾化3，每天三次帮助患者拍背排痰，每次15分钟生活方面1，保持居室通风良好，空气新鲜，注意保暖，避免受凉，以免感染或者诱发疾病,2，保持大便通畅，如三天没大便及时处理3，保持患者皮肤及口腔清洁，每天床上浴一次，每天进行口腔护理两次，每2-3小时给患者翻身一次，每天定时检查皮肤出院评价护理问题干预前干预结果清理呼吸道无效患者痰液粘稠度Ⅲ度，留置气管套管患者痰液粘稠度Ⅱ度，气管套管封管有误吸的风险洼田饮水试验不能配合留置胃管鼻饲洼田饮水试验不能配合留置胃管鼻饲，未解决皮肤完整性受损骶尾部有一4×5cmⅡ度压疮及左足拇指内侧有一1×1cmⅡ度压疮，腹股沟皮肤溃烂患者骶尾部及左足拇指压疮愈合，腹股沟皮肤愈合生活自理缺陷BADL评分：15分（大便10分，小便5分BADL评分：15分（大便10分，小便5分，未解决躯体移动障碍左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右上肢及右下肢肌张力3级左上肢肌力1级，左下肢肌力1级，右上肢及右下肢肌张力3级潜在并发症：肺栓塞双侧腓静脉显示欠清，提示血栓形成可能无发生肺栓塞潜在并发症：窒息无窒息发生延续护理计划时间随访计划出院前1天资料收集、制定措施（功能锻炼、前两周电话随访一周一次一个月后每月电话随访一次两个月后条件允许下进行上门访视（家居环境安全、运动与饮食、服药管理）回访记录8-13第一次致电患者家属：患者转院至省中医大学城分院，患者家属诉患者8月11号已拔除气管套管，切口予蝶形胶布固定，切口未愈合，血氧维持在95%左右，每天吸痰3-4次，痰液明显减少，量不详，吸出白色粘稠痰液，每天坚持在做康复治疗及高压氧运动8-20第二次致电患者家属：患者转院至省工伤康复医院，患者家属诉患者气管切口已愈合，血氧维持在99%左右，每天吸痰1-2次，每天坚持在做康复治疗及高压氧