(2026年)医院信息安全管理制度

(2026年)医院信息安全管理制度2026年版医院信息安全管理制度，旨在防范医疗数据泄露、系统中断、恶意攻击及AI应用安全风险，保障患者隐私安全与医疗业务连续性，依据最新法律法规与技术标准制定。1总则1.1制定依据本制度依据《中华人民共和国个人信息保护法（2025修订版）》中医疗健康数据专项保护条款、《医疗卫生机构网络安全管理办法（2024修订）》分级分类安全管理要求、《医疗数据安全国家标准（GB/T42590-2025）》全生命周期管理规范、《生成式AI医疗应用安全指南（2026）》AI模型安全与数据隐私要求，以及国家后量子加密技术应用指导文件制定，结合医院2026年信息化建设现状与未来3年数字化转型规划编制。1.2适用范围本制度适用于医院本部及所有分院区、互联网医院平台、医联体协作系统、移动医疗终端（含医护移动护理设备、患者端健康管理APP）、AI辅助诊断与治疗系统、基因测序实验室信息系统等所有涉及医疗数据处理的场景；覆盖院内正式员工、合同制人员、规培生、实习生、第三方服务商人员、志愿者及临时来访人员等所有接触医疗数据的人员。1.3管理目标通过建立全层级、全流程的信息安全管理体系，实现医疗数据全生命周期安全可控，防范勒索软件攻击、数据泄露、AI模型对抗攻击、物联网设备入侵等风险；保障患者个人信息权益，符合国家数据安全监管要求；支撑医院数字化转型与AI医疗应用合规开展，确保医疗业务连续性。2组织架构与职责2.1信息安全管理委员会医院设立信息安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗业务与信息化的副院长担任副主任委员，成员包括信息科、医务科、病案科、临床科室代表、法务科、纪检监察室及AI医疗安全专项组负责人。委员会负责审议信息安全管理制度、年度安全工作计划与预算、重大安全事件处置方案，每季度召开例会，紧急情况下可临时召开专项会议。2.2AI医疗安全专项组针对2026年医院AI医疗应用普及，设立AI医疗安全专项组，由信息科副主任、医务科临床AI应用专员、第三方AI技术顾问组成，负责AI系统安全测试、模型合规性审核、对抗攻击防护及AI相关安全事件处置，每两周开展一次AI应用安全巡检。2.3各部门职责•院长：为医院信息安全第一责任人，全面负责信息安全管理工作，审批重大安全投入与应急处置方案。•信息科：负责信息安全管理制度日常执行、系统运维、漏洞扫描与修复、安全日志管理、密钥管理等工作，配备不少于8名专职信息安全运维人员，其中2名负责AI系统安全管理。•医务科：负责临床科室信息安全管理督导，审核AI辅助诊断系统临床应用合规性，组织医护人员信息安全培训。•病案科：负责电子病历数据安全管理，审核医疗数据共享与使用申请，监督病历数据存储与销毁。•法务科：负责信息安全相关合同审核、数据泄露事件法律应对及监管部门沟通。•各临床科室负责人：为本科室信息安全第一责任人，负责落实本科室信息安全管理制度，督导医护人员遵守权限管理要求，上报本科室安全事件。2.4第三方安全服务机构医院每年度聘请具备国家一级等保测评资质的第三方安全机构开展全面信息安全审计，聘请AI安全专项服务商开展AI系统漏洞测试与对抗攻击防护，聘请量子安全加密技术服务商开展核心数据存储系统加密升级准备工作。3医疗数据全生命周期安全管理3.1数据分类分级依据《医疗数据安全国家标准（GB/T42590-2025）》，将医院医疗数据分为三级：•一级核心数据：包括电子病历完整数据、基因测序数据、AI辅助诊断原始记录、患者心理评估数据、HIV/传染病患者隐私数据等，涉及患者核心隐私与医疗安全，泄露后将造成严重后果。•二级重要数据：包括检验检查影像报告、门诊挂号与缴费数据、医护人员执业信息等，涉及患者一般隐私与医院业务运营安全。•三级一般数据：包括医院行政办公数据、公共服务信息等，泄露后对患者隐私与医院运营影响较小。数据分类分级结果每年度更新一次，或根据法律法规与业务需求及时调整。3.2数据采集安全•患者端数据采集：患者在门诊、住院登记或使用互联网医院平台时，需签署《医疗数据使用知情同意书》，明确告知其医疗数据将用于诊疗、科研、教学及AI辅助诊断模型训练等场景，其中用于AI训练的匿名化数据需单独签署知情同意书，采用差分隐私技术对数据进行扰动，确保无法通过逆向工程识别单个患者身份。•医护端数据采集：医护人员需通过医院内网信息系统录入医疗数据，禁止使用个人邮箱、微信等非官方渠道传输或存储医疗数据；移动护理设备采集的数据需实时上传至医院加密存储系统，本地仅缓存临时数据，且缓存数据在24小时内自动删除。•物联网设备数据采集：穿戴式健康监测设备、输液泵、监护仪等物联网设备采集的数据需通过加密专线传输至医院信息系统，禁止设备自带公共传输功能，设备采集的原始数据需立即进行去标识化处理，仅保留必要的诊疗标识。3.3数据存储安全•核心数据存储：一级核心数据需存储于符合国密算法保护的本地核心存储集群，数据加密采用SM4算法，密钥由医院密钥管理系统（KMS）统一管理，密钥每90天轮换一次；异地灾备中心采用两地三中心架构，其中一个灾备中心位于境外的需通过国家数据出境安全评估，确保数据出境符合监管要求。•重要数据存储：二级重要数据存储于等保三级认证的存储系统，加密采用SM4算法，密钥由科室级密钥管理系统管理，每180天轮换一次。•一般数据存储：三级一般数据存储于普通云存储或本地服务器，加密采用AES-256算法，密钥由信息科统一管理。•边缘设备存储：移动护理PDA、患者端健康管理APP等边缘设备的本地存储需采用硬件加密芯片，禁止存储未加密的患者完整数据，缓存数据在使用完成后自动擦除。3.4数据传输安全•内部传输：医院内网数据传输采用TLS1.3及以上加密协议，或国密SM2/TLCP协议，禁止使用未加密的HTTP协议传输医疗数据；核心数据传输需通过专属虚拟专用网络（VPN），仅允许授权人员访问。•外部传输：互联网医院平台、医联体协作系统的数据传输需通过医院专属API网关进行流量过滤，拦截恶意请求与敏感数据泄露；患者通过互联网医院查询报告、咨询医生等数据传输需采用端到端加密，确保数据在传输过程中无法被第三方窃取。•AI系统数据传输：AI辅助诊断系统与医院信息系统的数据传输需采用加密接口，每一次数据调用需进行身份验证与权限校验，传输日志需保存不少于6个月。3.5数据使用安全•权限管理：采用最小权限原则与权责分离原则，医护人员仅能访问履职所需的最小范围数据，例如护士无法查看患者的基因测序数据，财务人员无法访问电子病历系统；AI辅助诊断系统的调用权限需绑定医护人员的工号，每一次调用需记录操作者、时间、使用目的与结果，且仅允许在工作时间内激活权限。•审计跟踪：所有医疗数据的访问、修改、删除等操作均需记录详细日志，日志保存不少于12个月，且无法被篡改；信息科每月对日志进行审计，发现异常访问行为立即上报并处置。•AI使用安全：生成式AI医疗咨询系统需部署于医院内网隔离环境，禁止直接接入互联网，所有用户输入的患者信息需进行实时去标识化处理，系统不得存储任何可识别患者身份的信息；模型需定期进行对抗样本测试，确保在受到恶意prompt攻击时不会泄露患者隐私或生成错误的医疗建议；每一次AI辅助诊断的结果需关联医护人员的审核记录，未经审核的AI结果不得用于临床决策。3.6数据共享与对外提供安全•医联体数据共享：医联体之间的数据共享需通过安全专线进行，采用联邦学习技术，不传输原始患者数据，仅共享模型训练后的中间结果；共享数据需经过数据安全管理委员会审批，且仅共享必要的匿名化数据。•科研与教学数据共享：科研人员使用医疗数据需提交《数据使用申请报告》，经医务科、病案科、信息安全管理委员会审批通过后，采用去标识化或差分隐私处理后的数据集，禁止提供原始可识别数据；用于AI模型训练的数据集需单独签署伦理审查协议，确保符合医学伦理要求。•第三方数据提供：向第三方机构提供医疗数据需经过患者的单独同意（或法定监护人同意），且需签订严格的数据保密协议，明确数据使用范围、期限与销毁要求；禁止将医疗数据用于第三方的商业用途，除非获得患者的书面同意。3.7数据销毁安全•纸质数据销毁：纸质医疗记录需采用专业粉碎设备进行粉碎，粉碎后的残渣需进行无害化处理，销毁过程需记录销毁人员、时间、数量等信息，保存不少于3年。•电子数据销毁：电子医疗数据需采用符合NIST800-88标准的数据擦除工具进行擦除，或采用物理销毁方式（如硬盘粉碎、磁盘消磁）；云存储数据需联系服务商进行数据删除验证，确保无法通过任何方式恢复；AI训练数据集的销毁需确保无法通过逆向工程还原原始患者数据，销毁过程需记录并保存日志。•废弃设备数据销毁：报废的信息系统设备、存储设备需先进行数据擦除，再进行报废处理，禁止将未擦除数据的设备出售或捐赠给第三方。4信息系统与设备安全管理4.1网络安全等级保护管理依据国家网络安全等级保护制度，医院所有信息系统与设备均需按照等级保护要求进行备案、测评与整改：•一级核心业务系统（如电子病历系统、AI辅助诊断系统）需达到等保四级认证，每年开展一次等保测评，每季度开展一次漏洞扫描。•二级重要业务系统（如互联网医院平台、检验检查系统）需达到等保三级认证，每两年开展一次等保测评，每两个月开展一次漏洞扫描。•三级一般业务系统（如行政办公系统、公告平台）需达到等保二级认证，每三年开展一次等保测评，每半年开展一次漏洞扫描。4.2物联网医疗设备安全管理针对2026年医院物联网医疗设备的普及，制定专项安全管理要求：•设备准入：采购物联网医疗设备需要求供应商提供安全检测报告，确保设备不存在已知高危漏洞，且支持固件完整性校验与自动更新功能；禁止采购未通过安全认证的设备。•固件管理：物联网医疗设备的固件更新需由信息科审核通过后统一部署，禁止医护人员私自更新固件；设备需开启固件完整性校验功能，防止恶意固件入侵。•网络隔离：物联网医疗设备需接入专属物联网网络，与核心业务系统网络物理隔离，禁止直接接入互联网；设备的远程维护功能需关闭，如需维护需通过院内专属运维终端进行。•漏洞扫描：每季度对物联网医疗设备开展一次漏洞扫描，发现高危漏洞立即整改，整改期限不超过7天。4.3AI医疗应用系统安全管理针对医院使用的AI辅助诊断、治疗、咨询等系统，制定专项安全管理要求：•模型准入：AI系统上线前需通过AI医疗安全专项组的安全测试，包括对抗攻击防护测试、数据隐私保护测试、鲁棒性测试等，测试合格后方可投入临床使用。•模型更新：AI系统的模型更新需由信息科与医务科共同审核，确保更新后的模型不存在安全漏洞与合规风险；更新过程需进行备份，确保在更新失败时可以快速恢复原有模型。•流量防护：AI系统需部署入侵检测系统（IDS）与入侵防御系统（IPS），拦截恶意请求与对抗样本攻击；每小时对系统流量进行一次审计，发现异常流量立即上报并处置。•模型可解释性：AI系统需具备可解释性功能，能够展示诊断结果的依据与数据来源，便于医护人员审核与监管部门检查。4.4供应链安全管理针对医院信息系统与设备的供应链，制定专项安全管理要求：•供应商评估：每年度对供应商进行安全评估，评估内容包括供应商的安全资质、安全管理体系、过往安全事件记录等；存在高危安全风险的供应商需终止合作。•合同安全条款：与供应商签订的合同中需包含明确的安全条款，包括数据保密责任、漏洞修复期限、安全审计权、数据泄露赔偿责任等；禁止供应商将医院的医疗数据用于自身的商业用途。•供应链漏洞扫描：每半年对医院使用的第三方软件与硬件组件开展一次供应链漏洞扫描，发现高危漏洞立即要求供应商修复，修复期限不超过3天。4.5后量子加密安全管理针对量子计算技术的发展，提前开展后量子加密技术的应用准备：•核心数据存储系统的加密算法需预留后量子加密升级空间，采用CRYSTALS-Kyber算法作为未来加密升级的备选方案。•每年度开展一次后量子加密技术测试，确保核心数据存储系统在升级后仍能保障数据安全。•计划于2028年完成核心数据存储系统的后量子加密升级工作，确保在量子计算普及后仍能防范数据泄露风险。5人员安全管理5.1人员准入安全•背景审查：所有接触核心医疗数据的人员（如信息科人员、病案科人员、临床AI应用医师）需进行背景审查，包括无犯罪记录核查、隐私保护相关培训经历核查等；存在不良记录的人员不得接触核心医疗数据。•入职培训：新员工入职需接受不少于16学时的信息安全培训，内容包括数据隐私保护、权限管理、恶意软件防护、AI应用安全等，培训合格后方可上岗；第三方服务商人员进场前需接受不少于8学时的院内信息安全培训。•保密协议：所有接触医疗数据的人员需签署《保密协议》，明确其信息安全责任与义务，违反协议的将按照医院规章制度进行处罚，构成犯罪的移交司法机关。5.2权限管理•最小权限原则：所有人员的系统权限均需按照履职所需的最小范围进行配置，例如护士仅能访问患者的护理记录，无法访问检验检查报告与电子病历完整数据。•动态权限管理：医护人员的系统权限仅在工作时间内激活，非工作时间自动锁定；临时来访人员的权限仅在来访期间有效，到期自动回收。•双因素认证：所有核心系统的登录需采用双因素认证，包括动态口令与生物识别（指纹或人脸），禁止使用单一密码登录。•权限审计：每月对所有人员的系统权限进行审计，发现超权限配置立即回收，确保权限配置符合最小权限原则。5.3日常安全管理•办公设备管理：医护人员的办公电脑需安装终端安全管理系统，包括杀毒软件、防火墙、数据泄露防护系统等，禁止安装未经审核的软件；办公电脑需设置屏幕保护密码，离开工位时自动锁定。•移动存储设备管理：禁止使用个人U盘、移动硬盘等移动存储设备在院内信息系统上传输数据，如需传输需通过医院专属加密U盘进行，且传输后需立即擦除数据。•社交媒体管理：禁止医护人员在社交媒体上发布患者的任何可识别信息，包括照片、姓名、病情等，违反规定的将按照医院规章制度进行处罚。•AI训练标注人员管理：针对AI训练标注人员，需签署严格的保密协议，其工作环境需安装视频监控与数据泄露防护系统，禁止携带个人存储设备进入标注场地，所有标注数据需通过加密专线传输至标注平台，标注完成后的数据需立即进行去标识化处理并销毁原始标注数据。5.4离职与离岗管理•权限回收：人员离职或离岗时，需在当天完成所有系统账号、云存储权限、第三方对接权限的回收，确保无法再访问院内信息系统。•审计跟踪：离职人员离职前30天的操作日志需进行专项审计，发现异常操作立即上报并处置。•保密义务延续：离职人员需继续承担保密义务，不得泄露医院的医疗数据与商业秘密，保密期限为离职后5年。6应急响应与灾备管理6.1应急响应组织架构医院设立信息安全应急响应小组，由信息科主任担任组长，成员包括信息科运维人员、医务科临床专员、法务科专员、公关科专员及AI医疗安全专项组人员，负责安全事件的发现、上报、处置与复盘。6.2事件分级与响应流程•一级事件：核心业务系统中断超过2小时，或一级核心数据泄露超过1000条，或AI系统被攻击导致重大临床事故，需立即上报信息安全管理委员会，启动一级应急响应流程，由院长担任应急总指挥，协调全院资源进行处置。•二级事件：部门级业务系统中断超过1小时，或一级核心数据泄露少于1000条，或二级重要数据泄露超过10000条，需立即上报信息科，启动二级应急响应流程，由信息科主任担任应急总指挥，协调相关部门进行处置。•三级事件：一般业务系统中断或少量数据泄露，由信息科运维人员自行处置，处置结果需上报信息科。6.3应急处置措施•勒索软件攻击处置：立即断开受感染设备的网络连接，启动异地灾备系统恢复业务，联系网络安全应急服务商进行勒索软件解密与漏洞修复，同时通知受影响的患者与监管部门，做好公关应对。•数据泄露处置：立即排查数据泄露范围，通知受影响的患者，采取补救措施（如更换密码、加强监控等），上报监管部门，开展内部审计与整改，防止再次发生泄露事件。•AI系统安全事件处置：立即暂停AI系统服务，排查攻击来源与数据泄露范围，修复模型漏洞与系统漏洞，开展对抗攻击测试，确保系统安全后再恢复服务；同时通知临床科室与监管部门，做好医疗决策的替代方案。•物联网设备入侵处置：立即断开受感染设备的网络连接，重置设备密码与固件，开展漏洞扫描与修复，排查是否存在其他设备被入侵的情况。6.4灾备管理•核心业务系统的灾备：采用两地三中心架构，本地两个数据中心与异地一个灾备中心，数据同步延迟不超过5分钟，确保在本地数据中心发生故障时，异地灾备中心可以在30分钟内恢复业务。•AI模型的灾备：每季度对AI模型进行备份，备份数据包括模型参数、训练数据的匿名化版本、模型配置文件等，备份数据存储于异地灾备中心，确保在模型被篡改或损坏时可以快速恢复原有模型。•应急演练：每季度开展一次小型应急演练，包括勒索软件攻击演练、数据泄露演练；每年开展一次全面应急演练，涵盖所有类型的安全事件；演练后需形成演练报告，更新应急响应预案与灾备方案。6.5灾备恢复验证每半年对灾备系统进行一次恢复验证，确保在发生灾害时可以快速恢复业务；验证内容包括系统恢复时间、数据完整性、业务连续性等，验证结果需上报信息安全管理委员会。7第三方合作安全管理7.1第三方准入审核•资质审查：第三方服务商需具备相应的安全资质，如云服务商需通过等保四级认证，AI技术服务商需具备AI安全相关资质，医疗数据处理服务商需通过医疗数据安全认证。•安全评估：每年度对第三方服务商进行安全评估，评估内容包括服务商的安全管理体系、数据保护措施、过往安全事件记录等；存在高危安全风险的服务商需终止合作。•合同签订：与第三方服务商签订的合同中需包含明确的安全条款，包括数据保密责任、漏洞修复期限、安全审计权、数据泄露赔偿责任等；禁止服务商将医院的医疗数据用于自身的商业用途，除非获得患者的书面同意。7.2第三方访问管理•临时权限：第三方人员的系统访问权限需采用临时权限配置，权限有效期不超过7天，到期自动回收；如需延长权限需重新提交申请并审核。•全程审计：第三方人员的所有系统操作均需记录详细日志，日志保存不少于12个月，且无法被篡改；信息科每月对第三方人员的操作日志进行审计，发现异常操作立即上报并处置。•现场管理：第三方人员进场开展运维工作时，需由院内专人陪同，禁止私自接触核心医疗数据与核心业务系统；禁止使用个人设备在院内信息系统上进行操作。7.3第三方数据处理管理•数据范围限制：第三方服务商仅能处理医院授权范围内的医疗数据，