7王炜杰 向数据要效益：DIP病种成本与病案数据精准管理

向数据要效益：DIP病种成本与病案数据精准管理河北医科大学第二医院王炜杰DIP付费将要走到3.0时代，编码准确性如何直接决定DIP核心指标与结算结果，错编、漏编、多编会对医院DIP运营管理产生连锁冲击，做好医疗数据治理才能保证医保精准付费，通过学习解读数据质量对DIP病种成本影响，并通过案例分享，不断提升病案数据质量，同时利用“AI”数据模型，以医嘱作为核心数据锚点，融合检查、检验、耗材、药品等多重相关数据给与“临床推荐应用、数据预警、医院及医保监管”。“病案--财务--医保”等多部门联和保证以数据为基础做好精细化运营管理赋能公立医院高质量发展！2 核心：编码准确性如何直接决定DIP核心指标传导：错编、漏编、多编对医院DIP运营管理破局：以精准数据为基础构建精细化管理为核心的DIP院内管理体系3项目”到“按病种”的支付革命核心核心“疾病诊断”+“治疗方式”结算定价形成基础56是否需要所有“同病同价是否需要所有“同病同价”：同一个DIP分组，无论医院实际花了多少钱，医保都按统一的分值付费。这倒逼医院控制成本“结余留用，超支不补”：如果医院治疗某个病例的实际花费低于医保按分值支付的金额，差额就是医院的收益，如果超支了，亏损由医院自己承担动态调整：DIP分组和分值每年都会根据上一年度的新数据进行更新和调整，使其更符合临床实际和费用变化强调“诊断和操作”的准确性：医院的收入直接与病历首页填写的诊断和操作编码挂钩，编码的准确性变得至关重要核心特点78按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录•（一）关于调整原则和依据。分组方案调整主要有4方面依据，坚持4条基本原则。4方面依据分别是近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。4条基本原则，一是坚持积极稳妥，在定期动态调整的同时保持版本间的延续性；二是坚持公开透明，向社会公开征集意见建议，依托行业学会开展临床论证；三是坚持改革联动，分组方案调整与医保相关改革、政策调整协同推进；四是坚持分级管理，国家发布分组方案，地方可按规则细化调整，做好应用。•（二）关于调整主要内容。聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录•两个例子简要介绍下胸外科专业组论证的核心内容（胸外科）：一是诊断并项。即对手术操作路径相似、资源消耗相同或相近的部分诊断进行归并，从按亚目分组改为按类目分组，提高分组准确性和稳定性。这个在诊断中体现得很明显。以支气管和肺恶性肿瘤（C34）为例，按亚目分组的情况下，治疗方法类似，手术操作也类似，仅因为解剖位置不同的主支气管、上叶、中叶、下叶的支气管和肺恶性肿瘤各自成组。但是，由于肺癌较多发生在肺上叶，较少发生在肺下叶,按亚目分组时就有可能进入不同的组别，发生在肺下叶的，可能进入综合病种组，发生在肺上叶的，行类似的手术会进入核心组。3.0版本时，针对这种情况，我们进行了诊断并项的优化，对于不同部位的支气管和肺恶性肿瘤，如果手术操作路径相似、资源消耗相同或相近，通过诊断并项，这些病例都将进入同一组别，更符合临床实际。二是手操并项。即对同期住院且符合临床诊疗规范的相关联手术病种，或同类疾病中临床治疗方式相同且资源消耗接近的手术操作进行合并。这一优化规则，在胸外科尤为贴近临床实际。还是以支气管和肺恶性肿瘤的手术操作为例，因为恶性肿瘤中肺癌的病人量是最多的，如胸腔镜下肺部分切除术、胸腔镜下肺楔形切除术、胸腔镜下肺病损切除术和胸腔镜下肺叶部分切除术，这四个手术操作适应症、技术难度、风险等级、操作路径上相似，资源消耗也相近。在论证中，所有专家同意对这4个项目进行并项，在满足临床实际诊疗需要的同时提高了分组效率。按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录•（一）先期分组方面主要针对出生体重偏低、医疗资源消耗差异大的新生儿病例设立的，以“主要诊断+天龄<29天+出生体重”为分组条件，按照体重分别从超低出生体重儿（<1000克）、极低出生体重儿（1000-1499克）、较低出生体重儿（1500-1999克）、低出生体重儿（2000-2499克），细分4组。根据历史数据，4个组的次均费用梯度特别明显，从1.1万到7万，组间差异显著，组内的变异系数也控制在合理范围内，说明按出生体重分组的科学性是经得起数据验证的；从手操并项来看，所有并项的组别，并项前后的次均费用变化幅度都在15%以内，而且并项后病例数显著增加，分组的稳定性也提升了，不会因为过度细分导致支付碎片化，这也符合我们临床诊疗的实际情况。在超低出生体重儿组（<1000克）里增加出生体重<750克的亚组，比750-999克的患儿救治难度更大、并发症发生率更高，资源消耗也大，把他们细分出来，能实现更精准的支付匹配。按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录核心：编码准确性如何直接决定DIP核心指标与结算结果编码准确性如何决定DIP结算DIP分组逻辑：编码是入组的“唯一凭证”主要诊断编码主要诊断编码主要操作编码其他诊断编码（并发症/合并症）“主战场”“战斗力等级”核心病种辅助目录分组流程图DIP权重核心病种“降级”核心病种“降级”患者因“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”入院正确编码J44.1(慢性阻塞性肺病DIP指标影响：J44.1通常对应伴有急性加重的综合病种，权重较高（66.04）J44.9则对应稳定期或不伴有急性加重的核心病种，权重较低（46.29）导致“基准点数”下降20-30%错误举例编码员因理解不清或临床书写不规范，编码为J44.9(慢性阻20综合病种“漏评综合病种“漏评”正确编码主要诊断：K80.1(胆囊结石伴慢性胆囊炎)；主要操作：51.23(腹腔镜患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行“腹腔镜下胆囊切除术”，术中探查发现胆总管增宽，遂行“胆总管探查术”。错误举例手术记录描述了胆总管探查，但编码员遗漏编DIP指标影响：仅编码51.23，入组“腹腔镜下胆囊切除术”核心病种；正确编码51.23+51.51，入组“胆囊切除伴胆道相关手术”综合病种。---新病组的可能（病例数够，费用均值又超10%）后者权重通常是前者的1.5倍以上。21遵循“消耗资源最多”原则遵循“消耗资源最多”原则正确编码医疗资源和精力都消耗在处理消拟行冠脉造影，入院后第1天发生“急错误举例DIP指标影响：选择I20.0，入组“心绞痛”相关病种；选择K92.2，入组“消化道出血”相关病种。这是两个完全不同的病种“星系”，其基础权重和资源消耗标准截然不同。导致支付额的巨大差异，扭曲了科室的疾病谱和CMI值，医院管理层无法掌握真实的诊疗情况。22 低倍率/高倍率病例您倍率病例（编码“高套”）正确编码S01.0(头皮裂伤)，患者因简单“头皮裂伤”入错误举例编码员错误地编码为更复杂的S06.0(脑震荡)（可能因病历S06.0对应的DIP权重要远高于S01.0。实际治疗（清创缝合）费用很低，导致产生“低倍率病例”。风险：被医保部门重点监控，怀疑“高编高套”，不仅该病例支付额会被核减，可能面临罚款。23操作漏编：被遗忘的“黄金”操作临床情况：一名“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”患者，在ICU接受了长达5天的“有创与无创”•关键操作编码：96.70(连续性侵入性24高倍率病例（编码“低套”或漏编）正确编码应准确编码肺炎、脓毒患者因“重症肺炎、脓毒症、多器官功能衰竭”在错误举例仅编码了J18.9(肺炎)，漏编了脓毒症和多器官DIP指标影响：病例被分入普通肺炎组，权重极低，但实际费用极高，导致“高倍率病例”。风险：医院承担全部超额亏损，无法通过DIP结算得到合理补偿，特例单议是否能通过？同时“费用消耗指数”异常飙升。25DIP影响机制深度分析：点数损失估算：是同类非呼吸机支持病种的2倍甚点数损失估算：是同类非呼吸机支持病种的2倍甚26连锁负面影响：拉低拉低CMI值重症病例，在数据上“伪装”成了一个普通内科病例，严重拉低了科室和医院的病例组合指!让一个本应代表高技术难度的扭曲成本数据在成本核算中会显示为“巨额亏损”，无法真实反映诊疗价27正确的分组，合理的治疗，正确的分组，合理的治疗，合理治疗的基础上运行分析循环循环28 传导：错编、漏编、多编对医院DIP运营管理的连锁冲击从结算失真到管理失衡：失准编码的连锁反应多米诺骨牌效应一个微观的编码错误，足以在宏观的医院运营管理中引发一场蝴蝶效应。月度预付费波动巨大由于编码质量不稳定，导致每月上报的DIP病例组合和点数结构剧烈波动，财务年终清算变成“开盲盒”具体表现财务规划失效现金流管理风险无法预测未来的现金流入，增加管理困境医院管理层如同在迷雾中航行，手中的财务地图（预算）是错误的，无法对未来的航线做出正确判断。04失真的病种成本02错误DIP分组04失真的病种成本02错误DIP分组无法识别真正盈利和亏损的DIP病种。基于失真数据进行的成本管控，可能是无效甚至有害的（例如，去控制一个本来就成本不高的病种，却忽略了一个真正需要控制的成本黑洞）。错误的编码，让精益化管理最重要的基础—成本数据，变得毫无价值，所有精细化管理努力都建立在流沙之上。与改革目标背道而驰导向错误行为引发内部矛盾错误的数据导致失真的学科发展战略错误的数据导致失真的学科发展战略误区一基于失真的DIP数据和成本数据，砍掉了实际误区三战略决策三大误区无法准确评估新技术、新项目的真实效误区二盲目扩张那些因编码“注水”或本身病种特点而显得利润丰厚的简单病种，导致医院病种结构“营终极影响：“医院的学科建设与中长期发展战略，在根源上被失真的编码数据所误导和扭曲，可能在错误的道路上越走越远。”失准编码带来的合规与信誉风险高悬的达摩克利斯之剑：从无心之失到主观违规Level3:高编码/套高编码（如前述呼吸机漏编的反向错面临巨额罚款、追回医保基金、暂停医保服务协失准编码带来的合规与信誉风险失准编码带来的合规与信誉风险对医院声誉的影响在行业内的专业形象受损，在行业内的专业形象受损，影响院校合作、科研立项等。医院的品牌信誉和公众信任度将遭受重创。在强监管和大数据时代，编码质量不仅是经济问题，更是关乎医院生死存亡的法律红线和发展生命线。以精准数据为基础构建精细化管理为核心的DIP院内管理体系院内三医联动提高医疗效率调整病种结构调整收入结构调整学科结构数据反馈前轮(导向轮)病种费用结构优化体系前轮(导向轮)病种费用结构优化体系后轮绩效激励做“对”的病种——提升高价值病种占后轮绩效激励做“对”的病种——提升高价值病种占方法基于循证医学的路径重构与过程监控。42保住技术火种，保住技术火种，实现价值回归树立区域标杆精细化管理，止住微出血点释放资源43考量因素：区域竞争格局学科发展规划该病种是否属于医院重点发展的学科方向？该病种是否是本院在区域内区域竞争格局学科发展规划该病种是否属于医院重点发展的学科方向？该病种是否是本院在区域内的特色或优势项目？资源匹配程度医院是否具备优化该病种所需的人才、设备和技术储备？「首批重点优化病种清单」通常不超过10-15个44从"诊疗指南"到"长效医保辅助功能"的升华从"诊疗指南"到"长效医保辅助功能"的升华传统路径vs.DIP长效医保辅助功能：维度传统临床路径DIP长效医保辅助功能核心目标内容重点数据基础关键产出45从"诊疗指南"到"长效医保辅助功能"的升华从"诊疗指南"到"长效医保辅助功能"的升华价值医疗原则确保每一个诊疗步骤对患者结局价值医疗原则确保每一个诊疗步骤对患者结局成本透明原则路径中明确关键节点对应的和成本变化，定期长效医保辅助功能从"规范性文件"升级为"价值管理工具"46四步法：打造数据驱动的"长效医保辅助功能四步法：打造数据驱动的"长效医保辅助功能数据诊断与标杆选择：调取分析根因制定对策数据诊断与标杆选择：调取分析根因制定对策专家循证论证：联合临床科室，进行诊疗行为复盘和成将优化后的路径和标准嵌入信息系统，并配套相应的绩发现问题落地执行将最佳实践固化为新版47历史数据调阅是DIP长效医保辅助功能制定的关键环节，为长效医保辅助功能制定提供数据支撑验在验在HIS/DIP系统中，筛选特定DIP病种下所有历史病例。医嘱、药品和耗材使用情况、检查检项目等对比不同医疗组在住院日、费用结构（药/耗/检）、DIP结余上的差异方法分析输出48成立由临床专家、编码员、成本会计组成的专家组逐一评估各项诊疗措施的临床必要性与成本效益诊疗差异诊疗差异分析输出方法价值评估对比DIP盈亏组的用药、检查、手术方式选择识别出可优化、可替代或可削减的非增值服务环节49方法：将最佳实践固化为新版标准化长效医保辅助功能（CP）"规定动作"清单基于循证，明确不同阶段必需进行的核心诊疗项目"资源标准“设定路径各阶段的目标药品关键内容"负面清单“明确限制使用或需要审批的昂贵药品、耗材及检查"时间轴“规范术前等待时间、关键操作时机、预期出院标准方法助功能按目标系数和时间方法按目标系数和时间节点嵌入到电子病历系统审批流程具体措施包括：当医生开具路径外项目时，系统及时提示并强制要求说明使用原因，对昂贵药品、高值耗材或昂贵检查审批流程对高值耗材或昂贵检查设立上级医师审批节点设立上级医师逐级审批制度，从根源上对高成本支事前提醒事中提醒事后提醒采用八二法则和波士顿理论，选取两类病种进行长效医保辅助功能管理，对结果进行分析。实施长效医保辅助功能后，大脑动脉血栓形成引起的脑梗死_保守治疗患者平中动脉搭桥术平均费用降低7.1%，材料费占术费占比增加3.07%。结论：医保版长效医保辅助功能实施后，费用控制效果明显，实“AI”数据模型以医嘱为核心的多方位数据监管的同期实施形成长效医保辅助路径的同时，利用“AI”数据模型以医嘱为核心融入检查、检验、耗材、药品等多方位数据保证医保精准付费---临床推荐应用、数据预警、医院及医保监管总体情况概述%%本次调阅病例共计12份.2972病例1-5号：入组脑梗死-相关手术组，分值692.97；白内障超声乳化抽吸术+白内障摘除伴人工晶体一期置入术PS：相关手术必须与脑梗死治疗直接相关，如脑血管介入治疗（如取栓术、支架植入术）或减压手术122344低倍率；主配使用氢溴酸山莨菪碱与脑梗相关药物，但其费用占比不及及白内障类手术；应入组：未特指的白内障+白内障超声乳化抽吸首先，主诊无检查数据支持（首先，主诊无检查数据支持（MRI：腔隙性），其次不应该入相关手术组；有丁苯酞氯化钠注射液，用于治疗脑梗死，如选择脑梗死类诊断为主诊，则建议入组：I63.9未特指的脑梗死——保守治疗组，分值：59.01或选择未特指的老年性白内障+白内障超声乳化抽吸术+白内障摘除伴人工晶体一期置入术（H25.9+13.4100x001+13.7100x001），分值：89.94有头CT和MRA检查，药物仅苦碟子注射液，如则建议入组：I63.9未特指的脑梗死——保守治疗组，分值：59.01；或老年核性白内障+白内障超声乳化抽吸术+白内障摘除伴人工晶体一期置入术（H25.9+13.4100x001），分值：89.94头部CT：腔隙性脑梗；头MRI：多发性脑梗死；苦碟子注射液（活血化瘀类，扩张血管如选择脑梗死类诊断为主诊，则建议入组：I63.9未特指的脑梗死——保守治疗组，分值：59.01；或选择未特指的老年性白内障+白内障超声乳化抽吸术+白内障摘除伴人工晶体一期置入术（H25.9+13.4100x001），分值：65.69头部CT：腔隙性脑梗死；MRI：大脑前；MRA：大脑内动脉硬化；有丁苯酞、丹红、巳酮可可碱，如选择脑梗死类诊断为主诊，应入组保守治疗组，如5选择白内障作为主诊，则应入组：未特指的白内障+白内障超声乳化抽吸术（H26.9+13.4100x001）组：分值：65.83；存在高套。序号患者姓名结算ID数据逻辑使用氢溴酸山莨菪碱与脑梗相关药物，但其费用占比（约类药物（70%+）以及白内障类手术；应入组：未特指的白内抽吸术（H26.9+13.4100x001）组：分值：65.8序号序号患者姓名结算ID数据逻辑术不相符），或选择未特指的老年性白内障+白内障超声乳化抽吸），序号序号患者姓名结算ID数据逻辑术不相符），序号序号患者姓名结算ID数据逻辑术不相符扩张血管如选择脑梗死类诊断为主诊，则建死——保守治疗组，分值：59.01；或选择未特指的老声乳化抽吸术+白内障摘除伴人工晶体一期置入术（H25.9+13.），序号序号患者姓名结算ID数据逻辑术不相符头部CT：腔隙性脑梗死；MRI：大脑前；MRA：大脑内动脉化抽吸术（H26.9+13.4100x001）组：病例6-7号：疑似低标准入院病例低标准入院数据逻辑：对心脑血管类：入院天数较少，且药占比较低（<20%），医嘱低医；学逻辑：是否有必要住院的治疗操作存在，或需要在院序号患者姓名结算ID其他：髋部CT（既往症针对）、及心电图、12导联心电图、而注射用奥美拉唑，莫沙必利，进行治疗，以上是对既往疾病例8-9号：疑似高套病例高套数据逻辑：低倍率，ICD-10多发性脑梗死(I63.905)主诊缺乏相关药品使用数据的支撑。病例8号徐XX患者，初步判断排除高套嫌疑。序号患者姓名结算序号患者姓名结算ID