水电解质平衡

水电解质平衡第1页，共29页。问题1.（医）成人每日需水量？失水分类？

2.（护）电解质？3.（司）急诊科常见的哪种病人容易水、电解质紊乱？

第2页，共29页。概述体液的含量和分布正常人体体液及其组成部分的波动范围很小，以保持内环境的相对恒定。新生儿占体重的75%~80%，成人为55%--60%，男性比女性略高5％。细胞膜将体液分为细胞内液(约占体重的35%--40%)和细胞外液(约占体重的20%--25%，其中包括血浆占体重的4％--5％，组织间液占体重的15%--20%)

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正常人机体每日水的排出和摄入是平衡的。成人每日需水量约1500—2500ml(生理需要量1500ml)，或30—40ml/kg体重，或按每日摄入热量估算1ml/kcal。第4页，共29页。

摄入量排出量摄入水食物含水700－1000尿650－1600

饮水500－1200粪便含水50－100内生水＊食物代谢及体300不显性失水肺呼出300

内物质代谢皮肤蒸发500

合计1500－2500合计1500－2500*氧化水，每克脂肪、糖、蛋白质氧化产生的水分别为1.07、0.56、0.34ml。第5页，共29页。

一·体液成分（一）体液中的溶质分电解质和非电解质。细胞外液的电解质主要为Na＋、Cl－、HCO3－；其中Na+含量约为142mmol/L。细胞内液的电解质主要为K＋、HPO42－；其中K+含量约为150mmol/L。（二）液体渗透压血浆渗透压mOsm/L或mOsm/(kg.H2O)=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(单位均为mmol/L)

正常范围：280~310mOsm/L。Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%。因此Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素第6页，共29页。

（三）水的代谢。1.水的摄入：主要依赖于神经调节。2.水的排出：1、抗利尿激素调节

2、醛固酮系统调节

3、肾脏调节当某些原因破坏了机体的上述调节机制或超过了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常。即内环境紊乱综合征。第7页，共29页。

水、钠代谢异常

一·水、钠代谢异常是相伴发生的，单纯一项极为少见。临床分为：失水，水过多，低钠血症，高钠血症等数种。（一）失水(waterloss)是指体液的丢失，造成体液容量不足。病因：1、高渗性失水：摄入不足（如昏迷、创伤、拒食、吞咽困难等）；丢失过多(经肾丢失如糖尿病酮症酸中毒、肾外丢失如高温出汗、水转入细胞内)。2、等渗性失水：经消化道丢失如呕吐和腹泻等；经皮肤丢失如大面积烧伤；组织间液贮积如反复大量放胸腹水。第8页，共29页。

3、低渗性失水高渗或等渗性失水，在治疗中补充水分过多；过分使用吩噻嗪类、速尿等利尿剂；肾疾患；肾上腺皮质功能减退等。第9页，共29页。

二·临床表现（一）高渗性失水：轻度：相当体重的2%~3%中度：相当体重的4%~6%重度：相当体重的7%~14%临床出现口渴、皮肤干燥、弹性下降。尿量减少、尿比重增高、心率加快、神经系统症状、休克。血钠>145mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L。超过15%时低血容量休克等第10页，共29页。

（二）等渗性失水和低渗性失水：1·等渗性失水时，有效循环血容量不足，出现少尿、口渴，严重者发生血压下降，甚至休克。但渗透压是正常的。2·低渗性失水常于脱水早期即发生有效血容量不足和尿量减少，但无口渴。严重者甚至导致细胞内低渗和细胞水肿。根据缺钠程度大致分为：（血浆渗透压<280mmol/L。）轻度失水血钠130mmol/L左右，血压可在100mmHg以上中度失水血钠120mmol/L左右。血压可在100mmHg以下，尿中无钠。重度失水血钠110mmol/L左右。血压可在80mmHg以下.

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三·诊断和鉴别诊断：病史、临床表现、实验室检查。防治：补液总量已丢失及继续丢失。已丢失量估算。病例：男性患者，原体重60KG,失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L(正常为142mmol/L）。现体重57.5KG，估计失水多少？第12页，共29页。

根据失水程度：该患者属中度失水，失水相当于体重4-6%，约2400-3600ml.根据体重减少量：比原体重减少2.5KG，故失水2500ml.根据血钠浓度：适用于高渗性失水丢失量(ml)＝现体重＊K＊(实测血清钠－正常血清钠).K系数男为4，女为3。57.5*4*(152-142)=2300ml.第13页，共29页。

根据血细胞比容：适用于低渗性失水丢失量(ml)＝(实测血细胞比容－正常血细胞比容)／正常血细胞比容*体重*200*男0.48女0.42第14页，共29页。

5.根据临床症状：轻度体重的2～3%；中度体重的4～6%；重度体重的7～14%；危及生命体重的15%以上。补液种类高渗液(0.9%氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖注射液250ml+5%碳酸氢钠液100ml)、等渗液(0.9%氯化钠注射液100ml+5%葡萄糖注射液500ml+5%碳酸氢钠液100ml)、低渗液。低渗性失水应注意血钠每小时升高0.5~1.0mmol/L的速度为宜第15页，共29页。血钠代谢

一.概念：

（一）低钠血症<135mmol／L。原因：1.缺钠性低钠血症，即低渗性失水。2.稀释性低钠血症，即水过多，钠被稀释。3.转移性低钠血症，少见。机体缺钠时，钠从细胞外转至细胞内。4.特发性低钠血症，多见于营养不良，恶性肿瘤，肝硬化晚期，年老体衰等慢性疾病，又称消耗性低钠血症。第16页，共29页。血钠代谢

一.概念：

（一）高钠血症>145mmol／L。原因：1.浓缩性高钠血症，即高渗性失水，最常见。2.潴钠性高钠血症，少见。主要因肾排泄钠减少或（和）钠的入量过多所致。可见于右心衰竭，肾病综合征，肝硬化腹水，急慢性肾衰竭，库欣综合征，原醛，颅脑外伤和补碱过多等。第17页，共29页。血钠代谢

临床表现及治疗：高钠血症以神经症状为主，早期可不明显，逐渐出现脑细胞失水表现，如神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥，癫痫样发作，昏迷乃至死亡。积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多。可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水。同时应用排钠性利尿药，噻嗪类和髓袢利尿剂（速尿）。

第18页，共29页。血钾代谢

钾离子主要生理作用：1、维持细胞的正常代谢2、维持机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡3、维持神经肌肉细胞膜的应激性4、维持心肌的正常功能钾缺乏和低钾血症低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低<3.5mmol/L。造成低钾血症的主要原因是机体中钾量丢失，称为钾缺乏。病因、分类和发病机制（一）缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内、血清浓度均减少，本质上是钾缺乏。第19页，共29页。

摄入不足（长期的禁食，少食）排出过多1.胃肠道失钾2.经肾失钾3.其它途径失钾（二）转移性低钾血症，血钾由细胞外转移至细胞内。1.使用大量葡萄糖；2.代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期；3.周期性麻痹；4.使用叶酸、维生素B12治疗贫血；5.急性应激状态，导致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；6.反复输入冷存洗涤过的红细胞；7.人为的低体温；8.棉籽油、氯化钡中毒。（三）稀释性低钾血症，见于水过多或水中毒。第20页，共29页。

低钾血症一·临床表现和诊断：（一）缺钾性低血钾血清钾<3.5mmol/L丢钾10%以上一、神经-肌肉症状软弱、乏力；肢体软瘫，甚至呼吸困难、窒息。二、循环系统症状多源性期前收缩，房、室性心动过速，室扑、室颤，心脏骤停。三、代谢紊乱代谢性碱中毒四、中枢神经症状反应迟钝、嗜睡、昏迷。五、消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。六、泌尿系统症状肾损害（二）转移性低血钾。主要为反复发作性软瘫或称周期性瘫痪。突然起病，以双下肢为主，一般可自行缓解。第21页，共29页。

低钾血症

（三）稀释性低钾血症。一般症状不明显，多见于水过多或水中毒时。防治：补钾量1.轻度：钾3.0-3.5mmol/L。补氯化钾8.0g（K+100mmol/L）。2.中度：钾2.5-3.0mmol/L。补氯化钾24g（K+300mmol/L）。3.重度：钾<2.5mmol/L。补氯化钾40g（K+500mmol/L）。一般补钾速度1.5g/h(氯化钾)，15g/日为宜。第22页，共29页。

低钾血症

二·补钾种类：1.饮食补钾：肉，青菜，水果及豆类含钾最高。米面蛋也含钾。2.药物补钾。氯化钾，约含钾13~14mmol/g；最常用。醋酸钾，约含钾10mmol/g；枸橼酸钾，约含钾9mmol/g；两者适用于伴有高氯血症者治疗。谷氨酸钾，约含钾4.5mmol/g；

适用于肝衰竭伴低钾血症者。L-门冬氨酸钾镁溶液，含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/ml；门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。第23页，共29页。

低钾血症

三·补钾方法。1.途径：口服，静脉。2.速度：静脉补钾以20-40mmol/h为宜。3.浓度：含钾20-40mmol/L或氯化钾1.5-3.0g/L。第24页，共29页。

低钾血症注意：严禁静脉推注钾！！！1.补钾时，尿量应>700ml/日或>30ml/h则补钾安全。2.病情严重，又限制补液时，在严密监控下，浓度可提高60mmol/L，应选大静脉或中心静脉插管。3.静脉输入的钾,进入细胞内较为缓慢,平衡时间约15小时或更久,应防止一过性高血钾。4.难治性低钾血症需注意纠正酸中毒和低镁血症。5.补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，注意及时补钙。第25页，共29页。

高钾血症

高血钾症(hyperkalemia)是指血清钾浓度升高>5.5mmol/L。一.病因、分类和发病机理1.钾过多性高钾血症：肾排钾减少；摄钾过多。2.转移性高钾血症：细胞破坏；细胞膜转运功能障碍。3.浓缩性高血钾症：重度失水、失血、休克。二.临床表现及诊断轻度5.5～6.5mmol/L；中度6.5～7.5mmol/L；重度大于7.5mmol/L。主要是对心肌的抑制作用。表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期，出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、室颤及心跳停搏。第26页，共