血脂异常指南wenzhou

血脂异常指南pptwenzhou第1页，共67页。中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会

血脂异常防治对策专题组

(按姓氏笔划排序)

方圻宁田海叶平陈在嘉吴宁陆宗良李健斋

周北凡赵冬赵水平武阳丰诸骏仁胡大一

龚兰生高润霖徐成斌姜永茂游凯中国成人血脂异常防治指南（2006）第2页，共67页。中华医学会糖尿病学分会项坤三贾伟平潘长玉

中国成人血脂异常防治指南第3页，共67页。

李光伟曾正陪陈家伦中华医学会内分泌学分会

中国成人血脂异常防治指南第4页，共67页。中华医学会医学检验学分会鄢盛恺陈文祥叶平中国成人血脂异常防治指南第5页，共67页。卫生部心血管病防治研究中心

血脂异常防治委员会

第6页，共67页。中国成人血脂异常防治指南编写组诸骏仁周北凡武阳丰赵冬赵水平叶平陆宗良游凯陆国平项坤三贾伟平李光伟鄢盛恺陈文祥第7页，共67页。指南制订的背景近十年来我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病和糖尿病发病率日益增高血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速第8页，共67页。指南制订的条件近十年来我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高第9页，共67页。指南制订的指导思想作为我国的当代指南,必须结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南第10页，共67页。中国成人血脂异常防治指南

背景及引言血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂异常的检出我国人群的血脂合适水平心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施

治疗过程的监测特殊人群的血脂异常治疗附录:临床血脂测定建议2002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况高脂血症的膳食治疗

第11页，共67页。分类水合密度（g/mL）颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）<0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织极低密度脂蛋白（VLDL）<1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、胆固醇B100、EVLDL中甘油三酯经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226胆固醇B100、（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血脂与脂蛋白第12页，共67页。血脂检测和临床意义第13页，共67页。血脂异常分类起因分类

原发性高脂血症继发性高脂血症表型分类

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症

基因分类

家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常ß脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)过多血症

第14页，共67页。2002年全国营养与健康调查血清总胆固醇(TC,mmol/L)人群水平及分布状况调查样本数平均数百分位数51015255075859095城市77363.962.722.993.183.484.054.674.995.265.6818-4432383.892.582.843.033.293.834.424.795.015.3945-5924464.212.803.063.283.584.134.735.095.375.8060-7417784.322.893.233.443.744.274.865.205.465.8875+2744.382.993.283.563.854.364.915.175.415.90农村153893.752.572.802.973.223.734.314.664.915.3318-4477643.712.502.712.873.113.614.174.524.795.1945-5950583.962.702.923.083.333.874.454.775.045.4360-7422763.962.692.933.133.373.894.464.795.065.5075+2913.862.602.953.063.373.784.284.624.935.34

城市91263.962.763.023.203.494.094.765.175.475.9218-4439763.752.572.842.983.223.704.234.544.765.1545-5930904.352.943.213.423.734.304.935.335.556713.183.463.694.024.685.365.725.956.4075+2664.723.143.433.614.074.615.355.896.096.60农村168873.762.552.802.973.223.754.354.724.975.4018-4488983.592.452.662.823.063.524.024.344.574.9145-5954724.072.783.023.193.443.984.584.945.205.6560-7422104.232.803.103.313.584.174.815.165.425.8575+3074.273.123.203.343.624.174.865.255.545.77

男性女性第15页，共67页。2002年全国营养与健康调查血清LDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况

调查样本数平均数百分位数51015255075859095男性城市76512.281.101.351.511.752.232.743.023.253.6118-4431952.091.001.221.371.602.042.522.812.993.3345-5924122.341.151.401.561.822.322.793.103.303.6860-7417712.501.351.561.741.962.442.953.243.463.7875+2732.561.451.711.892.092.542.963.263.533.86农村152482.021.021.211.341.541.952.432.722.923.2718-4476811.920.961.141.261.461.852.302.602.813.1345-5950072.111.091.281.421.632.042.532.793.003.3560-7422692.151.121.321.461.672.082.572.863.063.4275+2912.121.171.331.461.692.112.502.782.933.31

女性城市90882.301.151.371.511.732.222.773.113.373.7818-4439731.981.051.231.351.531.912.352.602.793.1145-5930772.451.261.501.661.922.382.893.213.483.8660-7417752.711.471.701.862.122.663.233.543.804.1275+2632.731.511.741.842.142.663.253.684.054.27农村167952.021.021.211.331.531.942.432.732.933.2918-4488681.830.961.131.231.411.772.182.422.632.9145-5954212.191.141.341.481.682.122.612.903.123.5060-7421992.351.201.441.601.842.282.803.093.333.6975+3072.321.271.501.621.782.242.793.053.303.60

第16页，共67页。2002年全国营养与健康调查血清HDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况调查样本数平均数百分位数51015255075859095男性城市77361.230.830.910.961.041.211.401.521.621.7818-4432381.220.830.900.961.031.191.381.481.571.7245-5924461.250.820.890.951.031.211.411.541.651.8060-7417781.270.840.920.971.051.231.431.561.681.8575+2741.290.870.940.981.061.261.461.591.681.79农村153891.280.840.920.971.061.241.461.591.701.8618-4477641.260.830.910.961.041.211.411.541.641.7745-5950581.340.850.920.981.071.261.511.651.771.9560-7422761.320.840.920.981.091.291.501.631.741.9175+2911.310.830.930.991.111.281.491.641.731.92女性城市91261.360.921.001.061.151.331.541.661.741.8818-4439761.350.931.011.061.151.341.531.651.731.8745-5930901.350.910.991.051.151.321.541.661.751.8960-7417941.360.910.991.061.161.331.531.651.761.9175+2661.400.940.991.041.131.371.611.761.842.07农村168871.310.880.971.021.111.281.481.601.681.8218-4488981.330.880.961.021.101.271.471.581.661.7945-5954721.330.890.971.031.121.291.491.621.701.8460-7422101.310.870.961.011.101.281.491.621.711.8675+3071.390.931.001.051.171.371.611.701.781.94

第17页，共67页。2002年全国营养与健康调查血清甘油三酯(mmol/L)人群水平及分布状况

调查样本数平均数百分位数51015255075859095男性城市77361.180.550.630.690.801.081.551.902.222.8118-4432381.300.530.600.660.761.041.531.932.323400.560.650.720.841.141.621.992.332.9360-7417781.250.580.670.730.821.071.491.762.002.4875+2741.180.560.640.700.801.031.371.611.842.12农村153891.110.490.560.610.700.931.331.631.912.4718-4477641.150.480.550.610.700.941.361.681.982.5745-5950581.130.500.560.620.700.941.341.651.942.4860-7422761.080.520.580.630.710.911.241.511.732.2075+2910.940.500.550.610.690.861.101.261.361.60

女性城市91261.060.510.580.640.740.991.361.621.852.2718-4439760.940.460.510.560.640.821.101.301.451.7645-5930901.270.570.670.730.841.091.481.772.002.4560-7417941.420.680.770.840.961.241.631.932.212.6775+2661.330.630.720.790.911.201.541.792.132.55农村168871.050.500.560.620.710.941.301.581.812.2718-4488980.960.470.530.570.650.851.151.391.592190.540.620.680.781.041.441.731.992.5560-7422101.270.590.670.740.831.101.491.802.052.5375+3071.220.630.680.740.831.081.401.732.052.49

第18页，共67页。我国人群血脂流行病学资料血脂水平(mg/dl)缺血性心血管病发病危险TC<1401140-2001.5>2402LDL-C<1301130-1591.5>1602HDL-C>601<401.5TG150第19页，共67页。我国人群血脂分层切点(2006)第20页，共67页。血脂分层切点比较(中国)19972006第21页，共67页。血脂分层切点比较(中美)中国美国第22页，共67页。心血管病综合危险评估

冠心病和冠心病等危症血脂以外的心血管病主要危险因素代谢综合征第23页，共67页。冠心病和冠心病等危症

冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病糖尿病

第24页，共67页。危险评估包括的其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性>45岁,女性>55岁高高密度脂蛋白血症:保护性因素第25页，共67页。不参与危险评估的其他心血病主要危险因素

缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食第26页，共67页。代谢综合征

一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险当前世界各国对代谢综合征的定义不一致根据我国的资料,建议的定义为:具备以下的三项或更多

腹部肥胖:腰围男性>90cm,女性>85cm

血甘油三酯:≥150mg/dl

血HDL-C:<40mg/dl

血压:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;或已有糖尿病

第27页，共67页。中心性肥胖(定义为腰围欧裔男性94cm,女性80cm)加以下4因素中之任何2项:TG升高:>150mg/dL(1.7mmol/L),或为此已特异治疗•HDL-C降低:男性<40mg/dL(0.9mmol/L)女性<50mg/dL(1.1mmol/L),或为此已特异治疗•血压升高:收缩压>130mmHg或舒张压>BP85mmHg,或已治疗高血压•空腹血糖升高:(FPG)100mg/dL(5.6mmol/L),或已诊断2型糖尿病.如>5.6mmol/L(100mg/dL),强力推荐OGTT但非必须.新的IDF代谢综合征定义(2005)第28页，共67页。新的IDF代谢综合征定义(2005)

国家/种族群腰围欧裔男94cm在美国,ATPIII值女80cm(男102cm;女88cm)可能为临床目的继续应用南亚男90cm以华人,马来人,和亚洲印度人女80cm为基础中国人男90cm女80cm日本人男85cm女90cm南美中美人用南亚人数据直到有特异数据撒哈拉以南非洲人用欧洲人数据直到有特异数据地中海东部和中东(阿拉伯)人用欧洲人数据直到有特异数据第29页，共67页。ATPIII临床检定代谢综合征2005GrundyS.et.al.Circulation2005;112:2735-2753.符合以下中的三项或更多项第30页，共67页。中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议

2004超重/肥胖BMI≥25kg/m2血糖过高空腹血糖≥6.1mmol/L

OGTT≥7.8mmol/L临床诊断糖尿病高血压SBP/DBP≥140/90mmHg已诊断和治疗的高血压血脂异常TG>1.7mmol/L

HDL-C<0.9mmol/L(男)<1.0mmol/L(女)以下三项或更多第31页，共67页。

NCEPATPIII（2005）中华糖尿病学会（2004）(2006)IDF（2005）腹部肥胖

腰围：男>102cm

女>88cmBMI≥25kg/m2腰围:男≥90cm

女≥85cm腰围:男≥90cm

女≥80cm血甘油三酯≥150mg/dl≥150mg/dl≥150mg/dl

男<40mg/dl女<50mg/dl男<35mg/dl女<39mg/dl<40mg/dl男<40mg/dl女<50mg/dl血压≥130/≥85mmHg≥140/90mmHg≥130/≥85mmHg≥130/≥85mmHg空腹血糖空腹血糖≥100mg/dl空腹血糖≥110mg/dl或餐后2h血糖≥140mg/dl;糖尿病空腹血糖≥100mg/dl;糖尿病判断三项或更多三项或更多肥胖加另两项代谢综合征的工作定义血HDL-C第32页，共67页。什么是中国人合适的腰围标准?男95cm女90cm中国成人超重与肥胖防治指南

男90cm女85cmMRI研究男90cm女80cmIDF2005第33页，共67页。脂肪分布类型

磁共振图皮下型内脏型第34页，共67页。美国Framingham研究冠心病危险评分方法Circulation1998;97:1837-1847.第35页，共67页。冠心病危险度男女冠心病危险冠心病危险非常高高中等轻低>40%20%-40%10%-20%5%-10%<5%10年危险水平——欧洲心脏病协会第36页，共67页。TC＜200mg/dlTC≥200mg/dl男性，无糖尿病第37页，共67页。血脂异常危险分层方案建议(2005-12)危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dl或LDL-C

160mg/dl无高血压且其他危险因素*数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数

3低危(<5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数

1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险第38页，共67页。TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数

3低危中危高血压,且其他因素数

1冠心病及其等危症中危高危高危高危**血脂异常危险分层方案(2006)*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危第39页，共67页。降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防饮食治疗试验:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy

药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS

急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z

特殊人群降脂试验老年人:PROSPER

糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD

冠脉介入治疗后:LIPS

第40页，共67页。血脂异常治疗原则目的:防治冠心病危险评估冠心病及其等危症心血管危险因素血脂水平治疗决定方法:生活方式治疗为基础药物治疗判断:起动治疗条件血脂治疗目标设定

第41页，共67页。NCEPATPIII2004LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）

中危病人:2个及以上危险因素（10年危险性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）<130mg/dL可选择目标<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考虑用药）高危病人：CHD或CHD等危症（10年危险性>20%）<100mg/dL可选择目标<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考虑用药）极高危病人*可选择目标<70mg/dL>100mg/dL*极高危病人＝心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯>=200mg/dL+非-HDL-C>=130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人第42页，共67页。极高危病人的定义美国NCEPATPIII定义心血管病合并:

多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:

急性冠脉综合征病人糖尿病第43页，共67页。高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病第44页，共67页。TrialPatientsFollowedupLDL-C,mg/dL(mmol/L)Primaryendpointdecresed(%)P-valueAtorvastatin80mgControlgroup2oPreventionPROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)Prava40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)placebo16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)conventinal17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)PTCA101(2.6)Atorva10mg99.8(2.57)Simva20-40mg362211

0.048

0.0010.071oPreventionASCOThypertension87(2.3)

133(3.5)placebo360.0005CARDSdiabetes68(1.8)

119(3.1)placebo37

0.001第45页，共67页。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变第46页，共67页。

要素

建议使LDL-C增加的营养素

饱和脂肪酸*<总热量的7%

膳食胆固醇<200mg/日

能够降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2克/日可溶性纤维素10-25克/日

总热量

调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动方向包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。治疗性生活方式改变第47页，共67页。改变膳食降低LDL-C的效果第48页，共67页。药物治疗

他汀类贝特类烟酸树脂类胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸第49页，共67页。瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定MaronDJ,FazioS,LintonMF.Circulation2000;101:207-213第50页，共67页。当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

第51页，共67页。基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低.肝损害血肝酶升高,须注意，严重者极少肌损害可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况：高龄,尤其大于80岁体型