医院感染工作自查报告(3篇)

医院感染工作自查报告(3篇)第一篇为全面落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》相关要求，切实保障医疗质量与患者安全，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展了全院范围内医院感染管理工作全面自查，现将自查情况梳理如下。一、组织管理与体系建设自查情况我院开放床位1200张，目前配备医院感染管理专职人员7名，其中副主任医师2名、主管护师4名、护师1名，人员配置符合“每250张实际开放床位配备1名专职感控人员”的国家要求，所有专职人员均完成省级感控岗位培训并考核合格，每年不少于16学时的继续教育。全院42个临床医技科室共配备兼职感控医师、感控护士各42名，均由科室业务骨干兼任，形成了“院感管理委员会-感控科-科室感控小组”的三级感控管理网络。医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，每季度定期召开工作例会，研究解决感控工作中的重点难点问题，本年度已累计讨论解决了内镜中心布局调整、感控信息化建设立项、多重耐药菌管理流程优化等11项核心问题，所有决议均落实到位。制度建设方面，我院结合国家最新规范要求，近两年完成了12项核心感控制度的修订更新，涵盖手卫生、重点科室感染防控、侵入性操作感染预防、多重耐药菌管理、医疗废物管理、感染暴发应急预案等内容，针对新冠病毒感染“乙类乙管”后的防控要求，调整了门急诊、住院病区、发热门诊的感控流程，形成了符合我院实际的制度体系。培训考核方面，本年度累计开展全院性感控培训4次，重点科室专项培训12次，针对工勤、保洁、转运等重点人群开展专项培训3次，累计培训1862人次，考核合格率为96.2%，选派6名专职感控人员参加国家级、省级学术会议和培训，及时更新感控知识体系。二、重点科室与关键环节防控自查情况本次自查覆盖所有临床科室，重点对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心、口腔科、发热门诊等重点科室进行了全流程排查：1.重症医学科（ICU）：本年度开展三管感染目标性监测，累计监测住院患者312例，发生VAP5例、CRBSI2例、CAUTI3例，三管感染发生率分别为8.1‰、1.2‰、2.3‰，均低于国家规定的控制标准。手卫生依从性抽查120人次，依从率为92.5%，正确率为95.8%。累计采集环境物表、空气、医护手样本86份，合格率为98.8%，仅1份物表样本菌落数轻度超标，已当场整改。所有侵入性操作均严格掌握指征，每日评估置管必要性，尽早拔管，流程符合规范。2.新生儿科：分区明确，清洁区、半污染区、污染区物理分隔，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用后终末消毒，累计采样24份，全部合格。奶具均采用一人一用一消毒，配制奶过程符合无菌要求，本年度无新生儿院感暴发事件发生。3.消毒供应中心：布局流程合理，分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，各区物理隔离，气流方向符合要求。脉动真空灭菌器每日进行B-D试验，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，本年度累计生物监测52次，全部合格。所有灭菌物品均实现信息化追溯，可查询到每批次器械的清洗、包装、灭菌、发放、使用信息。本次自查抽查了120件复用器械，手工清洗器械合格率为95%，机械清洗合格率为100%。4.血液透析中心：现有透析机位42个，分区明确，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染者分区透析，器械专用。本年度累计监测透析液、反渗水样本48份，全部合格，所有新发透析患者均进行感染性疾病筛查，维持性透析患者每半年复查一次，本年度无新发透析相关感染性疾病发生。5.内镜中心：现有胃镜21条、肠镜16条、支气管镜5条，每条内镜均严格按照“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程处理，消毒后均储存在干燥柜中，本年度累计采样内镜126份，合格率为98.4%，仅2份肠镜样本菌落数轻度超标，整改后复查合格。内镜槽体每日消毒，过滤水每周更换，流程符合规范。关键环节方面，手卫生设施配置实现全覆盖，所有病床旁、手术间、门诊诊室、治疗室均配备速干手消毒剂，洗手池配备洗手液、干手纸，无设施缺失情况。本年度累计抽查全院手卫生依从性680人次，整体依从率为91.2%，较上年度提升6.7个百分点，正确率为94.5%。多重耐药菌管理方面，本年度累计检出多重耐药菌1218株，隔离率为98.5%，所有隔离患者均放置接触隔离标识，配备专用清洁工具，环境消毒频率加倍，医务人员手卫生依从性较普通患者提升3个百分点。抗菌药物管理方面，Ⅰ类切口手术预防用药率为18.2%，符合国家不超过30%的要求，抗菌药物治疗前病原学送检率为68.5%，达到国家要求。医疗废物管理方面，分类收集规范，锐器盒使用符合3/4封闭要求，涉疫废物单独收集转运，交接登记完整，本年度累计抽查32次医疗废物暂存点，均符合规范要求。医院感染监测方面，开展全院综合性监测，每年完成2次全院现患率调查，本年度两次现患率调查医院感染率分别为2.12%、2.35%，处于国内同级医院合理水平，11项目标性监测均按要求开展，数据完整准确。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出问题17项，主要集中在以下几个方面：一是人员配置与能力存在短板。虽然专职人员配置符合国家标准，但近年我院床位增加，新增了发热门诊、核酸实验室等多个场所，同时感控工作要求不断提高，需要完成日常监测、暴发防控、专项检查、培训考核等多项工作，专职人员人均工作量远超负荷，部分工作只能简化流程。兼职感控人员均为临床医护兼任，自身临床工作任务繁重，每月用于感控工作的时间平均不足4小时，部分科室兼职感控人员更换频繁，培训不到位，能力不足，导致科室感控要求落实打折扣。二是部分科室感控意识参差不齐。非重点科室如康复科、中医科、全科医学科等对感控工作重视程度不足，普遍存在“重医疗、轻感控”的思想，部分年轻医务人员和工勤人员感控知识薄弱，手卫生依从性低，本次抽查康复科手卫生依从性仅为78%，低于全院平均水平13个百分点。部分工勤人员对消毒配比掌握不准确，存在浓度过高或过低的情况，清洁工具不分区，多个区域共用拖布、抹布的情况依然存在。三是重点环节细节落实不到位。部分科室侵入性操作维护登记不完整，存在漏登置管时间、维护频率的情况；消毒供应中心部分带关节、齿槽的复杂器械手工清洗后，仍有少量血渍残留，清洗质量不合格率为5%；内镜中心部分医师操作后未及时清洁内镜槽体，残留污渍，是导致采样不合格的主要原因；部分门诊科室速干手消毒剂补充不及时，存在空瓶未更换的情况；多重耐药菌隔离方面，因我院床位紧张，约15%的多重耐药菌感染患者无法安排单间隔离，部分床旁隔离标识不醒目，保洁人员不清楚隔离患者清洁消毒顺序，存在先清洁隔离患者再清洁普通患者的交叉污染风险。四是感控信息化建设滞后。目前我院感控监测仍以人工登记、手工统计为主，未实现与HIS系统、LIS系统的全面对接，无法自动预警医院感染病例和聚集性疫情，漏报率约为12%，不仅增加了专职人员的工作量，也影响了感染暴发的早期发现。四、整改措施与下一步工作计划针对本次自查发现的问题，我院制定了“一问题一台账一责任人一整改时限”的整改方案，明确了具体整改措施：一是充实感控队伍，完善激励机制。已向人事部门申请增加1名专职感控人员编制，计划202X年底前到位；针对兼职感控人员，调整绩效考核方案，每月增加200元感控岗位补贴，将感控工作完成情况纳入个人考核，提高兼职感控人员的工作积极性；每季度组织一次兼职感控人员专项培训，考核不合格的调换岗位，保障能力达标。二是强化分层培训，提升感控意识。针对不同岗位人群制定差异化培训方案，对临床医生重点培训医院感染诊断、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用，对护士重点培训手卫生、消毒隔离、侵入性操作维护，对工勤人员重点培训消毒配比、清洁流程、医疗废物分类，每季度考核一次，考核结果与个人绩效挂钩，纠正松懈麻痹思想，提升全员感控意识。三是细化环节管理，加大监管力度。感控科调整工作安排，每月对重点科室开展一次全覆盖查房，每季度对非重点科室开展一次抽查，增加采样监测频率，对不合格的科室全院通报，扣除科室绩效，限期整改；针对多重耐药菌隔离问题，优化床位调配流程，优先保障隔离床位，对无法安排单间的患者，明确标识要求，为隔离患者配备专用清洁工具，对保洁人员开展专项培训，明确清洁消毒顺序，避免交叉感染；针对器械清洗、内镜清洁等细节问题，修订细化操作标准，安排专人每天抽查，不合格的追究当事人责任。四是推进信息化建设，提升监测效率。已申请专项预算，计划202X年上半年上线医院感染管理信息系统，实现与HIS、LIS、PACS系统的对接，自动抓取患者体温、血常规、病原学检查、抗菌药物使用等信息，自动预警医院感染病例，降低漏报率，提升监测效率，实现感控工作的精细化管理。五是建立长效自查机制，持续质量改进。建立“季度小查、年度全查”的自查机制，每季度梳理一次感控工作存在的问题，及时整改，将感控指标纳入科室绩效考核，占比提升至10%，与科室评优评先、负责人考核挂钩，持续推进感控质量改进，切实保障患者安全。第二篇为落实《新型冠状病毒感染“乙类乙管”感染防控方案》要求，评估我院调整感染防控策略后的落实情况，排查防控漏洞，保障医疗服务有序开展，我院于202X年X月组织开展了新型冠状病毒感染“乙类乙管”后医院感染防控专项自查，现将自查情况报告如下。一、自查组织开展情况本次专项自查由分管感控工作的副院长牵头，成立了由感控科、医务部、护理部、后勤保障部、门诊部共同参与的自查工作组，结合国家卫健委下发的防控要求，制定了涵盖组织管理、门急诊感控、住院病区感控、重症病区感控、职业防护、消毒隔离、医疗废物管理等8个模块共42项内容的自查清单，采取科室自查与工作组抽查结合的方式，覆盖全院所有门诊、住院病区、重点科室，本次共抽查科室28个，查看登记记录168份，采样监测72份，访谈医务人员、工勤人员86人，全面排查了防控工作落实情况。二、各项防控措施落实自查情况1.总体组织落实情况。我院根据“乙类乙管”防控要求，及时调整了感染防控策略，制定了《XX医院新型冠状病毒感染“乙类乙管”感染防控工作方案》，明确了不同风险岗位的防护要求、重点区域防控流程、聚集性疫情处置预案，取消了不必要的防控限制，保障正常医疗服务开展，同时保留了核心感控措施，防止发生规模性医院感染聚集事件。2.门急诊感染防控。调整了预检分诊流程，不再对所有就诊人员查验核酸检测结果，仅对有呼吸道症状的患者引导至发热门诊就诊，发热门诊24小时开放，与普通门诊物理分隔，独立设置挂号、缴费、检验、拍片、取药区域，避免交叉感染。门急诊公共区域每日开窗通风2次以上，每次不少于30分钟，高频接触部位如门把手、挂号机、电梯按钮、座椅扶手等每2小时消毒一次，每日采样监测一次，本年度累计采样126份，合格率为99.2%。急诊抢救室分区管理，划分了新冠感染患者诊疗区和普通患者诊疗区，物理分隔，医护相对固定，避免交叉感染，对急危重症患者实行“先救治、后检测”，保障医疗安全。3.住院病区感染防控。新入院患者不再要求提供核酸阴性证明，所有病区开展每日健康监测，对住院期间出现发热、呼吸道症状的患者及时开展抗原或核酸检测，发现阳性患者及时转移至缓冲病房，病情较重的转至定点医院或新冠重症专区。病区每日通风2次，物表每日消毒2次，陪护实行固定陪护制度，每名患者最多留1名陪护，陪护每日开展健康监测，要求陪护在病区内佩戴口罩，不串病房、不聚集。本年度累计报告住院患者新冠感染聚集性事件1起，涉及3例患者，及时采取了隔离消毒措施，未发生扩散。4.重症医学科感染防控。“乙类乙管”实施后，我院根据重症患者收治需求，调整了ICU布局，划分了新冠重症感染专区和普通重症专区，两个专区物理分隔，医护人员相对固定，专人专岗，避免交叉执业。新冠重症专区内所有器械用品专人专用，复用器械严格消毒灭菌，患者气道操作时，医护采取二级防护，操作后及时手卫生。环境每日消毒4次，每周开展环境核酸采样，本年度累计采样48份，均未检出活病毒。所有侵入性操作严格掌握指征，每日评估拔管指征，尽早拔管，降低三管感染风险，本年度新冠重症患者三管感染发生率为4.2‰，低于控制标准。5.重点科室感染防控。针对老年医学科、神经内科、肿瘤科等老年患者、免疫低下患者集中的科室，加强了健康监测，减少探视，探视实行预约制，探视人员需持有48小时内核酸阴性结果，佩戴N95口罩，接触患者前手卫生。预防接种门诊、儿科门诊等特殊科室，分区接诊有呼吸道症状的患儿和普通患儿，避免交叉感染。手术科室对新冠感染患者手术安排在负压手术间进行，术后终末消毒，流程符合规范。6.医务人员职业防护。落实医务人员职业健康监测，要求医务人员每日监测体温和呼吸道症状，出现症状及时休息，避免带病上岗。全院医务人员新冠疫苗加强针接种率为98.2%，符合应接尽接要求。根据操作风险等级配备防护用品，一般接诊普通患者佩戴外科口罩，接触新冠感染患者、进行气道操作时佩戴N95口罩、护目镜/面屏，穿隔离衣，防护用品储备充足，能够满足1个月以上的使用需求，不存在短缺情况。合理安排医务人员排班，避免过度劳累，落实轮休制度，保障医务人员休息时间，为医务人员配备了必要的防治药品，保障医务人员健康。7.消毒隔离与医疗废物管理。所有环境消毒严格按照规范要求配比消毒剂，高频接触部位增加消毒频率，医疗废物分类管理，新冠感染患者产生的废物按涉疫废物收集，双层封装，标识明确，由专人专车转运，交接登记完整，本年度累计转运涉疫废物1.2吨，均按要求处置，未发生泄漏、丢失情况。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出问题12项，主要包括：一是部分医务人员感控意识松懈。部分医务人员认为“乙类乙管”就是放开不管，放松了个人防护和核心感控要求，手卫生依从性较“乙类甲管”时期下降了8.5个百分点，门急诊医务人员接诊多个患者后不及时手卫生的情况较为常见，部分医务人员接触新冠感染患者时，不按要求佩戴N95口罩，仅佩戴外科口罩，存在职业暴露风险。二是陪护探视管理落实不到位。部分病区护士对陪护管理不严格，存在非固定陪护随意进入病区的情况，部分陪护不遵守规定，不佩戴口罩、串病房聊天，护士劝阻效果不佳，部分科室因为床位紧张，缓冲病房数量不足，发现阳性患者后无法及时转移，延迟隔离，增加了交叉感染风险。三是消毒隔离细节落实不到位。部分门诊科室高频接触部位消毒记录不完整，存在漏登的情况，部分保洁人员对消毒配比掌握不准确，含氯消毒剂浓度不足，达不到消毒效果，部分病区拖布、抹布不分区，同一个拖布拖完污染区拖清洁区，导致交叉污染。四是探视管理存在漏洞。部分老年病区家属不预约直接探视，护士碍于人情放行，没有查验健康状况和核酸结果，部分家属探视时不佩戴口罩，近距离接触患者，增加了感染风险。五是感染监测不到位。部分科室对新冠感染病例上报不积极，认为不需要上报，导致院感科无法准确掌握全院新冠感染发生情况，难以及时发现聚集性疫情。四、整改措施针对本次自查发现的问题，我院制定了以下整改措施，明确于202X年X月底前全部整改到位：一是强化培训，纠正错误认知。组织开展全院性专项培训，明确“乙类乙管”不是放松防控，更不是放开不管，而是更加科学精准的防控，强调核心感控措施必须落实到位，针对职业防护、手卫生等核心内容开展专项考核，考核不合格的暂停执业，重新培训合格后上岗，提升医务人员的感控意识。二是优化资源配置，落实隔离要求。调整病区布局，腾出更多病房作为缓冲病房，保障每一个病区至少有2间缓冲病房，满足阳性患者隔离需求，优化床位调配流程，发现阳性患者后2小时内完成转移隔离。严格落实陪护探视管理制度，明确病区护士长为第一责任人，将陪护管理纳入护理绩效考核，对不遵守规定的陪护，拒绝其进入病区，对落实不到位的护士扣发绩效，保障制度落实。三是规范消毒流程，强化监督检查。组织所有保洁人员重新开展消毒配比、清洁流程专项培训，现场操作考核，考核合格后方可上岗，感控科每周抽查消毒剂浓度，不合格的对保洁公司进行处罚，要求立即整改。明确所有消毒记录必须及时准确填写，感控科每月抽查记录，漏登的扣除科室绩效。四是完善监测上报制度，及时发现聚集性疫情。明确要求所有科室发现新增新冠感染病例必须在24小时内上报院感科，制定漏报处罚制度，每漏报1例扣除科室绩效500元，院感科每日汇总分析上报数据，对短期内出现多例阳性患者的病区及时开展排查，采取防控措施，防止聚集性疫情扩散。五是完善应急预案，开展应急演练。修订了医院感染聚集性疫情处置应急预案，明确了不同规模聚集性疫情的处置流程，计划202X年X月组织一次应急演练，提升应急处置能力。六是落实医务人员保障措施。继续保障防护用品充足供应，合理安排医务人员排班，落实轮休制度，保障医务人员休息，继续做好医务人员健康监测，出现症状及时安排休息，保障医务人员健康，稳定医疗队伍。第三篇为落实国家卫健委《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，切实加强基层医疗服务感染防控，防范医院感染暴发事件发生，保障辖区居民医疗安全，我中心组织开展了202X年度医院感染管理工作全面自查，现将自查情况报告如下。我中心为辖区内一级甲等社区卫生服务中心，服务覆盖常住人口12.1万人，开放住院床位80张，开设全科门诊、内科、外科、妇科、儿科、口腔科、预防接种门诊、康复理疗科、B超室、检验科等16个临床医技科室，开展静脉输液、肌肉注射、清创缝合、小型门诊手术、康复理疗等基本医疗服务，承担辖区内基本公共卫生服务、预防接种、传染病防控等公共卫生职能。一、组织管理与制度建设自查情况我中心成立了医院感染管理工作小组，由中心主任担任组长，护理部副主任兼任感控管理员，每个临床科室配备1名兼职感控员，均由科室护士长或业务骨干兼任，形成了覆盖所有科室的感控管理网络。每年安排感控管理员和兼职感控员参加上级卫健部门组织的感控岗位培训，所有人员均考核合格，本年度已组织1名感控管理员、3名兼职感控员参加市级感控培训，完成规定继续教育学时。制度建设方面，我中心结合基层医疗机构服务特点，近年修订完善了《消毒隔离制度》《手卫生制度》《医院感染病例报告制度》《医疗废物管理制度》《侵入性操作感染预防制度》《重点科室感染防控制度》《医院感染暴发应急预案》等18项核心制度，建立了消毒灭菌效果监测登记、医院感染病例登记、医疗废物交接登记、培训考核登记等12类工作台账，感控工作基本实现有章可循。二、重点环节与重点科室防控自查情况1.手卫生管理。我中心所有门诊诊室、治疗室、换药室、手术间均配备了洗手设施，配齐了洗手液、干手纸，每个诊疗台都配备了速干手消毒剂，本年度累计抽查医护人员手卫生60人次，整体依从率为78%，正确率为85%，手卫生依从性较上年度提升5个百分点。2.消毒灭菌效果监测。我中心严格按照要求开展消毒灭菌效果监测，每月对使用中的消毒剂、灭菌剂采样监测，每季度对环境物表、医护人员手、紫外线灯强度采样监测，本年度上半年累计采样126份，合格122份，整体合格率为96.8%，不合格的4份均为门诊输液室高频接触物表样本，已当场整改，复查合格。我中心现有1台脉动真空灭菌器，用于复用器械灭菌，每周开展一次生物监测，本年度累计监测24次，全部合格。3.重点科室自查。门诊治疗室、输液室：分区明确，清洁区、污染区分开，无菌物品存放柜清洁干燥，所有无菌物品均在有效期内，一次性医疗器械均从正规渠道采购，索证齐全，用后按要求毁形处置，严格落实一人一针一管一用，皮肤消毒规范，本年度未发生输液相关性感染暴发事件。口腔科：开展补牙、拔牙、洁牙等常规服务，所有复用手机、器械均采用高压灭菌，一人一用一灭菌，一次性器械用后按医疗废物处置，本年度累计采样口腔器械、环境物表24份，全部合格，储水罐每日清洁换水，符合规范要求。预防接种门诊：严格落实一人一针一管一扫码，接种台每接种一名患者消毒一次，疫苗冷链管理符合要求，消毒登记完整，本年度未发生接种相关感染事件。康复理疗科：开展针灸、牵引、按摩、艾灸等康复服务，针灸针大部分采用一次性，复用银针全部采用高压灭菌，牵引带、床单元定期消毒，一人一用一清洁，本年度累计采样18份，全部合格。消毒供应室：我中心独立设置消毒供应室，分区明确，分为清洗区、包装区、灭菌区、无菌物品存放区，负责全中心所有复用器械的消毒灭菌，所有灭菌器械都有登记，可追溯，流程符合规范。4.医疗废物管理。我中心医疗废物实行分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类放置，锐器盒在3/4满时及时封闭，所有医疗废物都粘贴标识，登记完整，定期由有资质的医疗废物处置公司上门转运，交接记录完整，医疗废物暂存点定期消毒，符合规范要求，未发生医疗废物泄漏、丢失事件。5.医院感染监测。我中心要求所有科室发现医院感染病例及时上报，本年度上半年累计报告医院感染病例2例，均为输液相关性静脉炎，经及时处理后痊愈，未发生医院感染聚集性暴发事件。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出问题14项，结合基层医疗机构实际，主要问题集中在以下几个方面：一是感控人员配置不足，能力有待提升。受编制和经费限制，我中心仅配备1名兼职感控管理员，该管理员同时还负责护理管理、公共卫生等多项工作，每月用于感控工作的时间不足8天，无法开展日常全覆盖的巡查和监测，部分工作只能应付完成。兼职感控员均为临床医护兼任，自身基本医疗和公共卫生工作任务繁重，很少有时间参加感控培训，部分兼职感控员对感控规范不熟悉，无法及时发现科室存在的问题。部分返聘的乡村医生年龄大，观念陈旧，对新的感控规范不接受，落实不到位。二是经费投入不足，设施设备老化落后。我中心为公益一类事业单位，经费紧张，部分设施设备老化未及时更新：部分门诊诊室的洗手池老化，出水不畅，冷热水供应不正常；部分偏远的社区卫生服务站速干手消毒剂配备不足，补充不及时；中心消毒供应室的清洗设备为10年前采购，老化严重，大部分复杂器械只能手工清洗，清洗质量难以保障；部分病区的紫外线灯超过使用年限，强度不够，未及时更换，达不到消毒效果。三是全员感控意识薄弱，核心措施落实不到位。大部分医务人员认为基层医疗机构接诊的患者病情轻，操作简单，不会发生严重的医院感染暴发，对感控工作不重视，部分医务人员无菌操作不规范，无菌操作时不戴帽子口罩，或者口罩佩戴不规范，不遮盖口鼻，手卫生依从性低，操作前后不洗手，不使用速干手消毒剂的情况较为常见。部分保洁人员文化程度低，对消毒配比、分类收集医疗废物等要求掌握不熟练，经常出现分类错误、消毒浓度不合格的情况。四是重点科室和环节不规范问题突出。康复理疗科部分复用的理疗用品如腰围、牵引带，未做到一人一用一消毒，连续给多个患者使用也不消毒；部分治疗室的无菌持物钳更换不及时，超过4小时仍在使用；门诊输液室的止血带未做到一人一消毒，多个患者共用一根止血带；医疗废物管理方面，部分保洁人员将输液瓶全部归类为感染性废物，增加处置成本，部分保洁人员将针头丢入生活垃圾，存在职业暴露风险；各类登记不完整，部分科室消毒记录、监测记录漏登，台账保存不规范。五是医院感染监测不规范，漏报率高。我中心没有感控信息化系统，所有监测都是手工登记，大部分科室认为小的感染不需要上报，存在严重的漏报情况，据估算漏报率超过40%，无