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文档简介

新技术新项目申请书项目名称:申请者:所在科室:联系电话:申请日期:申请书填写说明一、我院凡申请开展新技术新项目的科室，均应在开展前填报本表。二、填写申请书前，请认真阅读填写说明。二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨。外语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。四、申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4纸自行附页。申请书一式两份，由科室主任审查签字后报医务部。五、新技术新项目准入申请报告摘要、立论依据、实施方案、质量标准、意外应急方案等，申请者须逐项填写，不得空项。

项目名称所属专业申请时间年月日开始时间年月日完成时间年月日新技术新项目申请者情况姓名性别出生日期年月日职务职称学历学位所在科室新技术新项目主要成员（不含申请者）姓名性别出生日期职称学历学位承担任务签字年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日新技术新项目成员情况统计总人数高级技术职称中级技术职称初级技术职称博士硕士学士立论依据:(新技术新项目在国内外、省、市范围内的现状分析及应用情况，并附主要参考文献及出处)基本情况1、适应症2、禁忌症3、创新之处4、拟采取的方法、技术路线和实施方案5、不良反应、可预见风险及处理预案6、质量保障措施（1）相关规章制度（2）科室人员、设施、设备条件（包括开展新项目的相关设施、设备、药品情况及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）7、预期效益（社会效益、经济效益）：8、存在的困难、需解决的问题申请科室质量控制小组对准入的批准意见科室主任年月日医院医疗技术临床应用管理委员会对准入的审核意见（盖章）年月日医院伦理委员会对准入的审核意见（盖章）年月日中期验收（科室需提供开展情况的汇报材料）医务部主任（签章）年月日医院医疗技术临床应用管理委员会验收意见

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